Che Esami devo Fare per il Mal di Schiena? Scopri la Vera Utilità degli Esami

La domanda più frequente del paziente che va dal medico/fisioterapista per il mal di schiena è: che esami devo fare?

Giustamente, una persona vuol sapere perché ha dolore lombare.

Il problema è che molta gente pensa che se l’esame mostra un’anomalia nella schiena (ernia, artrosi, osteoporosi, ecc.), la causa del dolore è sicuramente quella.

Sei sicuro che sia così?

Cioè, pensi che un esame strumentale (come la radiografia o la risonanza) possa mostrarti la causa del mal di schiena?

Purtroppo non è così!

Gli esami sono degli strumenti che possono aiutare nella diagnosi, ma solo se sono indicati.

Esami-per-il-mal-di-schiena

In questo articolo ti spiego:

  • Gli esami raccomandati secondo le linee guida internazionali,
  • Quali test e informazioni servono realmente per capire la causa del mal di schiena.

Origine del dolore

L’identificazione della fonte del dolore è di fondamentale importanza per decidere la terapia più adatta (Amirdelfan e tal. – 2014).

Molti pensano che il mal di schiena dipenda dai nervi, ma generalmente il mal di schiena origina da:

  1. Muscoli,
  2. Fascia di tessuto connettivo,
  3. Ossa,
  4. Articolazioni,
  5. Dischi tra le vertebre,
  6. Organi addominali.

Origine-del-mal-di-schiena

Inoltre, durante la valutazione clinica, bisogna considerare che il mal di schiena può essere influenzato da anche fattori psicologici, come:

  • Stress,
  • Depressione,
  • Ansia.

Tuttavia bisogna stare attenti a sottovalutare un mal di schiena pensando che sia causato dall’ansia.

E’ più probabile che il dolore aumenti a causa dell’ansia, ma raramente è la causa principale.

 

Come fa il medico a trovare le cause della lombalgia?

Primo:

Un accurata visita medica è la prima cosa da fare ed è insostituibile da qualunque esame strumentale.

Il medico deve vedere la zona dolente, eseguire i test di routine e valutare la risposta dolorosa alla palpazione

La prima cosa da fare è capire se ci sono dei sintomi o dei fattori di rischio che possono indicare una causa grave.

Come-fa-il-medico-a-trovare-le-cause-della-lombalgia

Per esempio, Nel caso in cui non riesca a dormire per il dolore è possibile che la causa sia un disturbo ad un organo, può trattarsi anche di un tumore (per esempio il tumore alla vescica).

Vediamo cosa fare in questi casi.

Quando preoccuparsi?

In medicina si parla di red flag (bandiere rosse) per indicare segni, sintomi o fattori di rischio che possono indicare un disturbo grave.

Quindi bisogna fare degli esami per capire la situazione del paziente.
In caso di mal di schiena, l‘obiettivo di queste bandierine rosse è di rilevare:

  • Fratture,
  • Infezioni
  • Sindrome della cauda equina (disturbo importante dei nervi che originano dalla colonna),
  • Tumori della colonna vertebrale.

Le bandiere rosse sono:

  • Recenti traumi significativi, per esempio:
    • la caduta dall’alto,
    • un incidente automobilistico
    • una contusione.
  • Un recente trauma lieve nelle persone con oltre 50 anni di età: una caduta di alcuni gradini della scala o una scivolata sul sedere possono essere considerati un trauma lieve.
  • Assunzione prolungata di farmaci che contengono il cortisone; le persone con asma, BPCO e disturbi reumatici, possono aver assunto questo tipo di farmaci. Aumenta le probabilità di fratture.
  • Chi ha osteoporosi importante, ad esempio una donna anziana che ha già riportato una frattura dell’anca potrebbe essere considerata ad alto rischio.

Quando preoccuparsi,mal di schiena

  • Chiunque abbia almeno 70 anni di età: c’è un aumento dell’incidenza di:
    • Cancro
    • Infezioni addominali.
  • Chi ha già avuto un cancro in passato.
  • Chi ha sofferto di un’infezione recentemente.
  • La febbre oltre i 38° va tenuta in considerazione.
  • Uso di droga: aumenta notevolmente il rischio di infezione.
  • Incontinenza fecale o urinaria, ma anche ritenzione di urina (la vescica non si svuota totalmente)
  • Anestesia a sella (perdita di sensibilità nella parte del corpo che appoggerebbe sopra una sella, quindi interno coscia e parte inferiore del bacino)
  • Dolore lombare che peggiora di notte e a riposo: questo può essere causato da un tumore maligno.
  • Un inspiegabile perdita di peso può indicare patologie importanti come un tumore o una metastasi ossea.
  • Dolore che persiste da almeno un mese, anche in questo caso bisogna escludere una neoplasia.

La presenza di una di queste situazioni giustifica una visita al pronto soccorso di un ospedale, soprattutto se il medico di famiglia non può fare una visita entro 24 ore.

Serve una visita per i sintomi che possono originare dai nervi.

Tra i sintomi delle patologie che colpiscono i nervi ci sono l’incapacità di

  • Camminare,
  • Alzare l’alluce verso l’alto,
  • Camminare sui talloni o sulle punte dei piedi.

Questi sintomi potrebbero indicare una lesione o una compressione del nervo e potrebbe trattarsi di un disturbo di competenza del neurochirurgo.

L’incontinenza urinaria o fecale e la difficoltà nell’avvio o nell’arresto di un flusso di urina o di feci può essere un segno di un’emergenza acuta

Quindi serve una valutazione urgente in pronto soccorso.

 

Io non ho nessuna bandiera rossa, che esami devo fare?

Nelle prime 6 settimane, la raccomandazione dell’American College of Radiology è di non fare esami strumentali a meno che non siano presenti le bandiere rosse:

  • Trauma recente importante,
  • Trauma lieve nei soggetti di età superiore a 50 anni,
  • Perdita di peso o febbre senza causa apparente,
  • Terapia per sopprimere il sistema immunitario,
  • Precedente diagnosi di cancro,
  • Uso di droghe per via endovenosa,
  • Assunzione prolungata di cortisonici o osteoporosi,
  • Età superiore a 70 anni
  • Disturbi causati da problemi di nervi con sintomi progressivi o disabilitanti (Tan et al. – 2016).

Quindi sono molto rari i casi in cui serve un esame strumentale per la diagnosi.

Perché?

Perché il mal di schiena dipende spesso da cause che non si vedono nella risonanza magnetica o radiografia, per esempio:

  • Sedentarietà,
  • Cattiva postura,
  • Tensione muscolare e contratture, per esempio nella fibromialgia (Allegri et al. – 2016),
  • Stiramenti muscolari.

serve-un-esame-per-la-diagnosi

Inoltre, uno studio di Boden e altri (1990) mostra che i risultati degli esami strumentali non sono correlati ai sintomi.

Cosa significa?

Che spesso la risonanza mostra delle anomalie che in realtà non causano dolore.

In questo studio ci sono le percentuali di pazienti con oltre 60 anni che hanno delle anomalie (ernia, stenosi, ecc.), ma non hanno dolore, guarda la tabella sotto.

Tabella

Anomalia anatomica % di persone senza sintomi
Ernia del disco 36%
Stenosi spinale 21%
Bulging o
degenerazione discale
90%
Artrosi vertebrale
(Koes et al. – 2006)
40-50%
Spondililistesi
(Kauppila et al. – 1998)
66%

 

Fonte: Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar; 72(3):403-8.

Considera che queste anomalie anatomiche (ernia, protrusione, ecc.) potrebbero essere presenti da decenni, ma la persona non lo sapeva perché non ha mai avuto dolore.

Secondo uno studio di Kauppila et al. (1998) la spondilolistesi (slittamento di una vertebra davanti all’altra) non provoca sintomi nel 66% dei casi.

Cosa significa?

Che a parte casi eccezionali, la spondilolistesi non fa male.

Altrimenti avrebbe fatto male a tutti, non credi?

Il fatto che una persona abbia mal di schiena e spondilolistesi è solo una coincidenza (Van Tulder et al. – 1997).

Probabilmente, questa persona ha un problema che origina da:

  • Muscoli,
  • Articolazioni,
  • Fascia di tessuto connettivo (un tessuto che collega tutte le strutture della schiena e si trova sotto la pelle).

Infatti, non solo i nervi provocano i sintomi, anzi non succede quasi mai.

Altrimenti dovrebbero operare tutti i pazienti con il mal di schiena, dato che né la fisioterapia né i farmaci possono:

  • Togliere un’ernia del disco o una protrusione,
  • Riallineare la schiena in caso di spondilolistesi,
  • Ringiovanire la schiena in caso di stenosi lombare.

nervi-provocano-i-sintomi

A volte i pazienti con ernia del disco fanno le terapie (per esempio gli esercizi mckenzie) e non hanno più male, ma l’ernia rimane.

Anzi, ho avuto un paziente che ha dopo la terapia ha rifatto la risonanza e aveva un’ernia più grande, ma non aveva più dolore ed è tornato a lavorare.

Un’altra falsa credenza, perchè se uno ha mal di schiena e dolore lungo la gamba, l’origine dev’essere per forza alla schiena?

Il dolore alla gamba può essere dovuto ad un problema dell’arto inferiore:

  • Muscolare
  • Articolare,
  • Posturale.

Il mal di schiena può anche essere indipendente.

Quindi bisogna controllare tutto l’arto dolente prima di stabilire la reale causa.

 

Quali sono le domande del medico durante la visita?

Dato che molte patologie diverse possono causare la lombalgia, è necessaria una completa storia clinica.

Ad alcuni di voi le domande possono sembrare non pertinenti, ma sono molto importanti per il medico.

  1. Prima cosa: il dottore fa alcune domande per escludere le bandiere rosse che ho scritto sopra.
  2. Secondo: escludere le cause di dolore che originano dagli organi addominali e pelvici. Il medico pone delle domande sulle malattie recenti e i sintomi associati come:
    • Tosse,
    • Febbre, può indicare un infezione,
    • Difficoltà a urinare, può indicare un problema alla prostata,
    • Problemi intestinali, per esempio la stitichezza può causare mal di schiena.

Nelle femmine, il medico deve sapere se sono presenti:

  1. Sanguinamento vaginale,
  2. Crampi
  3. Perdite.

Il dolore che origina dagli organi del bacino è spesso avvertito nella schiena.

Se le cause gravi e addominali sono state escluse, ora bisogna capire cosa provoca il dolore di tipo muscolo-scheletrico.

 

Domande fondamentali per capire l’origine del dolore

Il dolore non viene per caso o per maledizione divina.

Ci sono alcune domande fondamentali che io faccio per capire come aiutare il paziente.

Le più importanti sono:

  1. Hai avvertito un dolore immediato sollevando un oggetto pesante?
  2. Cosa migliora o peggiora i sintomi?

Prendi dei farmaci?

Alcuni farmaci provocano dolori muscolari ad alcune persone, per esempio:

  • Statine (for abbassare il colesterolo),
  • Bifosfonati (per l’osteoporosi e la malattia di Paget),
  • Fluorochinoloni (un tipo di antibiotico),
  • Retinoidi (per malattie della pelle come l’acne).

Cos’è successo quando è iniziato il dolore?

Questo è fondamentale da sapere perché il paziente potrebbe conoscere la causa, anche se non te la dice subito.

Hai uno stile di vita sedentario?

La sedentarietà può causare mal di schiena.

Secondo uno studio di Lis et al. (2007), rimanere seduto per almeno mezza giornata lavorativa in posizioni non corrette aumenta le probabilità di sviluppare:

  1. Mal di schiena,
  2. Sciatalgia.

Un altro fattore di rischio legato alla posizione seduta è la presenza di vibrazioni.

Infatti, una persona che rimane seduta per ore ed è sottoposta a vibrazioni ha maggiori probabilità di avere la lombalgia.

Qual è la tua postura a letto, seduto e in piedi?

Questa è una delle domande principali perché la postura scorretta è una delle principali cause di mal di schiena.

Ho bisogno di sapere se:

  1. Usi il rotolo lombare quando sei seduto,

  2. Se tieni la schiena ruotata a letto, di notte,

  3. Se appoggi il peso solo su una gamba quando sei in piedi.

Fai stretching?

A questa domanda molti rispondono: purtroppo no!

In realtà, dovrebbero dire: fortunatamente no, dato che questa attività può causare dolore alla schiena.

Dormi abbastanza o fai i turni?

Il lavoro su turni (alcuni giorni di notte e altri di giorno) può peggiorare il mal di schiena e aumentare la rigidità.

Tuttavia, le persone che lavorano solo di notte hanno meno problemi muscolo scheletrici se seguono una vita regolare il resto del tempo.

Fumi?

Le persone che smettono di fumare hanno un miglioramento del mal di schiena secondo uno studio di Behrend et al. del 2012.

Cos’hai fatto per curare la schiena?

Questo serve per capire se una terapia è già stata fatta e non ha dato risultati.

In tal caso, non ha senso ripeterla.

Domande-fondamentali-per-capire-lorigine-del-dolore

Esame fisico

Per effettuare una visita accurata, il medico deve osservare la schiena perché potrebbero esserci delle vescicole, tipiche dell’herpes zoster.

Inoltre chiede di camminare:

  • sui talloni
  • Sulle punte dei piedi.

Questo serve per capire se c’è un disturbo dei nervi che provoca una paralisi o una paresi.

I riflessi sono solitamente controllati utilizzando un martelletto.

Il test consiste nel dare un piccolo colpo con il martelletto:

  • Al tendine rotuleo del ginocchio (sotto la rotula)
  • Sul tendine d’achille.
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test del riflesso rotuleo
© Massimo Defilippo

Successivamente bisogna stendersi sul lettino con la pancia in su (supino), si alza una gamba alla volta con il ginocchio disteso e il piede a martello. Questo è un movimento che si esegue attivamente e passivamente (cioè l’esaminatore alza la gamba) per verificare la presenza di un’infiammazione del nervo sciatico.

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Test di lasegue per la lombosciatalgia o sciatica
© Massimo Defilippo

 

Il medico può eseguire un esame addominale, un esame pelvico o  rettale in base al problema che sospetti.

I nervi della cauda equina (parte inferiore della colonna vertebrale) innervano l’area sensoriale e i muscoli del retto.

Un danno a questi nervi può causare l’incapacità di controllare:

  1. La minzione
  2. La defecazione.

In questo caso, un ispezione rettale è essenziale per assicurarsi che non ci siano disfunzioni nervose in questa zona del corpo.

 

Posizione del paziente e modo di camminare

Il paziente con stenosi lombare (restringimento dello spazio in cui passano i nervi) sta bene seduto e sdraiato, ma in piedi e camminando ha molto dolore alla schiena e alla gamba.

Purtroppo, spesso succede che la diagnosi si fa guardando solo la risonanza magnetica.

Infatti, potrebbe avere uno stiramento del muscolo psoas che provoca dolore quando il musoclo è allungato, quindi in piedi o camminando.

Mentre seduto o sdraiato (con la schiena piegata in avanti), il muscolo non è stirato e quindi non fa male.

Questa è la principale causa anche del colpo della strega.

La scoliosi può essere una causa di artrosi precoce in una parte della colonna, quella in cui appoggia maggiormente il peso corporeo.
Alcuni muscoli sono mantenuti in allungamento perché la colonna è inclinata e ruotata da un lato, quindi il lato opposto è in stiramento continuo, questo può causare indolenzimento muscolare.

Come si fa a scoprire se una persona soffre di scoliosi?

E’ sufficiente chiedere alla persona di alzarsi in piedi e poi piegarsi in avanti.

Se soffre di scoliosi, una parte del dorso o della schiena rimane più alta rispetto all’altra (gibbo).

Dopo si fatto tutti i test ortopedici e di movimento.

Algoritmo-per-la-diagnosi-del-mal-di-schiena

Esami strumentali

I medici possono utilizzare diversi esami per “guardare all’interno del corpo” e avere un’idea di cosa potrebbe causare il dolore alla schiena.
Se non sono presenti bandierine rosse, spesso la radiografia è poco utile per i pazienti con mal di schiena acuto.

Gli esami più utili in caso di mal di schiena non muscolo-scheletrico sono:

  • La risonanza magnetica nucleare;

  • La radiografia evidenzia le ossa e lo spazio tra esse, mostra l’artrosi, la gravità della scoliosi e le fratture;

  • L’analisi del sangue e delle urine per la presenza di un eventuale neoplasia , il morbo di paget o le patologie reumatiche;

  • La scintigrafia ossea alla ricerca di eventuali metastasi;

  • L’elettromiografia (EMG) per valutare la conducibilità nervosa, questo esame si esegue se il dolore è anche alle gambe.

Quando sono indicati gli esami?

Esame A cosa serve
Radiografia

Mostra:

  • Scoliosi,
  • Fratture,
  • Artrosi.
Risonanza

Per identificare:

  • Ernia del disco,
  • Problemi muscolari
    (atrofia e lesioni)
  • Tumori,
  • Infezioni.
Tac

Mostra:

  • Tumori,
  • Fratture.
Elettromiografia

Per identificare:

  • Lesioni del nervo,
  • Conduzione nervosa.

Esami del sangue:

  1. Ves,
  2. Cpr,
  3. Emocromo completo.

Mostrano:

  • Infiammazione,
  • Marcatori tumorali,
  • Globuli bianchi.

 

Quando serve la radiografia?
Generalmente, le semplici radiografie non sono considerate utili per la valutazione del dolore lombare acuto, in particolare nei primi 30 giorni.

In assenza di bandiere rosse, è sconsigliato eseguire quest’esame anche perché emette radiazioni.

La radiografia è indicata:

  • se c’è un trauma significativo,
  • per lievi traumi in persone con oltre 50 anni di età,
  • per soggetti con osteoporosi e chi ha assunto i cortisonici per un periodo prolungato.

 

Quando serve la risonanza magnetica?
La risonanza magnetica (RMN) è un esame altamente dettagliato, ma molto costoso.

La prescrizione di routine è sconsigliata nel mal di schiena acuto (Lorenzo ET AL. – 2015), a meno che la situazione del paziente preveda un intervento chirurgico immediato, come con la sindrome della cauda equina.
La risonanza è indicata quando sono presenti le bandiere rosse che possono indicare:

  • Un’infezione del canale spinale,
  • Una frattura ossea,
  • La sindrome della cauda equina
  • Un tumore.

Quando-serve-la-risonanza-magnetica

La risonanza magnetica è veramente utile nella diagnosi?

Bhe, dopo aver escludo le malattie più importanti, io rifletterei su uno studio scientifico di Herzog et al. Del 2017.

In base a questo studio, l’interpretazione della risonanza mostra tanti errori.

Il suo esperimento consiste nella ripetizione di una risonanza magnetica della schiena lombare in 10 centri radiologici diversi in breve tempo.

Bhe cos’è successo?

  1. Gli esami mostravano 49 “anomalie” diverse relative alla presenza di disturbi distinti.
  2. Nessuna anomalia è stata trovata in tutti gli studi!
  3. Solo un’anomalia è presente in 9 referti.
  4. Il 32,7% delle anomalie trovate si vede una sola volta.

Conclusione:

Ci sono tanti falsi positivi e falsi negativi, in base al radiologo che esamina lo studio ci sono tante differenze.

Quindi il referto della risonanza magnetica non è soggettivo, ma dipende da chi lo controlla.

Personalmente ritengo che l’utilità di un esame che si fa in posizione immobile e oltretutto da sdraiati, non aiuti molto nella diagnosi.

Io avrei bisogno di sapere:

  1. Se c’è una riduzione dell’afflusso di sangue ai tessuti,
  2. Da quale nervo parte il segnale del dolore verso il cervello,
  3. Cosa succede durante i movimenti.

Purtroppo la medicina oggi non è ancora riuscita a trovare una risposta a queste domande.

 

Esami della conduzione nervosa

Elettromiografia o EMG è un esame che si esegue posizionando degli aghi molto piccoli nei muscoli. Serve per monitorare l’attività elettrica.

Solitamente, si utilizza per per valutare un danno al nervo, quindi se il paziente soffre di sintomi lungo la gamba e fino al piede:

  • Formicolio,
  • Sensazione di aghi e spilli,
  • Perdita di sensibilità,
  • Perdita di riflessi,
  • Debolezza.

L’elettromiografia è utile per aiutare il medico a distinguere le patologie del nervo dalla malattia del muscolo o altri disturbi.

Esami del sangue

Gli esami del sangue che possono indicare se l’infiammazione è presente nel corpo sono:

  1. La velocità di sedimentazione (VES),
  2. Il livello della proteina C – reattiva (PCR).

Esami-del-sangue-per-il-mal-di-schiena

L’emocromo o emocromocitometrico completo è utilizzato per rilevare l’aumento dei globuli bianchi che si verifica in caso di infezione.

Leggi anche:

Bibliografia:

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