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Cervicalgia: principali quadri patologici Anatomia delle vertebre cervicali Ernia del Disco e cervico-brachialgia
Anatomia delle vertebre cervicali
Nel tratto cervicale, toracico e lombare, le vertebre sono formate da un corpo e 7 processi. In ognuno di questi gruppi la forma e le dimensioni delle ossa sono diverse dalle altre. Una vertebra tipica cervicale è piccola e ha un foro centrale molto ampio. I processi trasversi sono nella parte laterale, ognuno di essi ha un foro che si chiama foro trasversario, di qui passano l'arteria e la vena vertebrale.
Vertebre Cervicali, vista frontale, laterale e posteriore
La 7° vertebra cervicale è detta prominente, non ha il foro per l’arteria cervicale e ha il processo spinoso molto lungo e non bifido, questa vertebra sporge molto all'esterno.
Le vertebre cervicali hanno caratteristiche peculiari, la prima si chiama Atlante e la seconda Epistrofeo. L'Atlante non ha il corpo, ma possiede due archi, uno normale e l’altro dove di solito si trova il corpo, si chiamano arco anteriore e posteriore. In questa vertebra manca il processo spinoso. Nell'atlante c'è un grande foro vertebrale riempito in parte dall'articolazione con la seconda vertebra.
La seconda vertebra si chiama epistrofeo, sopra al corpo ha una protuberanza detta Dente dell'Epistrofeo. Essa possiede l'inizio di un processo spinoso bifido. Il dente dell'Epistrofeo è molto lungo, sovrasta l'Atlante e arriva a livello del grande foro occipitale, nei colpi di frusta violenti se si frattura può colpire il midollo e può portare fino al decesso. La morte per impiccagione è causata dalla rottura del Dente dell'Epistrofeo. E' importante nei grandi fratturati non muovere il collo perché emergendo nel grande foro occipitale, comprime il tronco celebrale e il midollo allungato in cui giacciono i centri respiratori. La distruzione di questa parte del cervello porta alla morte perché qui ci sono centri vitali.
La colonna vertebrale si collega alla base del cranio tramite l'Atlante, in corrispondenza delle faccette articolari, ai lati del grande foro dell'osso occipitale. L'articolazione si chiama Atlo-Occipitale e permette solo movimenti di flesso-estensione. Il movimento di rotazione della testa invece avviene a livello dell’articolazione tra Atlante ed Epistrofeo.
I pazienti che si presentano in ambulatorio generalmente hanno delle contratture nei muscoli del collo e delle spalle, cioè una contrazione muscolare, involontaria e persistente, palpabile al tatto. Il dolore e la tensione in questa zona portano limitazione dei movimenti e quindi peggiorano la qualità della vita. Alcuni pazienti giovani, quando muovono il collo, sentono come uno scatto e le ossa che “scrocchiano”, ma non c’è da preoccuparsi perché questo è dovuto solo a bollicine di azoto che si rompono all'interno della capsula articolare delle articolazioni. In tarda età, a causa dell’artrosi, la cartilagine si assottiglia e le ossa di un articolazione sono più vicine, quindi possono scricchiolare durante il movimento. Se la cervicalgia o mal di schiena cervicale è dovuta a colpo di freddo, scompare da sola in pochi giorni, a volte, invece, il dolore è legato a spasmi muscolari di difesa, ad un trauma o movimento improvviso che ha causato una sub-lussazione di una vertebra cervicale.
Cause più frequenti di dolore e perdita della motilità del rachide cervicale. 1. Cervicalgia posturale. 2. Stiramento cervicale acuto ( “colpo di frusta” o "distorsione cervicale"). 3. Spondilo artrosi cervicale. 4. Torcicollo. 5. Ernia o protrusione del disco. 6. Malattie infiammatorie (artrite reumatoide, spondilite anchilosante) 7. Frattura vertebrale. 8. Malocclusione o difetti del campo visivo. 9. Sublussazione atlo-epistrofica (laterale) e altre sublussazioni intervertebrali. 10 Lussazione verticale del processo odontoideo.
Patologie meno frequenti · Infezione · Malattie metaboliche (osteomalacia, morbo di Paget) · Dolore riferito in sede cervicale (angina, aneurisma, tumore di Pancoast) · Iperostosi anchilosante (DISH) · Neoplasie Radicolopatia Mielopatia · Insufficienza del circolo vertebrale determinata da compressione ossea
Le alterazioni dell’assetto posturale sono la più comune causa di mal al collo. Un’anamnesi attenta ed un accorto esame clinico possono essere sufficienti per effettuare una diagnosi senza ulteriori indagini ed esami diagnostici.
A volte i pazienti avvertono un lato del collo diverso rispetto all'altro. Di notte il dolore diminuisce, ma spesso non sparisce completamente. Le posture scorrette più frequenti che i miei pazienti mi hanno raccontato sono:
Non va dimenticata la posizione di allattamento del bambino per le mamme nei primi mesi dopo il parto, stare con il torace e il collo piegato a lungo può causare dolore cervicale; basterebbe appoggiare un cuscino sulle gambe per tenere il neonato ad un livello più alto e senza flettersi in avanti.
Il risultato del massaggio, però, non è eterno; chi soffre di cervicalgia posturale dovrebbe utilizzare il supporto lombare quando sta seduto (vedi figura) e quello cervicale quando dorme, si trovano in tutte le sanitarie o negozi di articoli ortopedici.
Rotolo Lombare
Per prolungare gli effetti del trattamento, la terapia migliore è un programma di esercizi da eseguire regolarmente almeno 3 volte a settimana. La ginnastica posturale come la Neck-School o il metodo Mc-Kenzie sono i più indicati. Io sconsiglio di effettuare 10 massaggi consecutivi in questi casi, dato che il dolore colpisce soprattutto nelle stagioni fredde, per avere un collo sano tutto l’anno è molto meglio effettuarne uno ogni 2/3 settimane, svolgere gli esercizi Mc-kenzie regolarmente e seguire i consigli posturali. In caso di cervicalgia posturale il massaggio terapeutico è indicato sia in fase acuta che cronica. Un ottimo accorgimento per chi soffre di questa patologia è dormire in posizione supina o di fianco perché la posizione prona mantiene i muscoli del collo in tensione per tutta la notte e causa delle contratture dolorose.
E' possibile applicare il taping neuromuscolare o kinesio-taping, cioè delle bende elastiche molto usate nell'ambito sportivo che si estendono dall'origine all'inserzione del muscolo e servono per ridurre il dolore, rilassare i muscoli e dare una sensazione di sostegno. L'unica controindicazione è estetica, infatti durante il giorno si vede una striscia colorata sul collo.
Colpo di Frusta, è solo un trucco per guadagnare e specularci sopra?
Cos'è il colpo di frusta?
E' un trauma che consiste nel brusco piegamento in avanti o laterale del capo seguito da un movimento molto rapido nella direzione opposta. Il tamponamento è il classico colpo di frusta, il soggetto che subisce questo incidente flette il collo oltre il suo movimento fisiologico e subito dopo viene sballottato contro lo schienale. E' fondamentale conoscere le dinamica per impostare il giusto programma terapeutico.
Perché il paziente dopo aver eseguito solo le cure strumentali (TENS, ultrasuoni ecc.) avverte ancora un dolore che diventa cronico? Spesso il disturbo del paziente è di tipo meccanico, cioè una vertebra si è spostata o ruotata rispetto all'altra di una distanza piccolissima, ma non abbastanza da essere notata in una radiografia, circa un millimetro. E' opinione comune che il colpo di frusta interessi solo la cervicale, ma tanti soggetti hanno dolore dorsale, lombare e mandibolare, inoltre ci sono casi in cui il contraccolpo è avvertito anche al polso o al gomito.
Quali sono le cause? La causa più frequente è il tamponamento automobilistico, ma il trauma può anche derivare da un contrasto sportivo o una violenta frenata in auto. Se il tamponamento non è stato fortissimo si parla di distorsione cervicale. Se il soggetto tamponato ha le cinture allacciate rischia solo questo infortunio, ma se non funzionano può essere proiettato in avanti colpendo il parabrezza con la testa. Se il poggiatesta è ben posizionato, cioè a max 5 cm dal capo e la schiena è ben appoggiata allo schienale, il trauma e le conseguenze saranno minori.
Quali sono i sintomi?
Qual'è la terapia?
Per quanto tempo bisogna tenere il collare? Questa domanda fa sorridere quasi tutte le volte che viene posta, se il paziente non ha riportato fratture cervicali. Ci sono studi che risalgono agli anni 80 i quali dimostrano l'utilità del movimento dopo un colpo di frusta e i danni che può portare l'immobilità. Purtroppo ancora oggi si vedono pazienti arrivare in ambulatorio con il collare, solo in un caso la paziente aveva beneficio in quanto senza questo avvertiva una sensazione di nausea. Tenere immobile un articolazione causa un indebolimento muscolare e tendineo, un artrosi precoce, osteopenia e rigidità, tuttte queste conseguenze si sarebbero evitate grazie al movimento.
Se il problema non si è risolto significa che il disturbo è di tipo meccanico, vale a dire: le ossa di un articolazione non sono ben allineate oppure un muscolo è retratto o accavallato e interferisce sia nel movimento sia da fermo.
Quando si deve iniziare la fisioterapia? E’ importante non aspettare molto prima di iniziare la terapia perché si rischia di aggiungere alla lesione anche la rigidità da immobilità. Io consiglio di iniziare entro una settimana dal trauma, in quanto se affrontata in tempo, si può guarire presto.
Perché il medico afferma che sono guarito anche se io ho dolore? Il medico cerca delle lesioni ossee, legamentose, discali ecc. visibili dalla risonanza, se il soggetto non ha nessuno di questi danni, è strutturalmente sano per il medico, ma il dolore può essere causato da qualcosa non visibile dagli esami strumentali.
Che risarcimento offre l'assicurazione in caso di tamponamento? Ci sono 4 voci di risarcimento per il colpo di frusta: danno biologico da invalidità permanente che in questo caso può essere dallo 0 e il 2%, danno da inabilità temporanea che consiste nell'impossibilità a svolgere il suo lavoro, spese sostenute e danno patrimoniale.
Per capire meglio cosa succede, bisogna premettere che l’osso non è una realtà statica, ma si modifica lentamente per tutta la vita, anche nell’età adulta, se questo non succedesse non potremmo guarire dalle fratture. Un fenomeno tipico è l’Osteosclerosi subcondrale cioè un addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi". Esiste un tipo di spondiloartrosi meno frequente a carico delle articolazioni vertebrali apofisarie, nella parte posteriore della colonna. In questo caso tra le due vertebre adiacenti è contenuta la cartilagine che tende ad assottigliarsi con l’usura. In genere nella spondilosi si manifesta dolore al collo e alla zona occipitale.
Questa patologia colpisce quasi esclusivamente il tratto cervicale e lombare, cioè le zone più mobili del rachide.
Il trattamento
Per la riduzione del dolore il trattamento più indicato è il calore, in particolare il laser perché risolve l’infiammazione dell’articolazione. La terapia più indicata per togliere la rigidità muscolare è il massaggio terapeutico unito alla mobilizzazione passiva e allo stretching del collo ovvero della colonna vertebrale cervicale. Il pompage e le trazioni, sono tecniche che possono velocizzare la guarigione perché mettendo in tensione il collo, migliora la circolazione tra le vertebre, ma bisogna stare attenti ad eventuali osteofiti a becco che potrebbero comprimere le radici spinali. L'artrosi se non viene curata può dare un fastidio cronico, ci sono pazienti che ne soffrono per decine di anni.
Per torcicollo si intende comunemente un forte dolore al collo causato da una posizione non fisiologica prolungata per molto tempo (per esempio una persona che tiene il collo piegato o ruotato per un ora), oppure un colpo di freddo. Generalmente, il paziente si presenta in ambulatorio con la testa ruotata e inclinata verso il lato non doloroso e spesso è anche lievemente piegata in avanti. E’ un disturbo che provoca una forte limitazione del movimento in una direzione, solitamente quando si ruota il capo, ma tende a scomparire spontaneamente nell’arco di alcuni giorni. In questi casi mettere un collare rigido non serve. Per velocizzare la guarigione, si possono eseguire tutte le terapie previste per la cervicalgia posturale (borsa dell’acqua calda, massaggio terapeutico) anche in fase acuta. Personalmente ho avuto ottimi risultati dalla prima seduta con il trattamento mckenzie, prima con la mobilizzazione passiva del fisioterapista, poi con esercizi attivi del paziente.
Esistono forme più gravi di torcicollo che possono essere di tipo congenito o acquisito, tra cui ricordiamo la più frequente: Il torcicollo congenito miogeno è una malformazione caratterizzata dalla retrazione del muscolo sterno-cleido-mastoideo su un solo lato, ne consegue che il capo mantiene una posizione di inclinazione laterale dal lato colpito e di rotazione dal lato opposto.
Se il nucleo polposo esce dalla sua sede anatomica e va a comprimere le radici nervose, può causare oltre al dolore terribile, intorpidimento, bruciore, debolezza muscolare e formicolio.
Gli esami strumentali che possono evidenziare questa compressione sono la Tac e la Risonanza Magnetica perchè rilevano anche i tessuti molli, mentre la Lastra o Raggi X mostrano solo le ossa e l'unica cosa che si potrebbe notare è un assottigliamento del disco intervertebrale. In certi casi l'ernia può interessare anche il nervo vago dando sintomi agli organi che innerva: vie respiratorie, cuore, polmoni, stomaco e intestino, quindi può dare nausea, difficoltà a deglutire e un senso di ansia. Non bisogna confondere l’ernia con la brachialgia, cioè l’infiammazione del plesso brachiale, anche se hanno gli stessi sintomi e spesso si presentano insieme.
Alcuni pazienti presentano dolore alle spalle, che è di origine cervicale; in certi casi danno informazioni utili per la diagnosi presentandosi in ambulatorio con l'avambraccio sopra la testa perché allevia i sintomi dolorosi dato che diminuisce lo stiramento sulla quinta e sesta radice nervosa cervicale. Possono anche sostenersi il gomito con un foulard allo stesso modo di chi ha avuto una lussazione della spalla, questo atteggiamento allevia lo stiramento della settima radice nervosa cervicale.
Un altra patologia che può dare sintomi simili è la stenosi del canale vertebrale o dei forami vertebrali nei quali passano rispettivamente il midollo spinale e le radici nervose; quando le dimensioni di queste aperture sono minori dei nervi che le attraversano il quadro sarà quello di compressione nervosa come nell'ernia discale.
Il trattamento:
E' fondamentale eseguire degli esercizi di rinforzo muscolare dei muscoli della colonna perché la lassità legamentosa e la debolezza muscolare portano instabilità del rachide. In alternativa è indicato il trattamento con l’elettroterapia a scopo antalgico, in particolare con correnti diadinamiche o interferenziali. Chi presenta un ernia non avverte automaticamente dolore, questo invece può essere causato da una brachialgia che si cura con le terapie basate sul calore: laser, massaggio terapeutico e tecar. La trazione cervicale è una cura che dà sollievo, ma non ci sono studi scientifici che provano l'efficacia in caso di protrusione discale.
Nei casi più gravi che fortunatamente non capitano quasi mai, se le terapie fallissero, ci si potrebbe rivolgere al neurochirurgo per l'intervento. Esistono tre tecniche diverse, la più recente è inserire un disco artificiale (protesi cervicale di Bryan) ed ha il vantaggio di non ridurre la mobilità del rachide cervicale. Un'altra opzione è la microdiscectomia in cui si rimuove la parte di disco erniata, possibile solo se il disco non è degenerato. Si può eseguire anche l'unione delle vertebre, questo tipo di operazione però ha conseguenze importanti, infatti la colonna vertebrale cervicale perde parte della sua mobilità.
L'Artrite Reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni, più frequentemente quelle degli arti. Il rachide cervicale può essere interessato da questa patologia soprattutto nell’articolazione tra atlante e occipite, tra i quali non è interposto il disco intervertebrale. L'esordio ed il decorso sono molto variabili, esistono forme acute che progrediscono in fretta oppure forme che avanzano lentamente.
Il trattamento: Il massaggio terapeutico o la manipolazione sono controindicati perché è una patologia di tipo acuto. A causa del dolore, i pazienti tendono ad evitare i movimenti, questo provoca rigidità e rallentamento della circolazione Il trattamento che consiglio è un programma di esercizi a corpo libero per evitare che l’articolazione si irrigidisca a causa dell’immobilità.
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Ambulatorio Privato di Fisioterapia Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com Via Roma 18, 42048 Rubiera (RE) Aut. Sanit. n° 3138 del 16/02/2009 Dir. San Dr. Defilippo Giovanni Medico Chirurgo http://www.fisioterapiarubiera.com/forum/index.php P. IVA 02360680355
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