Lombosciatalgia sciatalgia sciatica

La definizione di lombosciatalgia (o sciatalgia) è: “un insieme di sintomi che originano dalla radice nervosa di una vertebra lombare o sacrale e si presentano lungo tutto il decorso del nervo sciatico fino al piede”, perché se il nervo è compresso deve provocare i sintomi in tutte le regioni corporee che attraversa.

Test vertebre schiena, estensione in piedi, valutazione, diagnosi, infiammazione, sinotmi, dolore, male, lesione, rottura, legamenti, terapia, cura, allungamento, osteopatia, limitazione funzionale, fisioterapia, riabilitazione

Dolore alla schiena e lungo la gamba fino al piede.
© totti – Fotolia.com

La vera lombosciatalgia è rarissima, purtroppo vedo spesso dei pazienti a cui è diagnosticata erroneamente, solo perché avvertono dolore localizzato tra la schiena e il ginocchio.
In realtà, il dolore che origina dalla colonna lombare o dall’anca e scende lungo la parte posteriore della coscia, senza interessare il polpaccio e il piede, non è causato da una protrusione del disco intervertebrale.
La vera lombosciatalgia generalmente è una discopatia causata dall’ernia, cioè una parte del disco intervertebrale si sposta posteriormente e va a premere sulla radice nervosa.
Se il disco preme sugli osteofiti, ovvero delle calcificazioni ossee dovute all’artrosi si parla di ernia dura.
Si parla di lombosciatalgia acuta nei primi 2/3 giorni dall’esordio, dopo questo periodo di tempo i sintomi dovrebbero attenuarsi fino a sparire, ma in una buona percentuale di pazienti il dolore rimane e il disturbo diventa una lombosciatalgia cronica.
Il dolore dev’essere persistente sin dal primo giorno perché la pressione sul nervo è continua.

Rmn del disco intervertebrale, ernia, comprime, radice nervosa, vertebre, midollo spinale, nervo, nucleo polposo, anulus fibroso, fissurato, crepato, disidratazione, sacro, lombare, infiammazione, spongiosa

Visione laterale della colonna lombare con ernia o nodulo di Schmorl, cioè il disco ha sfondato la cartilagine e l’osso subcondrale penetrando nella vertebra.

Se le vertebre sono schiacciate, come spesso riferiscono i pazienti e i medici, vuol dire che il disco si è disidratato, cioè ha perso il liquido contenuto nel nucleo polposo o lo ha espulso.
In certi casi c’è una sacralizzazione o emisacralizzazione di L5, ovvero una malformazione ossea congenita in cui lo spazio fisiologico tra le due vertebre è sparito e i processi trasversi dell’ultima vertebra lombare sono uniti all’osso sacro.
Le radici nervose che fuoriescono dai fori vertebrali si fondono insieme e formano dei tronchi nervosi; 
Il nervo sciatico è formato dall’unione delle radici nervose delle ultime tre vertebre lombari e le prime tre sacrali. ll nervo porta gli stimoli sensitivi (sensibilità) e quelli contrattili (per la contrazione muscolare), se viene compresso dalla protrusione discale, il suo funzionamento è compromesso, quindi si ha:

  • Perdita di forza e sensibilità,
  • Dolore
  • Formicolio fino al piede.

La lombosciatalgia si presenta quasi sempre su un solo arto, sono rarissimi i casi in cui è bilaterale. Preciso che da uno studio pubblicato su PUBMED su 36 soggetti sani, l’80% ha almeno un bulging discale e il 30% circa una protrusione, ma non avvertono sintomi perché la compressione del nervo non è significativa, inoltre oltre il 75% di questi ha almeno un disco intervertebrale rotto.
I dischi intervertebrali più colpiti sono tra L5-S1 e tra L4-L5, ovvero tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale e tra la quarta e la quinta vertebra lombare.
È più raro incontrare un ernia ai livelli superiori a L4, in quel caso invece di provocare una lombosciatalgia, si sentono i sintomi di una lombocruralgia, cioè dolore a livello inguinale e nella parte anteriore interna della coscia fino al ginocchio, lungo il decorso del nervo crurale.
La gravidanza aumenta il carico sulla colonna vertebrale, questo può causare una pressione eccessiva per il disco intervertebrale e con dei movimenti in flessione si può fratturare il disco intervertebrale.

Sciatica mozza
Questo tipo di disturbo consiste nel dolore lungo nervo sciatico che non va oltre il ginocchio.

 

Qual’è la causa?

Test vertebre schiena, valutazione, diagnosi, ernia, protrusione, bulging, irritazione, nervo, compressione, infiammazione, sinotmi, dolore, male, lesione, rottura, legamenti, terapia, cura, allungamento, artrosi, osteopatia, limitazione funzionale, fisioterapia, riabilitazione

Test di lasegue modificato

La causa dell’ernia del disco intervertebrale è una forte pressione esercitata sul disco intervertebrale che fissura l’anulus fibroso posteriormente e spinge il nucleo polposo verso la radice nervosa.
Quando ci si flette in avanti senza piegare le ginocchia, il peso che si scarica sulle vertebre aumenta fino al 600%, le vertebre si avvicinano anteriormente e si allontanano posteriormente spingendo indietro il disco intervertebrale.
Una delle cause più frequenti di Ernia del disco è il sollevamento di un peso da terra con gli arti inferiori distesi.
Anche la cattiva postura a sedere con la schiena inarcata in avanti e le gambe accavallate, alla lunga può provocare questa nevralgia.
Un mio paziente sovrappeso ha trascorso un periodo in cui lavorava tantissimo sempre seduto, dalla mattina alla sera, poi un giorno, mentre si alzava ha avvertito un forte dolore fino al piede.

L’obesità unita all’iportofia della muscolatura paravertebrale, conseguente alla vita sedentaria, ha favorito la fuoriuscita del disco.
Una causa minore di ernia del disco può essere un trauma come un incidente stradale, anche se è molto più probabile che causi un ernia cervicale.
Lo sport generalmente non causa una lombosciatalgia, ma gli sforzi eccessivi possono provocare una pressione eccessiva sul disco e se questo è già indebolito può rompersi.

 

Quali sono i sintomi?

Test vertebre schiena, valutazione, diagnosi, infiammazione, sinotmi, dolore, male, lesione, rottura, legamenti, rilassamento, terapia, cura, allungamento, artrosi, osteopatia, limitazioen funzionale, fisioterapia, riabilitazione

Esercizio di flessione in avanti della colonna vertebrale

Il paziente con lombosciatalgia causata dall’ernia del disco deve avvertire dolore insopportabile e persistente lungo tutto il decorso del nervo, perdita di sensibilità e di forza oltre al formicolio nel piede.
In base al tipo di ernia discale, il paziente può camminare zoppicando e potrebbe rimanere sempre piegato verso un lato.
Il dolore dev’essere continuo e costante, può peggiorare con certi movimenti o assumendo certe posizioni.
Questi pazienti hanno difficoltà anche ad andare in bici.
Molti pazienti mi chiedono: come faccio ad avere l’ernia del disco se non ho mal di schiena?

  • Preciso che capita spesso di imbattersi in pazienti con dolore aspecifico che parte dal gluteo e si irradia verticalmente nell’area postero-laterale della coscia fino al ginocchio, in questo caso non si tratta di lombosciatalgia, ma di sindrome del muscolo piriforme e dei rotatori esterni dell’anca.
    In questi soggetti, i test del nervo sciatico e femorale sono negativi (test di Lasegue e Wassermann), cioè da sdraiati in posizione supina si riesce ad alzare la gamba distesa senza dolore alla schiena, ma ci sono alcuni movimenti che non si riesce a fare, in particolare l’accavallamento “da uomo” delle gambe: il test di Faber.
    Oltre a quest’area, il dolore può spostarsi nell’inguine, nella zona anteriore e interna della coscia o verticalmente fino alla gamba, interessando gli antagonisti del piriforme (edegli extrarotatori del ginocchio<9, cioè i rotatori interni.
  • Un altro tipo di paziente che si presenta spesso in ambulatorio ha dolore aspecifico nel gluteo e nella regione posteriore centrale della coscia, cioè a livello dei flessori dell’anca, che con il passare del tempo può spostarsi anche sulla regione degli antagonisti, cioè il quadricipite.
    Sono pazienti che faticano ad alzare il ginocchio verso il petto e nei casi più gravi cadono durante le normali attività della vita quotidiana per il cedimento della gamba.
    Il test che si fa in questi casi è dare un calcio in avanti e uno verso dietro, generalmente questo movimento esacerba il dolore, ma il test per la compressione del nervo sciatico è negativo.
    In posizione sdraiatosupino con le gambe sollevate e le ginocchia piegate, il paziente non riesce a tenere l’anca piegata se il terapista spinge per estenderla.
  • Il terzo tipo di paziente, più raro, ha dolore aspecifico esternamente al gluteo e alla coscia, nell’area degli abduttori dell’anca, dopo alcune settimane può estendersi fino al collo del piede o all’interno della coscia nella regione dei muscoli adduttori dell’anca (gracile, adduttore lungo e breve).
    Non si tratta di lombosciatalgia, ma il dolore è molto forte, può essere avvertito durante la notte e soprattutto al mattino appena svegli. Questi soggetti non riescono a dare un calcio laterale con la gamba interessata e nemmeno un calcio laterale lento con l’arto sano perché devono portare il peso sull’arto malato per mantenere l’equilibrio. Questo disturbo è di tipo muscolare o fasciale, il test di Lasegue e del nervo femorale sono negativi.
test tendine, rotule, nervo, conduzione, Lesione, irritazione, ernia, protrusione, bulging, scivolamento, dolore, male, sintomi, cause, limitazione funzionale, infiammazione, ginocchio, sforzo, caduta, trauma, casa, edema, radice nervosa, areflessia, iporeflessia

Test del riflesso rotuleo per valutare se la lombosciatalgia ha compromesso i riflessi.

In questi casi le terapia per la riduzione dell’ernia del disco fallisce inevitabilmente perché non è l’ernia o protrusione del disco intervertebrale che causa i sintomi.
Il paziente soffre di sciatalgia se il dolore è lungo il decorso del nervo sciatico, anche se la schiena non è dolente né alla palpazione né durante i movimenti.
Ho notato che spesso questi dolori aspecifici interessano soggetti che hanno subito interventi chirurgici, anche i fisioterapisti che hanno inventato delle terapie manuali tengono in considerazione le operazioni passate.
In rarissimi casi i pazienti riferiscono sintomi bilaterali, ma qualcuno avverte pesantezza e debolezza ad entrambi gli arti inferiori. Le probabilità di soffrire di lombosciatalgia sinistra sono le stesse di una lombosciatalgia a destra.
Alcuni pazienti riferiscono che dopo aver fatto tanti esami, visite e test, i medici sospettano che la causa del dolore sia psico-somatica e inviano il paziente dal neurologo o prescrivono farmaci antidepressivi, spesso senza beneficio.

test tendine, achille, nervo, conduzione, Lesione, irritazione, ernia, protrusione, bulging, scivolamento, dolore, male, sintomi, cause, limitazione funzionale, infiammazione, anziani, sforzo, caduta, trauma, casa, edema, radice nervosa, areflessia, iporeflessia

Test dei riflessi del tendine d’achille

La Lombosciatalgia, conosciuta anche come “sciatica”, deve dare sintomi in una determinata regione della schiena e degli arti inferiori.
Quello che la differenzia da una delle tre sindromi dolorose descritte sopra è che l’ernia discale dà sintomi che si irradiano lungo il decorso del nervo come una corda, mentre la sindrome del piriforme e gli altri disturbi muscolari provocano un dolore diffuso.
In caso di infiammazione del nervo sciatico il paziente avverte mal di schiena, dolore alla gamba, al gluteo, dietro al ginocchio, sul polpaccio, alla caviglia e al piede.

Se la protrusione discale è a livello di L5-S1 il dolore attraversa il gluteo, l’area posteriore-centrale della coscia e della gamba, l’area esterna del malleolo e del piede fino al quinto dito.
Se la radice interessata è L4-L5 i sintomi si avvertono nella regione laterale del gluteo, della coscia e della gamba fino a metà polpaccio, poi si irradia anteriormente sul collo del piede fino alla parte centrale del piede sia dorsale che plantare.
I nervi del plesso lombo-sacrale attraversano anche la regione pelvica: testicoli, ovaie, vescica ecc..
Il paziente con ernia del disco può soffrire anche di incontinenza urinaria o fecale, ma è un evento piuttosto raro.
Il dolore del nervo è terribile, il peggiore insieme a quello osseo e del periostio, il paziente ha una sensazione simile a un bruciore.
In caso di lombosciatalgia, nella fase acuta i pazienti sono bloccati a letto e hanno difficoltà ad alzarsi.
I momenti peggiori sono ruotare a letto, piegarsi per mettere le calze e le scarpe, cambiare posizione (seduto, in piedi o sdraiato) e mantenere la stessa posizione a lungo.
Le attività della vita quotidiana sono dolorosissime e quasi impossibili.
Le rotazioni o l’inclinazione laterale da un lato sono generalmente più dolorose che dall’altro.
La lombosciatalgia non causa febbre, anche se il dolore è fortissimo.

 

Come si diagnostica la Lombosciatalgia?

Rmn del disco intervertebrale, ernia, comprime, radice nervosa, vertebre, midollo spinale, nervo, nucleo polposo, anulus fibroso, fissurato, crepato, disidratazione, sacro, lombare, infiammazione

Risonanza magnetica della Colonna lombare con evidenziata l’Ernia L5-S1.

Non è sufficiente guardare la risonanza magnetica della colonna lombare per diagnosticare la lombosciatalgia, ma se c’è una protrusione o ernia del disco che impronta sul sacco durale, è possibile che una compressione del nervo scateni i sintomi di una Lombosciatalgia.
Ci sono dei test importanti come il Lasegue che consiste nel sollevare la gamba distesa con il paziente sdraiato supino, oppure camminare sui talloni.
Nella visita il paziente dovrà riferire quali sintomi sente e in quali regioni corporee, l’anamnesi è fondamentale per escludere le patologie non ortopediche, cioè di pertinenza oncologica, sistemiche, reumatologiche ecc.
Il paziente deve comunicare al medico se ha eseguito dei movimenti non corretti o se ha subito traumi.
Se la causa del dolore non è l’ernia del disco, ma è aspecifico oppure se il paziente non ha un ernia, si eseguono dei test motori perché alcuni movimenti scatenano il dolore oppure mostrano eccessiva debolezza. In questo caso non si parla più di LomboSciatalgia, ma di un alterazione del tessuto connettivo, cioè la produzione di nuovo collagene tipico dei processi di riparazione.
Di conseguenza, tra le fibre muscolari si formano dei ponti di collagene che vanno a intrappolare o strozzare un nervo, questo provoca la perdita di forza e il dolore che in certi casi si sente anche stando fermi.

 

Cosa fare? Qual’é la terapia?

Visione anatomica dall'alto di un disco intervertebrale con ernia del disco fisioterapia, riabilitazione e rieducazione motoria

Visione dall’alto di un disco intervertebrale con ernia del disco.
© turhanerbas – Fotolia.com

Se il paziente ha un dolore aspecifico non riconducibile alla lombosciatalgia, le terapie per l’ernia del disco falliscono perché si cerca di curare una lesione che non c’è o che non provoca il dolore.
Non esistono delle linee guida o un protocollo standard per curare questo disturbo, ma in base al tipo di paziente si decide la terapia più indicata.
L’ozono terapia e l’intervento chirurgico devono essere eseguiti solo su pazienti che presentano sintomi inequivocabili dell’ernia del disco.
Purtroppo ci sono molti casi di soggetti operati che continuano ad avvertire la lombalgia, quindi il bravo neurochirurgo visita e analizza bene il paziente, non si limita a guardare solo la risonanza.
Dopo l’intervento la riabilitazione è piuttosto lunga, per ritornare alla normalità sono necessari circa 2 mesi di terapie.
Un altro errore che vedo spesso è il paziente che con sciatalgia esegue un programma di rinforzo degli addominali in palestra oppure a casa, il rimedio è evitare questi esercizi finché il dolore non scompare.
I pazienti spesso ci chiedono se è meglio applicare del calore o del freddo sull’area dolorosa, in caso di lombosciatalgia acuta è meglio evitare la termoterapia o la crioterapia, nei giorni successivi il caldo attenua le contratture e può dare sollievo al paziente.

La fisioterapia agisce con ottimi risultati in caso di protrusione o bulging discale, cioè se le fibre dell’anulus fibroso esterno non sono completamente rotte.
Nel caso in cui l’ernia è espulsa e migrata, cioè una parte del nucleo polposo è uscita dalla sua sede anatomica e si è spostata oltre l’anulus fibroso, se il paziente avverte molto dolore, si può agire con il laser, l’ozono terapia o l’intervento chirurgico.
Oggi, solo un paziente su 400 con ernia del disco viene operato, in tutti gli altri casi la fisioterapia o le altre terapie sono sufficienti.
Se la lombosciatalgia è causata da una protrusione discale, la terapia più adatta è il metodo Mckenzie, che mediante posizioni mantenute, esercizi a corpo libero o con una sovra-pressione del paziente e del terapista, spinge il disco intervertebrale dentro la sua sede anatomica.

Dopo essere guariti, per prevenire le recidive, la terapia migliore è la ginnastica posturale e lo stretching, mentre bisogna evitare la corsa finché il nervo sciatico è infiammato.
Le terapia strumentali come la Tecar® e la Laserterapia possono diminuire l’intensità dei sintomi, ma il miglioramento può essere temporaneo e difficilmente si risolve il problema.
Se il dolore non è provocato dalla compressione del nervo sciatico, 
per eliminare la causa del disturbo, preferisco la terapia manuale di tipo osteopatico o la manipolazione miofasciale di L. Stecco. Questa metodica serve per sciogliere i ponti di collagene che intrappolano il nervo e causano il dolore,
 consiste in una tecnica di massaggio o manipolazione su alcuni punti del corpo per 5/10 minuti per togliere i ponti di collagene in eccesso.
Qualsiasi terapia dev’essere accompagnata dal miglioramento della postura, se il dolore è notturno o nelle prime ore del mattino può essere utile il cambio del materasso o della rete del letto, inoltre è importante il controllo della postura sulla sedia e sul divano. Il disco intervertebrale non ritorna intatto, ma il paziente smette di avvertire dolore.

Le terapia strumentali possono aiutare nel togliere l’infiammazione ed eventuali contratture, ma non possono rimettere il disco al suo posto, è necessaria una terapia meccanica.
Generalmente il medico non prescrive i farmaci antinfiammatori non steroidei (come il brufen o il voltaren) perché sono troppo blandi, mentre consiglia i cortisonici.

I farmaci a base di cortisone (bentelan, orudis, feldene, ecc) agiscono risolvendo l’infiammazione o il gonfiore interno causato dalla rottura del disco intervertebrale, in alcuni casi elimina la compressione sul nervo, ma non rimuove l’origine del disturbo.
Generalmente il medico consiglia anche i miorilassanti (ad esempio il muscoril) per le contratture dei muscoli.
Il problema di questi medicinali sono le numerose controindicazioni e gli effetti collaterali.
I cerotti con farmaco antinfiammatorio sono medicine a rilascio lento da tenere sulla pelle per tante ore, ma è un tipo di cura troppo leggera e poco efficace, mentre le infiltrazioni di cortisone danno risultati migliori.

 

Rimedi naturali

Tra le cure naturali o alternative, lo shiatsu può attenuare le contratture perché ha un effetto di riequilibrio energetico, ma non risolve la causa del disturbo e non elimina i sintomi.
Alcuni soggetti si rivolgono all’omeopatia o acquistano prodotti in erboristeria, ma non ci sono effetti scientificamente provati.
Spesso il medico prescrive degli integratori di vitamine per una guarire più velocemente, in particolare la B12.
Nella fase acuta è sconsigliato camminare a lungo perché aumenta la pressione sul disco, dopo i primi giorni si possono fare alcune passeggiate ma con moderazione.
Il nuoto è un ottimo sport, se viene eseguito correttamente tende a trazionare la colonna vertebrale e rinforzare la muscolatura, può aiutare ad alleviare i sintomi, ma non è una terapia definitiva.
Dopo la guarigione, è consigliabile seguire un programma di fitness in palestra con esercizi specifici, yoga o pilates, ma sempre rispettando la soglia del dolore.

 

Quali sono i tempi di guarigione? Qual’è la durata del dolore?
Non esiste un tempo di durata della malattia con date precise, ogni persona risponde diversamente alle terapie, alcuni pazienti guariscono in pochi giorni perché la causa è solo l’infiammazione causata dalla frattura del disco intervertebrale.
Se la protrusione o gli osteofiti provocano il dolore, la prognosi può essere di alcuni mesi.

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com P. IVA 02360680355

http://www.facebook.com/fisioterapiarubierese?ref=hl

http://www.fisioterapiareggio.com

 © Scott Maxwell – fotolia.com