Sindrome del Piriforme

La sindrome del piriforme è una condizione molto dolorosa causata dalla contrattura, ispessimento e ipertrofia di questo muscolo.
Il più grande nemico dei pazienti con la Sindrome del Muscolo Piriforme è la scarsa conoscenza di questa patologia.

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Da uno studio di Silver e Leadbetter (1998) risulta che su 65 medici intervistati, il 7% ritiene che non esista e il 21% non sa rispondere alla domanda “cos’è?”, o mostra perplessità sull’argomento.
Questo è il motivo per cui spesso questa sindrome non è diagnosticata oppure viene scambiata per lombosciatalgia.

Può essere soggetto a fenomeni ipertrofici e di irrigidimento, fenomeni che possono scatenare la cosiddetta sindrome del muscolo piriforme (o, più comunemente, sindrome del piriforme).
Una disfunzione del muscolo piriforme può causare una rotazione o anteroversione del bacino.
Questa sindrome, conosciuta anche come trocanterite ovvero infiammazione dell’inserzione tendinea sul grande trocantere del femore, colpisce soprattutto le femmine (rapporto 6:1 rispetto ai maschi), nei casi più gravi può essere invalidante, tanto da limitare le attività quotidiane.
Questo muscolo svolge l’extra-rotazione del femore con l’anca in posizione neutra, mentre se l’anca è flessa oltre 90° allora il piriforme la ruota internamente
Nell’80-90% dei soggetti il nervo sciatico decorre anteriormente al piriforme, nel 10/15% il nervo sciatico attraversa completamente o parzialmente il muscolo piriforme, nei casi rimasti si divide in due parti: porzione peroniera e tibiale, le quali passano posteriormente e anteriormente al muscolo.

Anatomia

Il muscolo piriforme è un muscolo sottile di forma simile a un triangolo, suddiviso in 3 fasci, origina dall’osso sacro a livello S2 – S4, è l’unico muscolo che origina direttamente su quest’osso. Decorre in senso orizzontale ed obliquo verso il basso, inferiormente al muscolo piccolo gluteo e superiormente ai muscoli gemelli e otturatore interno.
Il tendine del piriforme si inserisce sulla parte superiore del grande trocantere e decorre nella regione posteriore del bacino.

 

Sintomi

Il soggetto affetto da sindrome del piriforme sente dolore al centro del gluteo che si può irradiare lungo la parte posteriore della coscia fino al ginocchio.
I movimenti più dolorosi sono le rotazioni, in particolare girarsi nel letto e accavallare le gambe da seduto.
Nella maggioranza dei casi le fitte si presentano stando seduti perché si appoggia il peso sul muscolo piriforme, inoltre è possibile avvertire fastidio dopo qualche minute di cammino.

 

Sciatica da “intrappolamento”, non discale

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Muscolo Piriforme.
© Sebastian Kaulitzki – Fotolia.com

La sciatica può essere causata dalla sindrome del muscolo piriforme, ossia intrappolamento del nervo sciatico mentre passa adiacente al muscolo.
Il test Lasegue di solito è negativo, ma i movimenti contro resistenza in abduzione o adduzione provocano dolore forte o terribile.
Se il fastidio raggiunge il ginocchio, alcuni pazienti hanno una deambulazione con zoppia perché ad ogni passo provano dolore in quella zona, ma nella maggioranza dei soggetti stare in movimento o camminare dà sollievo.
Il dolore da sciatica è insopportabile e può essere causato da un’ernia del disco, una massa tumorale, stenosi lombare, un’ematoma interno dei muscoli ischio-crurali (semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale), oppure dal muscolo piriforme che in caso di infiammazione aumenta di volume e comprime il nervo sciatico provocando fitte al gluteo e all’arto inferiore.
La frequenza è maggiore di quanto non si pensi, in uno studio compiuto su 240 pazienti con dolore lungo il decorso dello sciatico, nel 40% la causa era la Sindrome del Piriforme.
Spesso si confonde la lombosciatalgia da Ernia del Disco con la Sindrome del Piriforme perché entrambe danno dolore lungo il decorso del nervo sciatico.
È possibile confondere questo dolore anche con quello provocato dalla degenerazione e fissurazione del disco intervertebrale nella sua componente esterna (anulus fibroso), infatti i sintomi si avvertono sulla zona più alta del gluteo e sulla cresta iliaca.
Raramente si assiste all’intrappolamento del nervo pudendo nella tuberosità ischiatica.
In presenza della Sindrome del Piriforme, c’è ipertrofia del muscolo oppure sofferenza dello sciatico.
Il dolore da compressione dello sciatico può essere dato dallo schiacciamento verso la zona esterna del grande forame ischiatico o dal soffocamento tra i fasci del Piriforme.
La differenza tra Sindrome del Piriforme e Lombo-Sciatalgia sta nella zona di partenza del dolore, nel primo caso inizia dalle vertebre sacrali, ma in quella zona è minima, mentre nel secondo il dolore parte a livello lombare con forte dolore, soprattutto nel movimento di estensione sotto carico.
Una disfunzione del muscolo piriforme può essere accompagnata da dolore inguinale, addominale e nell’interno coscia.

Le cause

Le cause più frequenti sono: il trauma diretto al gluteo, un movimento violento, la cattiva postura, il cattivo o errato appoggio del piede, un intervento chirurgico nel corpo, che provocano aderenze del tessuto connettivo in quell’area.
Gli interventi chirurgici nella regione addominale e a livello del bacino causano spesso la formazione di aderenze che modificano l’assetto e la dinamica del tronco, questo può causare una disfunzione e retrazione del piriforme.
Un dolore non molto intenso può essere provocato anche da dismetria degli arti inferiori, postura scorretta che mantiene il muscolo in tensione o miofibrosite che irrigidisce il Piriforme.
Raramente gli sportivi soffrono di questa sindrome, podisti e ballerini sono gli atleti più a rischio, ma chi subisce una distorsione di caviglia può svilupparla.

Diagnosi

Di norma per diagnosticare la Sindrome del Piriforme è sufficiente eseguire un esame clinico, esistono alcuni test da effettuare:

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test di Freiberg

  1. Il test di Freiberg si esegue con il paziente sdraiato prono sul lettino e consiste nella rotazione interna dell’anca portando il ginocchio verso l’esterno.
  2. Il test di Pace e Nagle si esegue con il paziente seduto con le gambe fuori dal lettino che esegue abduzione ed extrarotazione isometrica delle anche contro resistenza.
  3. La palpazione del gluteo a livello dell’inserzione sul grande trocantere e la pressione al centro del ventre muscolare che sono i punti più dolorosi in cui generalmente, il paziente che soffre di questa sindrome, “salta”.
  4. Esistono altri test usati per la diagnosi: il test di Saudek e il test di Mirkin e di Faber.

Il test più semplice per valutare lo stato del piriforme e degli altri rotatori esterni dell’anca consiste nell’accavallare le gambe come generalmente fanno gli uomini, nei pazienti con questa sindrome è molto difficile se non impossibile.
Il dolore nella parte alta del gluteo può essere dovuto ad una sacroileite, ovvero il processo flogistico a carico dell’articolazione tra osso sacro e osso iliaco, una radiografia può documentare lo stato della giuntura e una risonanza dà un quadro completo dell’area, la spondilite anchilosante può causare questo disturbo.

Cosa fare? Il trattamento

Ci sono tanti tipi di cure di questa patologia, si possono assumere farmaci o trattamenti fisioterapici.
I farmaci di prima scelta sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e i miorilassanti, alcuni medici prescrivono anche anestetici o corticosteroidi.
La terapia fisica consigliata sono gli Ultrasuoni a massaggio, mentre si eseguono bisogna massaggiare il muscolo, generalmente i sintomi scompaiono alla fine del ciclo, la terapia è un po’ dolorosa e non ha le controindicazioni tipiche dei farmaci.
È utile eseguire dei movimenti di extrarotazione durante mentre si esegue la fisioterapia strumentale, questo per aumentare la temperatura del muscolo e quindi la circolazione sanguigna.
Tra le terapie fisiche anche la Tecar terapia® è efficace nel trattamento della sindrome del piriforme se eseguita massaggiando il piriforme con il manipolo.
Un’altra terapia molto efficace è la Manipolazione Miofasciale, dolorosa per il paziente, ma il cui punto di forza è che lavora sulla causa del problema e non sui sintomi.
La ripresa dell’attività sportiva (o lavorativa) deve avvenire in modo graduale.
È buona norma non tenere il portafogli nella tasca dei pantaloni, inoltre bisognerebbe dormire con un cuscino tra le ginocchia per mantenere il muscolo rilassato.
Non esistono studi sull’efficacia del massaggio muscolare del Piriforme o rolfing, ma questa terapia ha effetto decontratturante e rilassante, quindi riesce a ridurre la pressione sul nervo sciatico, inoltre può scollare le aderenze cicatriziali.
L’unico aspetto negativo è il dolore durante il trattamento.
Se si effettua un trattamento per la sciatalgia non si otterranno i risultati sperati perché si cerca di risolvere un disturbo curandone un altro.
Gli interventi chirurgici nella regione addominale e a livello del bacino causano spesso la formazione di aderenze che modificano l’assetto e la dinamica del tronco, questo può causare una disfunzione e retrazione del piriforme.

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 defilippo.massimo@gmail.com
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