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La tendinite e le tendinopatie INDICE La spalla e l'impingement (conflitto subacromiale) L'epicondilite e l'epitrocleite La Tendinopatia del Tendine d'Achille Linee Guida del trattamento riabilitativo
Le guaine sinoviali sono divise in un foglietto viscerale interno e uno parietale esterno, tra ogni foglietto e tra le guaine c’è il liquido sinoviale che favorisce lo scorrimento. I tendini che non hanno una guaina sinoviale, generalmente sono contenuti in una struttura composta da tessuto fibrillare elastico lasso chiamato Paratenonio. Il liquido sinoviale serve al nutrimento del tendine e per ridurre l’attrito durante il movimento. Il tendine durante lo spostamento produce energia cinetica che si trasforma in energia termica, la funzione del liquido sinoviale è di disperdere il calore prodotto. In caso di tendinite la quantità di questo liquido cala e la temperatura può arrivare anche a 45° causando necrosi e metaplasia tenocitaria. I tenociti si trasformano in cellule fibrose più resistenti in grado di sopportare questa situazione. Se il fibrocita diventa più denso e il tendine più rigido, è facilmente lesionabile, se invece fosse più elastico potrebbe allungarsi senza danni.
La tenosinovite è il primo stadio della sofferenza del tendine, dovuto di solito al carico prolungato contro la forza di gravità; nella vita di tutti i giorni è raro, generalmente colpisce gli sportivi. Gli amatori sono particolarmente interessati perché corrono troppo, male e troppo velocemente.
In caso di tendinopatia c’è infiltrato perivascolare di cellule infiammatorie che attaccano la struttura tendinea scompaginandola, rendendo il tessuto disomogeneo e intaccando l’orientamento parallelo delle fibre, con ispessimento del tendine. Se l'infiammazione diventa cronica, intervengono dei cambiamenti chimici sul tendine che modificano il Ph, questo comporta il deposito di sali di calcio localmente. Nella prima fase la calcificazione è uno stadio reversibile perché consiste solo nella deposizione di cristalli di ossidato di calcio. A livello della spalla avviene più frequentemente rispetto alle altre zone corporee. Questo corpo estraneo strofina contro i tendini durante il movimento causando infiammazione e quindi un’ulteriore precipitazione di sali di calcio. L’esame più adatto è la radiografia, di solito è sufficiente ad evidenziare una calcificazione, la terapia più indicata è il litotritore (le onde d’urto). Se non si interviene con le terapie adeguate, si può passare alla fase di consolidamento. Questo secondo stadio non è reversibile con la fisioterapia. Difficilmente si riesce a far involvere la calcificazione, anche con il litotritore perché si arriva alla diagnosi solo nel secondo stadio, ma bisogna stare attenti perché nella maggior parte dei casi la calcificazione non è la causa del forte dolore.
Il tendine può lesionarsi a livello della giunzione mio-tendinea, a livello del ventre o all’entesi (inserzione tendine-osso), queste ultime sono le più frequenti, in questi casi si parla di tendinopatia inserzionale. L’esame più adatto per verificare la presenza della tendinite è l’ecografia.
Nel processo di guarigione dei tendini si distinguono tre fasi: • fase infiammatoria (0-6 giorni) • fase della sintesi del collagene (5–20 giorni) • fase del rimodellamento biologico (dai 20 giorni in poi)
La tendinopatia si può classificare in:
Il sintomo della tendinite è il dolore alla pressione, durante il movimento e durante lo stretching.
Cause della tendinite La causa primaria è il sovraccarico funzionale, cioè l'uso eccessivo. Le tendiniti agli arti inferiori sono causate anche da fattori di tipo anatomico: • Slivellamento, antero-versione/postero-versione del bacino. • Dismetria reale degli arti inferiori. • Squilibri muscolari (flessori e adduttori troppo deboli). • Rigidità muscolare.
Esistono anche cause esterne al corpo.
Anche l’età può favorire una tendinite, infatti dopo i 35 anni i tendini si irrigidiscono.
Per effettuare la diagnosi si esegue un ecografia che riesce a visualizzare anche le dimensioni. A volte le cisti scompaiono spontaneamente, ma spesso ritornano. Il trattamento dipende dai sintomi, se non causa dolore o fastidio di solito si aspetta perché forse la risoluzione avverrà senza terapie o con l'immobilizzazione dell'articolazione. In caso di forte dolore, lo specialista può aspirare il liquido con una siringa, questo trattamento ridurrà i sintomi, ma non è risolutivo. Se i trattamenti precedenti non hanno portato i risultati sperati si può considerare l'intervento chirurgico.
Pubalgia significa solamente dolore localizzato alla zona pubica.
Una visita medica è fondamentale per arrivare alla diagnosi corretta, infatti in tutti i casi sopracitati la fisioterapia non serve. Per indicare la tendinopatia da sovraccarico funzionale si dovrebbe parlare di sindrome pubo-retto-adduttoria. Bisogna osservare attentamente il paziente perché potrebbe presentare: · deficit di forza degli addominali o dei paravertebrali, · bacino obliquo, · scoliosi, · dismetria degli arti inferiori, · varismo marcato del ginocchio o del piede, che associate ad un particolare lavoro o sport portano la sindrome pubo-retto-adduttoria.
La sindrome pubo-retto-adduttoria colpisce generalmente atleti che praticano calcio, tennis, basket e pallamano.
Altri elementi che possono causare questa patologia sono:
Fattori responsabili in minor misura:
La sindrome da Impingement, la tendinite della spalla.
La Tendinopatia della spalla si riscontra oltre che per motivi traumatici, a causa dell’artrosi oppure nei lanciatori, cioè gli sportivi che lanciano con il braccio sopra l’articolazione gleno-omerale. Un'altra causa è l’occupazione, infatti qualsiasi lavoro in cui si eleva in maniera continuativa il braccio oltre gli 85°/90° rispetto al tronco può infiammare i tendini, per esempio l’imbianchino.
Ciò che porta alla sindrome da Impingement è il restringimento della zona sotto-acromiale, cioè tra l’acromion e la testa omerale, dovuto a:
Nei soggetti d’età più avanzata la formazione di calcificazioni e lesioni tendinee può comportare forte dolore in ogni movimento eccetto l'estensione, severa limitazione funzionale e ipotrofia muscolare.
La riabilitazione della spalla post-intervento Ogni operazione ha un suo protocollo di riabilitazione personalizzato in base al mezzo di sintesi, al tipo di lesione, com’è avvenuta e che meccanismo lesivo ha avuto. La mobilizzazione passiva precoce rende il tessuto cicatriziale più elastico, è importante ridurre al minimo l’immobilizzazione. Sono da evitare sollecitazioni eccessive sulla cicatrizzazione, movimenti di extra rotazione e abduzione forzata.
Gli esercizi si svolgono con carichi bassi e molte ripetizioni. Una precoce mobilizzazione dà un feedback propriocettivo che riduce l’entità del dolore.
A differenza dell'arto inferiore, nelle prime fasi della riabilitazione si può lavorare in catena cinetica aperta (cioè con la mano libera di muoversi). La catena cinetica chiusa consiste in movimenti con la mano in una posizione fissa (es. piegamenti sulle braccia), che per la spalla si utilizzano meno.
Bisogna inoltre ricercare una corretta postura e un’esecuzione del gesto atletico non dannosa per la spalla perché a volte certi movimenti sono potenzialmente pericolosi.
Esercizio per la spalla con la ruota dei lapidari.
Epicondilite ed epitrocleite, la tendinite del gomito.
Tennista, sportivo spesso affetto dall'epicondilite. © Lovrencg-fotolia.com
L’epicondilite è la tendinopatia inserzionale degli estensori del polso: estensore radiale breve, ulnare lungo del carpo, estensore comune delle dita, breve supinatore. Chi soffre di epicondilite non riesce ad aprire la porta o a versare l’acqua dalla bottiglia. Spesso non si evidenzia un versamento articolare.
Come terapia si modifica il gesto sportivo e si tiene il bracciale anti-epicondilite che serve a scaricare le forze non sul gomito ma distalmente. E’ come spostare di pochi centimetri l’inserzione dei muscoli verso la mano. Spesso la causa del dolore è un cattivo utilizzo del gomito causato da uno slivellamento del radio sull'ulna, quindi con la terapia manuale si può dolcemente rimettere in asse le due ossa. L’atleta con il tutore può giocare a tennis, deve metterlo con il braccio rilassato. La terapia consiste anche nella terapia fisica: laser, onde d’urto o ultrasuoni, se non danno risultati dopo un anno si può pensare a un intervento chirurgico. Una percentuale di pazienti guarisce anche con la crioterapia. Terapie manuali che possono aiutare sono le trazioni (pompages), lo stretching e il massaggio trasverso profondo.
L’epitrocleite è l’analogo dell’epicondilite, il dolore è localizzato a livello dell’epitroclea, può interessare il pronatore o i flessori del polso e delle dita. Il caso tipico è il gomito del golfista che può condurre nei non professionisti all’infiammazione di questi tendini. La terapia è la stessa dell’epicondilite.
Tendinopatia rotulea, la tendinite del ginocchio.
La pratica diagnostica ha messo in evidenza che questa tendinopatia determina delle microlesioni del tessuto tendineo e delle aree specifiche di degenerazione che, solitamente, si trovano in prossimità del punto d’inserzione osteo-tendineo. Le cause più frequenti sono: il tipo di calzature, l'esecuzione del gesto sportivo, carichi di allenamento eccessivi o squilibri muscolari. E' importante cercare la scarpa giusta, ci sono tantissimi tipi per ogni pianta e ognuna è specifica per uno sport, ad esempio un corridore amatoriale deve utilizzare una scarpa più pesante rispetto ad un professionista.
I movimenti determinano un microtrauma con ipossia, aumento temperatura ecc. Dopo i 30/40 anni è molto più frequente, infatti l’età comporta un’alterazione delle fibre e quindi si arriva più facilmente alla lesione. E' rarissimo, ma si può fare una biopsia per sapere a che stadio è la malattia. Al primo stadio il paziente avverte fastidio dopo l’attività, ma porta a termine l’allenamento, qui non ci sono alterazioni anatomo-patologiche, il tendine è normale, compare solo un’alterazione del liquido sinoviale che è una condizione reversibile. Al secondo stadio, il dolore compare all’inizio dell’allenamento, il tendine si è gonfiato e siamo in presenza di infiltrato cellulare con infiammazione. Questa condizione è reversibile eliminando la componente infiammatoria. Dal punto di vista clinico la situazione più sfavorevole è la prima perché non si dà peso al dolore pensando che è dovuto solo alla stanchezza.
Riabilitazione
La terapia nella fase acuta consiste in ghiaccio e riposo attivo, si fa di tutto per non immobilizzare uno sportivo, è consigliata un’attività alternativa tipo idroterapia o esercizi sull'arto non interessato da patologia. Il bendaggio funzionale può essere utile e permette un ritorno alle gare precoce, fermo restando che è molto più indicato nel caso di patologie alla tibio-tarsica dove l'azione stabilizzatrice è decisamente migliore.
Si possono avere ottimi risultati con la la terapia manuale rimettendo dolcemente in asse la tibia con il perone o con la manipolazione miofasciale in cui si va a sciogliere dei ponti di collagene che si formano tra i muscoli (è come un accavallamento di muscoli)
Si possono usare una serie di terapie fisiche oltre alle infiltrazioni, ma è molto meglio evitarle per le conseguenze negative sull'articolazione. Le onde d’urto, il laser CO2 e la tecar sono le terapie fisiche più efficaci.
Nel post acuto (7-10gg dopo) si applica un bendaggio funzionale, successivamente si esegue un programma di stretching. Il sovraccarico che ha provocato la lesione è di tipo eccentrico, quindi dopo 10 giorni è utile svolgere un lavoro eccentrico con sovraccarico progressivo. Questi esercizi sono caratterizzati da contrazione in allungamento del muscolo, ad esempio durante una caduta a gambe piegate dopo un salto in cui il quadricipite si contrae per contrastare la forza di gravità, ma inevitabilmente si allunga sotto la spinta del peso corporeo. Ci sono studi scientifici su questo tipo di contrazione i quali mostrano una maggior resistenza al carico ed un'efficacia maggiore rispetto al lavoro concentrico ed isometrico. Si eseguirà anche lavoro concentrico con tante ripetizioni e bassa resistenza.
La tendinopatia del tendine d'achille, la tendinite della caviglia.
La Caviglia.
© Sebastian Kaulitzki-fotolia.com
L’origine della patologia è sempre il sovraccarico, l’uso eccessivo del tendine in eccentrica, tipo salto o corsa e purtroppo quasi sempre il problema dell’atleta sono gli errori nella preparazione atletica. Un’altra causa è dovuta al tipo di scarpa, più probabile nell’amatore. Il tendine è elastico e fino a un certo carico di lavoro ritorna alla posizione originaria, ma con danno da sovraccarico diventa più plastico e rigido, quindi si rompe più facilmente.
Cosa fare? Linee guida del trattamento riabilitativo
Gli obiettivi delle cure delle tendiniti sono la riduzione del dolore, la promozione della guarigione, la diminuzione dell’infiammazione e il ritorno alle attività funzionali e sportive nel minor tempo possibile, tenendo sempre come fondamentale punto di riferimento il sintomo dolore. Questo si ottiene mediante l’uso combinato di trattamento farmacologico, fisiokinesiterapia e terapie fisiche secondo modalità e tempi opportuni. L’utilizzo della crioterapia si è dimostrato di valido aiuto nell’ambito del trattamento dello stato infiammatorio acuto.
Terapia Laser CO2. Macchinari per gli Ultrasuoni e l'elettroterapia.
In questa fase è proponibile anche un trattamento antiflogistico, antalgico ed atto al mantenimento del trofismo, avvalendosi sia di metodiche fisiokinesiterapiche sia della terapia fisica tradizionale (ultrasuoni, tens) o di ultima generazione (laser co2, ipertermia) sia di esercizi che utilizzano il regime isometrico ma non con carico massimale perché comporterebbe dei rischi.
Le patologie con migliori risultati utilizzando le onde d’urto sono le entesiti, spina calcaneare e pseudoartrosi. Tra le terapie, il cortisone infiltrato può portare all’aumento di viscosità del liquido e quindi porta microcalcificazione che fa degenerare il tendine.
Bisogna prestare la massima attenzione nell’utilizzo dell’elettrostimolazione al fine di non sollecitare in maniera troppo brusca le strutture tendinee che vengono ad essere stirate passivamente. E' fondamentale mantenere l’estensibilità e il trofismo del quadricipite mediante esercizi isometrici, a tale scopo si rivela utile l’idrokinesiterapia dove la pressione idrostatica dell’acqua alleggerisce il carico sulla femoro-rotulea e l’utilizzo di tecniche di facilitazione kabat.
Nella pianificazione del recupero bisogna altresì considerare esercizi atti al mantenimento delle condizioni fisiche generali, della resistenza e del mantenimento delle performance cardiovascolari e, soprattutto, un'attenta pianificazione del ritorno all’attività inserendo al più presto dei metodi d'allenamento il più possibile simili a quelli dello sport praticato. Dal momento che gran parte dei gesti propri dell’attività sportiva richiedono attivazioni eccentriche a livello muscolare, il programma riabilitativo dovrà prevedere il recupero funzionale della forza eccentrica mediante impiego di esercizi specifici. Questo rappresenta la chiave per il rimodellamento del tendine ed il conseguente ripristino delle condizioni fisiologiche della struttura tendinea alterata da processi degenerativi. L’utilizzo degli esercizi eccentrici è vantaggioso nelle patologie da sovraccarico in generale; è ricollegabile ad un allungamento dell’unità muscolo-tendinea, con conseguente minor sollecitazione durante i movimenti articolari.
Il lavoro eccentrico (nella seduta e nella serie) dev’essere sempre combinato con il regime concentrico o con altri regimi di contrazione. Un completo recupero necessita pertanto di una metodica che consenta di attivare la muscolatura agonista ed antagonista dell’atleta a diversi regimi di contrazione e a diverse velocità angolari, con sforzi massimali e sub-massimali, viene proposto pertanto un lavoro isocinetico. In questa metodica è molto importante selezionare i vari parametri in considerazione del grado e dell’intensità della lesione: in particolare stabilire un’esatta progressione dell’impegno muscolare (massimale o sub-massimale) e delle velocità angolari da utilizzare.
Questo "bendaggio", in base alla tecnica usata, è utile contro il dolore, per ridurre l'edema, rilassare i muscoli e dare una sensazione di sostegno.
Solo se tutte queste terapie non sortiscono effetto ci si può rivolgere al chirurgo.
Le calcificazioni della spalla se sono già in via di miglioramento si risolvono, altrimenti possono rimanere. Se la spalla non è calcifica le possibilità di risolvere il problema sono maggiori. Per l’impingement è importante eseguire decoaptazione articolare, che consiste in un minimo allontanamento delle ossa di un articolazione.
Per quanto riguarda la spina calcaneare, deriva da una fascite plantare e spesso capita a chi ha il piede piatto. Le onde d’urto e la Tecar Terapia riducono la patologia infiammatoria della fascia.
Riabilitazione propriocettiva
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