La sindrome dello stretto toracico comprende un gruppo di disturbi che si verificano quando i vasi sanguigni o i nervi nello spazio tra la clavicola e la prima costola sono compressi.
Lo stretto toracico è un’area anatomica nella parte inferiore del collo, definita: tre spazi tra la clavicola e la prima costa attraverso cui passano delle strutture neurovascolari importanti.
Queste strutture sono:
- Il plesso brachiale (nervi che originano dal collo),
- L’arteria succlavia,
- La vena succlavia.
Questo disturbo è uno degli argomenti più controversi nella medicina muscolo-scheletrica e nella riabilitazione.
Classificazione della sindrome dello stretto toracico
La classificazione si basa sull’origine dei sintomi che può essere:
- Nervosa (da compressione dei nervi),
- Arteriosa (da compressione di arterie),
- Venosa (da compressione di vene).
Inoltre, ciascuno di questi sottogruppi può essere diviso in diverse origini:
- Congenite (dalla nascita),
- Traumatiche,
- Acquisite.
Per esempio, tra le congenite ci può essere la presenza di:
- Una costa cervicale (non dovrebbe esserci a questo livello, ma solo nel torace),
- Una prima costa anomala.
Le cause traumatiche più frequenti sono:
- Colpo di frusta,
- Cadute,
Le cause funzionali acquisite possono essere correlate ad attività energiche e ripetitive durante:
- Lo sport,
- L’attività lavorativa.
Tabella della frequenza dei sottotipi di sindrome dello stretto toracico
| Sottotipo | Frequenza |
| Neurogena | 90-95% |
| Venosa | 3-5% |
| Arteriosa | 1-2% |
Quali nervi sono colpiti?
I nervi colpiti sono quelli spinali (che escono dalla colonna vertebrale cervicale) che originano dalle radici nervose comprese tra C5 e T1.
In pratica, i nervi che partono tra:
- La 5° vertebra cervicale,
- La prima toracica.
Quali vasi sanguigni sono interessati?
Se il problema è di tipo vascolare, può colpire la vena e l’arteria:
- Ascellare,
- Succlavia.
Chi colpisce?
Storicamente, questo disturbo colpisce soprattutto le persone con un’età compresa tra 20 e 50 anni.
È più frequente nelle donne rispetto agli uomini.
La sindrome dello stretto toracico vera è principalmente unilaterale (colpisce solo un braccio).
Tuttavia, c’è un tipo controverso che è spesso bilaterale.
Generalmente, la sindrome dello stretto toracico:
- Arteriosa è unilaterale e colpisce entrambi i sessi allo stesso modo. Colpisce soprattutto i giovani.
- Venosa è unilaterale ed è più frequente negli uomini che nelle donne. Si trova più spesso nei giovani perché sembra correlato alle attività ripetitive degli arti superiori.
Colpisce soprattutto il braccio dominante (destro per i destrimani o sinistro se sei mancino).
Anatomia dello stretto toracico
Lo stretto toracico comprende lo spazio compreso tra la fossa sopraclaveare e l’ascella.
© alamy.com
I sintomi sono la conseguenza della compressione di uno tra i seguenti:
- I nervi del plesso brachiale,
- L’arteria o la vena succlavia,
- La vena o l’arteria ascellare.
Le aree all’interno dello stretto toracico in cui si verifica la compressione dei nervi o della vascolarizzazione comprendono:
- Il triangolo interscalenico (tra il muscolo scaleno anteriore, il medio e la prima costa),
- Lo spazio costoclavicolare (tra la clavicola e la prima costa),
- Lo spazio subcoracoideo, cioè sotto al processo coracoide (Stewman et al. – 2014).
Il plesso brachiale e l’arteria succlavia passano attraverso il triangolo interscalenico, tuttavia la vena succlavia passa anteriormente a questo spazio.
Il secondo compartimento è lo spazio costoclavicolare.
È delimitato:
- Dal muscolo succlavio anteriormente,
- Dalla clavicola superiormente.
La prima costa e il muscolo scaleno anteriore formano i bordi inferiore e posteriore.
Attraverso questo compartimento passano:
- Il plesso brachiale,
- L’arteria succlavia,
- La vena succlavia.
Il compartimento finale e più laterale è lo spazio subcoracoideo.
Il muscolo piccolo pettorale forma il bordo anteriore di questo spazio e le coste formano il margine posteriore.
Come suggerisce il nome, la coracoide (una protuberanza ossea anteriore della scapola) si trova al di sopra di questo spazio.
Il plesso brachiale, le arterie e vene succlavia e ascellare passano attraverso questo compartimento.
Cause della sindrome dello stretto toracico
Esistono diversi tipi di anomalie ossee che possono causare o favorire lo sviluppo della sindrome da stretto toracico.
Coste cervicali
Le coste cervicali sono costole che originane della settima vertebra cervicale.
Si verificano in meno dell’1,0% della popolazione generale.
Tuttavia, solo il 10% di quei pazienti con costole cervicali hanno dei sintomi al braccio che si possono in qualche modo collegare (Wood et al. – 1988).
Inoltre, per la mia esperienza, il collegamento tra queste anomalie che si vedono nella risonanza e i sintomi è soprattutto teorico.
Infatti, come fa una persona a sviluppare dolore a 30 anni se la costa è presente dalla nascita?
Logicamente viene da pensare che non è possibile stabilire una connessione, no?
Per essere sicuri bisognerebbe fare un eco doppler con il braccio sollevato e poi ripeterlo con il braccio lungo il fianco.
Megapofisi trasversa di C7
Un processo trasverso dell’ultima vertebra cervicale (C7) più lungo del normale può dare una compressione neurovascolare.
Crescite ossee anomale
Una prima costa o la clavicola con forma anomala può creare compressione se sono presenti:
- Esostosi (crescita ossea anomala),
- Un tumore,
- Frammenti di osso conseguenti a una frattura che si spostano.
Possono premere su nervi o vasi sanguigni.
Altre anomalie anatomiche possono essere potenzialmente compromettenti anche per lo stretto toracico.
Tra queste ci sono:
- Scoliosi cervicodorsale (Hamm – 2006)
- Scapola congenita elevata uni- o bilaterale
- Posizione dell’arteria o vena succlavia più anteriore rispetto ai muscoli scaleni.
- Anomalie dei muscoli o del tessuto connettivo,
- Seno molto pesante,
- Rigidità eccessiva della clavicola (Hooper et al. – 2010).
Le anomalie dei tessuti molli possono creare compressione o tensione sulle strutture nervose e vascolari nello stretto toracico, per esempio:
- L’ipertrofia (ispessimento) muscolare,
- Un muscolo scaleno medio troppo grande,
- Una fascia fibrosa che aumenta la rigidità.
Cause muscolari della sindrome da stretto toracico:
- Ipertrofia dei muscoli scaleni,
- Debolezza del muscolo trapezio,
- Accorciamento dei muscoli scaleni, succlavio (collega la clavicola alla prima costa) e pettorali.
Sintomi della sindrome da stretto toracico
I segni e i sintomi variano da paziente a paziente perché dipendono dal nervo o dal vaso sanguigno coinvolto.
I sintomi vanno da:
- Lievi dolori e alterazioni della sensibilità,
- Complicazioni potenzialmente letali per gli arti nei casi più gravi.
I pazienti con sindrome dello stretto toracico hanno dolore in una zona compresa tra:
Inoltre, manifestano alterazioni di sensibilità alle mani o a tutto l’arto superiore.
Il paziente può anche lamentare:
- Debolezza,
- Stanchezza,
- Sensazione di pesantezza nel braccio e nella mano.
La pelle può cambiare colore.
Si può anche trovare una temperatura alterata.
In genere, i segni e i sintomi sono peggiori quando il braccio è abdotto (sollevato lateralmente) sopra la testa e ruotato verso l’esterno, con la testa ruotata verso lo stesso lato o su quello opposto.
Alcune attività possono peggiorare i sintomi, per esempio:
- Il lancio dall’alto,
- Il servizio di una palla da tennis,
- La pittura di un soffitto,
- La guida,
- Scrivere a macchina.
Sintomi in base alla struttura colpita
Compressione dei nervi del plesso brachiale superiore (C5, C6, C7)
Il paziente ha dolore:
- Al lato del collo,
- Si può estendere all’orecchio e al viso.
Spesso il dolore si irradia dall’orecchio:
- Posteriormente ai muscoli romboidi,
- Anteriormente sulla clavicola e sul petto.
Il dolore può spostarsi lateralmente lungo l’area del nervo radiale.
Il mal di testa non è raro quando è coinvolto il plesso brachiale superiore.
Compressione dei nervi del plesso brachiale superiore (C8, T1)
In genere, i pazienti presentano sintomi che sono presenti nella regione della spalla (anteriore e posteriore) e si irradiano lungo il lato ulnare dell’avambraccio fino a:
- Mano,
- Dito anulare,
- Mignolo.
Esistono quattro categorie di sindrome dello stretto toracico e ognuna presenta segni e sintomi unici:
Origine neurogica (Tipo vero)
- Dolore dal collo al braccio,
- Perdita di sensibilità,
- Formicolio alle dita,
- Cefalea occipitale,
- Perdita delle capacità motorie fini (piccoli movimenti precisi),
- Intolleranza al freddo (per esempio il fenomeno di Raynaud),
- Debolezza oggettiva,
- Compressione: segni e sintomi presenti giorno e notte.
Origine neurogica (Tipo controverso)
- Dolore,
- Perdita di sensibilità,
- Sensazione di debolezza,
- Cefalea occipitale,
- Formicolio notturno che spesso sveglia il paziente,
- Perdita delle capacità motorie fini (piccoli movimenti precisi),
- Intolleranza al freddo (per esempio il Fenomeno di Raynaud),
- Debolezza soggettiva,
- Liberazione: svegliarsi di notte perché si è liberata la compressione dello stretto toracico.
Origine arteriale:
- Dolore alla mano
- Pallore
- Intolleranza al freddo
- Alterazione della sensibilità.
Origine venosa:
- Cianosi,
- Senso di pesantezza,
- Alterazione della sensibilità alle dita e alla mano (a causa del gonfiore)
- Gonfiore alle mani.
Alcune posture peggiorano i sintomi.
In particolare:
- La testa in avanti,
- Le spalle ruotate in avanti,
- La scapola più bassa dell’altra.
Inoltre, le attività con le mani sopra la testa possono aumentare la compressione e quindi i sintomi.
Nella sindrome dello stretto toracico controversa abbiamo parlato di liberazione.
Perché?
In pratica, se di notte stai in una posizione che riduce la tensione e la compressione, il flusso sanguigno ai nervi si ripristina.
Questo causa una sensazione che sveglia il paziente.
Si tratta di un buon segno!
Test ortopedici e neurologici
Vediamo i principali test clinici:
Il test di pressione sopraclavicolare e il test di Adson servono per testare la compressione del plesso brachiale tra i muscoli scaleni.
Il test di Adson e la manovra costoclavicolare mostrano una percentuale importante di falsi positivi se la variazione del polso radiale è considerata un test positivo.
Pertanto, l’esaminatore dovrebbe usare la posizione per la provocazione dei sintomi e non come test per il cambiamento di polso radiale.
Ciò è ragionevole, considerando la bassa incidenza del coinvolgimento vascolare nella sindrome dello stretto toracico.
Esecuzione del test di Adson:
- Il paziente paziente deve di ruotare la testa ed elevare il mento verso il lato interessato.
- Se il polso radiale sul lato è assente o diminuito, il test è positivo.
Questo indica che la componente vascolare è compressa:
- Dal muscolo scaleno,
- dalla costola cervicale.
Pressione sopraclaveare
- il paziente è seduto con le braccia lungo i fianchi.
- L’esaminatore posiziona le dita sul trapezio superiore e il pollice sul muscolo scaleno anteriore vicino alla prima costola.
- Poi stringe le dita e il pollice insieme per 30 secondi.
Il test è positivo se c’è una riproduzione del dolore o della parestesia.
Questo indica la compressione del plesso brachiale tra i muscoli scaleni.
La manovra costoclavicolare valuta il restringimento dello spazio costoclavicolare,
Questo test può essere utilizzato sia per la compromissione neurologica che vascolare.
Esecuzione della manovra costoclavicolare:
Il paziente porta le spalle indietro e verso il basso.
Questa posizione riduce lo spazio tra la clavicola e le coste.
Un peggioramento dei sintomi significa che il test è positivo e che la componente neurogena del fascio neurovascolare è compressa.
Il test di Wright esamina la compromissione dei nervi attraverso lo spazio tra il torace, il processo coracoide della scapola e il petto.
Il test di Wright sembra avere la massima sensibilità in caso di sindrome dello stretto toracico neurogeno e vascolare.
Esecuzione del test di Wright
- Il braccio del paziente è iper-abdotto (sollevato lateralmente).
- Se c’è una diminuzione o assenza di un impulso su un lato, il test è positivo.
Questo indica che l’arteria ascellare è compressa dal muscolo piccolo pettorale o dal processo coracoideo.
il test di rilascio Cyriax mostra il risultato della riduzione della tensione sul plesso brachiale.
Il test di rilascio Cyriax positivo rappresenta un “fenomeno di rilascio” che è più rilevante quando il paziente ha sintomi notturni.
Questi risultati possono essere utilizzati come guida per il trattamento.
Esecuzione del test di Rilascio di Cyriax:
- Il paziente è seduto o in piedi.
- L’esaminatore si trova dietro il paziente e afferra sotto gli avambracci, tenendo i gomiti a 80 gradi di flessione. Gli avambracci e i polsi sono in posizione neutra.
- L’esaminatore piega il tronco del paziente e solleva passivamente le spalle.
- Questa posizione è mantenuta per un massimo di 3 minuti.
Il test è positivo quando si verificano parestesia e / o intorpidimento (fenomeno di rilascio), inclusa la riproduzione dei sintomi.
Il test di tensione neurale dell’arto superiore esamina la reazione allo stiramento dei nervi che passano attraverso lo stretto toracico.
Il test della tensione dell’arto superiore è sensibile per l’irritazione del tessuto nervoso di:
- Radici nervose cervicali (nervi che escono dal midollo spinale cervicale),
- Plesso brachiale,
- Nervi periferici (dell’arto superiore).
Inoltre si usa per i pazienti con sindrome del dolore del braccio.
È raccomandato per la diagnosi di sindrome dello stretto toracico di tipo neurogeno perché ha un’elevata sensibilità.
il test sembra essere eccellente per capire se ci sono compressioni del tessuto neurale:
- Nella colonna cervicale,
- Nel plesso brachiale,
- Nell’arto superiore,
Tuttavia non è specifico per un’area in particolare.
Il test è raccomandato come parte dell’esame e per la sua presunta utilità nel trattamento che include la mobilizzazione neuronale.
Tuttavia, io non lo utilizzo nel trattamento perché non credo che lo stiramento possa avere effetti benefici.
La spalla, il gomito, l’avambraccio, il polso e le dita sono mantenuti in una posizione specifica per stirare un particolare nervo.
Dato che il singolo test non è affidabile, si consiglia di eseguirne 5 per avere una sensibilità e una specificità superiore all’80%.
Il medico deve valutare le cause di questo disturbo, per esempio:
La limitazione della mobilità della colonna vertebrale toracica (centrale), può essere bloccata soprattutto nell’estensione all’indietro.
Poi bisogna controllare la lunghezza e la rigidità dei muscoli scaleni, soprattutto:
- Nei culturisti,
- Nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO),
- Dopo un colpo di frusta.
L’accorciamento di questi muscoli può ridurre lo spazio dello stretto toracico.
Inoltre, il movimento della clavicola deve essere valutato durante l’elevazione del braccio.
Se la clavicola si muove verso il dorso, può restringere lo spazio in cui passano:
- Nervi,
- Arterie,
- Vene.
Il medico deve considerare la presenza di intrappolamenti dei nervi lungo tutto il decorso, quindi anche a livello di:
- Spalla,
- Gomito,
- Polso.
Oltre a differenziare la vera causa dei sintomi del paziente, questi test per i nervi periferici servono perché i paziente potrebbe avere la double crash syndrome.
Cioé?
Vuol dire che il nervo può essere compresso in due punti diversi.
Terapia per la sindrome dello stretto toracico
Nella maggior parte dei casi, un approccio non chirurgico al trattamento è sufficiente.
Soprattutto se il disturbo è diagnosticato in tempo.
Il trattamento comprende:
Fisioterapia
Se hai la sindrome neurogena dello stretto toracico, la terapia fisica è la prima linea di trattamento.
Imparerai come fare esercizi che rilassano i muscoli delle spalle per:
- Aprire lo stretto toracico,
- Migliorare l’ampiezza di movimento,
- Ridurre le rigidità associate alla postura scorretta.
Questi esercizi possono ridurre la pressione contro i vasi sanguigni e i nervi nello stretto toracico.
La gestione conservativa dovrebbe essere la prima strategia per il trattamento poiché sembra essere utile nel:
- Ridurre i sintomi,
- Facilitare il ritorno al lavoro,
- Migliorare le capacità fisiche.
Anche se molti studi si concentrano sull’allungamento e sul forzare i movimenti del paziente, io sconsiglio l’allungamento statico.
Infatti, il corpo non reagisce positivamente allo stiramento, ma i muscoli si rilassano quando li accorciamo.
Le migliori tecniche di trattamento fisioterapico e osteopatico sono basati sull’accorciamento muscolare, per esempio il counterstrain (osteopatia americana).
Poi vedremo alcune tecniche di rilassamento muscolare dopo una contrazione.
In cosa consiste la fisioterapia?
Bisogna innanzitutto insegnare al paziente le posture corrette.
Per esempio, bisogna sempre appoggiare i gomiti sui braccioli quando si sta seduti.
Inoltre, alcuni pazienti che dormono con le braccia in posizione sollevata o abdotta dovrebbero modificare la postura nel sonno per evitare di svegliarsi di notte.
Questi pazienti dovrebbero dormire dalla parte non colpita o in posizione supina,
L’esercizio fisico aerobico è importante perché migliora la flessibilità del torace.
Inoltre, il paziente dovrebbe imparare la respirazione diaframmatica per evitare di sovraccaricare i muscoli scaleni.
Infatti, questi muscoli si contraggono quando facciamo una respirazione dilatando solo il torace e sollevando le clavicole.
Trattamento della spalla
Nel trattamento bisogna controllare il movimento della scapola.
Questo è importante per stabilire la coordinazione normale dei muscoli scapolari.
Considera che spesso i problemi della spalla sono causati o favoriti dalla rigidità di:
- Piccolo pettorale,
- Gran pettorale.
Quindi bisogna fare delle manovre e degli esercizi per sciogliere la rigidità e controbilanciare la forza con gli altri muscoli, in particolare:
- Trapezio medio,
- Cuffia dei rotatori,
- Dentato anteriore.
Non rinforzare i muscoli:
- Elevatore della scapola (ruota la scapola verso il basso),
- Sternocleidomastoideo, spesso è iperattivo e altera la postura del collo, portando la testa in avanti.
Altri trattamenti
Massaggio
Una buona terapia che sciolga i muscoli e il tessuto connettivo in profondità può dare molto beneficio, soprattutto lavorando su:
- Scaleni,
- Piccolo pettorale.
Tecniche di muscolo-energia (di Mitchell)
Si tratta di tecniche molto efficaci per rilassare i muscoli, dato che interrompono il segnale del nervo.
In modo simile agisce il counterstrain, anche se l’esecuzione della tecnica è quasi opposta.
Esercizi posturali
Per i pazienti con questo disturbo, la cosa migliore è fare degli esercizi per rinforzare:
- Alcuni muscoli antagonisti (che fanno il movimento opposto) ai pettorali.
- Il sottoscapolare che è un altro rotatore interno, se è ben attivato può inibire il gran pettorale.
Si consiglia di rinforzare il trapezio medio
Esecuzione dell’esercizio per il trapezio medio:
- Posizione iniziale: Sdraiato prono (pancia in giù) con il braccio fuori dal lettino,
- Utilizzare un peso da 1 kg circa.
- Tenendo il gomito disteso, sollevare tutto il braccio più possibile (in modo da aprire le spalle).
- Ripetere 10 volte.
Esercizio per il rinforzo del sottoscapolare
- Posizione iniziale: Sdraiato supino (pancia in su),
- Utilizzare un peso da 1 kg o 2 kg,
- Portare il braccio alla stessa altezza della spalla (NON lungo i fianchi)
- Gomito braccia e mano devono appoggiare sul materassino/tappetino,
- Sollevare il peso ruotando il braccio verso l’interno,
- Tornare alla posizione iniziale,
- Ripetere 10 volte.
Leggi anche:
Bibliografia:
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- Stewman C, Vitanzo PC Jr, Harwood MI Neurologic thoracic outlet syndrome: summarizing a complex history and evolution. Curr Sports Med Rep. 2014 Mar-Apr; 13(2):100-6.
- Wood VE, Twito R, Verska JM. Thoracic outlet syndrome. The results of first rib resection in 100 patients. Orthop Clin North Am. 1988;19:131–46.
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Dr. Giovanni Defilippo – Medico
Mi chiamo Giovanni Defilippo, sono un ex Medico di Base di Rubiera con 40 anni di esperienza.
Mi sono laureato presso l’università degli studi di Bologna nel 1972 … Biografia completa
