Protrusione discale e bulging

INDICE

La protrusione discale consiste nella rottura delle fibre interne dell’anulus e il nucleo si sposta all’interno di queste crepe.

Tutto il disco si sposta dalla sua posizione anatomica in maniera regolare e simmetrica, provocando un restringimento del canale e un appiattimento della faccia anteriore del sacco durale.

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Protrusione discale, il disco è rotto solo parzialmente, ma si sposta verso l’esterno.
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Il legamento longitudinale vertebrale è molto innervato dalle fibre nocicettive del nervo sinus vertebrale di Luschka.
Il nucleo protrude verso la parte posteriore dell’anello e le fibre innervate dal nervo sinus vertebrale di Luschka vengono stirate, in questo caso il legamento comune posteriore non è interessato.
Il paziente lamenta un dolore acuto e terribile, inoltre si forma una contrattura dallo stesso lato.
La lesione delle fibre provoca la liberazione di chinine e prostaglandine all’altezza del danno, queste sono molecole algogene (cioè che provocano dolore) che stimolano i chemiorecettori delle fibre C che trasmettono il segnale del dolore al cervello.

Quali sono i sintomi della protrusione discale?

Le protrusioni sono classificate in base all’ampiezza della fissura dell’anulus, il primo grado consiste nella rottura delle fibre più interne e nella protrusione del disco oltre l’anello (cioè il perimetro esterno) fino allo spazio epidurale anteriore.
In questa condizione il paziente non avverte sintomi.

La protrusione discale diventa dolorosa e sintomatica dal terzo grado, cioè quando il nucleo penetra quasi fino alla parte esterna dell’anello che sporge fino al perimetro esterno del corpo vertebrale, senza mettere in tensione il legamento posteriore.
Il terzo grado di protrusione provoca mal di schiena e sciatalgia di origine discale.
All’esame clinico, circa nel 75% dei casi il paziente si presenta inclinato verso il lato contrario a quello del dolore, la crepa anulare si espande e il nucleo si sposta portando il legamento posteriore vertebrale verso una posizione meno dolorosa.
La posizione antalgica causa l’espansione della frattura anulare e diminuisce la pressione sui nociccettori (recettori del dolore).
Nel restante 25% dei soggetti, la postura è inclinata verso il lato doloroso e l’appoggio permette l’allargamento della frattura che fa diminuire la pressione discale.
Il movimento di flessione o estensione provoca dolore per la contrazione dei muscoli paravertebrali, l’inclinazione laterale e la rotazione sono sintomatiche verso il lato opposto a quello della posizione antalgica.

Bulging discale

Il bulging discale è una discopatia che si verifica quando il nucleo polposo (parte interna) si disidrata, quindi l’altezza del disco si riduce e l’anulus fibroso (anello che circonda il nucleo) si espande verso l’esterno esattamente come quando si schiaccia un panino alla marmellata.
E’ un disturbo asintomatico.

Protrusione discale e bulging
Protrusione discale e bulging

Il dolore può durare anche alcune settimane, si può estendere all’articolazione sacro-iliaca, al gluteo e alla parte superiore e posteriore della coscia.
Il corpo umano risponde con la fagocitosi o assorbimento delle fibre anulari rotte.
I soggetti giovani o in età adulta sono i più colpiti

Il paziente può avere dei sintomi alla schiena, ma non sono causati dal bulging, durante il giorno si sta abbastanza bene e si riesce anche a praticare attività sportive.
L’assorbimento notturno di acqua da parte del disco provoca un aumento di volume discale. Quando ci si alza in piedi, la gravità aumenta la pressione idrostatica che spinge il nucleo all’esterno.

La rottura discale

A causa di un evento traumatico o un movimento esagerato si può produrre la rottura delle fibre più interne dell’anulus, questo scatena la risposta auto-immune del corpo.
A livello clinico il paziente riferisce dolore lombare ed eventualmente all’arto inferiore che si intensifica durante il movimento.
Si formano delle contratture muscolari.
I sintomi non sono neurologici, i test per il nervo sciatico e crurale sono negativi.
La radiografia e la TAC non mostrano la lesione.

Anatomia del disco

Colonna vertebrale con disco intervertebrale, radici nervose e midollo spinale fisioterapia, riabilitazione e rieducazione motoria
Colonna vertebrale con disco intervertebrale, radici nervose e midollo spinale.
© turhanerbas – Fotolia.com

Il disco intervertebrale è una struttura composta da cartilagine, situata tra due corpi vertebrali. È una parte importantissima della colonna e forma l’articolazione tra i due corpi vertebrali.
La grandezza cambia in base al segmento della colonna in cui si trova, quelli lombari sono più alti rispetto ai cervicali.
A livello lombare la proporzione tra corpo vertebrale e altezza discale è maggiore rispetto al tratto cervico-dorsale.
I dischi cervicali e lombari sono più larghi nella parte anteriore rispetto a quella posteriore, si adattano esattamente alla forma dell’osso, sono perfettamente complementari perché la vertebra è biconcava mentre il disco è biconvesso.
La parte interna si chiama nucleo polposo perché è molto idratato e si trova nella porzione centrale, mentre il rivestimento esterno è denominato anello fibroso per la consistenza simile ai tendini, se il disco è sano e idratato ha una solidità superiore all’osso circostante.
La vertebra è formata dal corpo, dalle apofisi spinose e trasverse, su queste ultime non si scarica il peso del corpo, ma sono fondamentali per proteggere le strutture nervose e per limitare la rotazione, mentre favoriscono il movimento di flessione-estensione.
Il compito del disco è di:

  • Supportare e trasmettere il peso del corpo alla vertebra sottostante;
  • Agire come un fulcro per i movimenti della parte lombosacrale della schiena;
  • Tenere i corpi vertebrali legati tra loro


Il nucleo polposo è formato per 2/3 di proteoglicani, cioè delle proteine che si legano a disaccaridi di residui di acido ialuronico, formando un complesso che ha la capacità fondamentale di assorbire una quantità di acqua pari a 400/500 volte il loro peso.
Questa caratteristica permette al disco di comportarsi come una spugna. Lo presenza della porzione liquida nel disco consente di diffondere su tutta la superficie inferiore del disco il peso corporeo. Se la colonna vertebrale è piegata in avanti, il fluido si sposta verso la parte posteriore del disco e incrementa la pressione interna e la capacità di sostegno, altrimenti tutto il peso si scaricherebbe nell’area anteriore.
Il nucleo ha una consistenza simile a quella della gelatina o del dentifricio, non è vascolarizzato e quindi la nutrizione avviene per osmosi dalle strutture esterne all’anello fibroso.
Oltre ai proteoglicani, il nucleo polposo è composto da fibre collagene e in minima parte da elastina.
La pressione del nucleo polposo è molto alta perché deve costantemente premere le fibre dell’anello circostante verso l’esterno, in questo modo evita che l’anulus venga schiacciato dentro.

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L’anulus fibroso è formato da 20 strati di collagene chiamate lamine, che rimangono unite grazie ai legami chimici tra i proteoglicani.
Ogni lamina ha le fibre orientate in maniera opposta rispetto alle lamine adiacenti, grazie a questa struttura l’anello fibroso gode di un alta resistenza durante qualsiasi movimento delle vertebre, ma rimane soggetto alla formazione di crepe o fissurazioni interne.
Gli strati più esterni circondano il disco e sono agganciati ai corpi vertebrali sopra e sottostanti, posseggono un importante resistenza al carico in particolare quello che grava dall’alto.
La composizione dell’anulus fibroso è per i 2/3 di acqua, per il resto è formato da proteoglicani, collagene ed elastina.

La cartilagine vertebrale ricopre la parte sottostante e sovrastante di ogni corpo vertebrale, ha uno spessore di circa 3 millimetri, è una pellicola che unisce l’osso al disco, ha il compito di favorire lo scorrimento tra le due strutture e di nutrire l’anello e il nucleo polposo.
La parte più esterna del disco non è a contatto con la cartilagine, ma direttamente con la vertebra, qui convergono le fibre più estensibili discali, mentre le lamine interne fungono come da capsula del nucleo polposo.
La cartilagine vertebrale, a livello superficiale è fibrocartilagine, mentre lo strato più profondo è cartilagine ialina.

Il nervo sinus vertebrale di Luschka è un nervo misto con una parte sensitiva e una autonoma, origina dalla radice anteriore del midollo e decorre tra il bordo posteriore vertebrale e la dura madre.
La caratteristica importante è che può condurre il segnale del dolore da:

  • il terzo esterno e posteriore del disco intervertebrale,
  • il legamento comune vertebrale posteriore,
  • la porzione posteriore del corpo vertebrale,
  • le arterie del foro di congiunzione e del midollo.
  • Il legamento infraspinoso,
  • le faccette articolari
  • i muscoli profondi.

La componente ortosimpatica del nervo sinus vertebrale di Luschka controlla la motricità vasale (vaso costrizione e vaso dilatazione).

Il metabolismo discale

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Dalla risonanza si vede che i due dischi intervertebrali più in basso: L4-L5 ed L5-S1 sono neri e quindi disidratati.

La nutrizione del disco è permessa dalla diffusione attraverso i capillari della spongiosa subcondrale della vertebra sovrastante, da qui le sostanze nutrienti si spostano verso la cartilagine che nutre il nucleo e l’anulus.
L’eliminazione dei cataboliti (scarti) e l’assorbimento di sostanze necessarie: ossigeno e sostanze energetiche, dipende molto dall’idratazione notturna del disco, infatti di notte il disco riesce ad assorbire più acqua approfittando della mancanza di gravità.
La degenerazione discale è strettamente correlata all’ipotonicità della muscolatura addominale e dorso-lombare.
La degenerazione del disco intervertebrale: è una condizione asintomatica nella stragrande maggioranza dei soggetti colpiti, ma una piccola percentuale di chi ne è colpito lamenta un dolore lombare cronico.
Questo disturbo è spesso accompagnato da artrosi vertebrale (spondiloartrosi) o stenosi lombare.
Nella risonanza magnetica, se il tessuto è idratato correttamente si vede che lo spazio tra una vertebra e l’altra è nero all’esterno e bianco o grigio all’interno, se si è disidratato completamente allora la RMN mostrerà solo una striscia nera.

Le cause dell’invecchiamento discale sono:

  • Origine idiopatica con un calo del numero dei vasi sanguigni che vascolarizzano la cartilagine, questo provoca una diminuzione nel numero di molecole che si legano ai proteoglicani del disco per assorbire l’acqua.
    Il risultato è una minor pressione sul nucleo polposo che quindi non riesce a distribuire omogeneamente il carico corporeo, inoltre il peso grava sull’anulus fibroso che non ha questa funzione.
  • Degradazione chimica del collagene dell’anello fibroso esterno.
  • Fissurazione della cartilagine vertebrale o delle fibre dell’anello fibroso, se l’idratazione è buona le fibre esterne del disco sono convesse verso l’esterno, quindi la parte centrale è sporgente verso fuori, ma in caso di disidratazione il disco viene deformato e tende a collassare verso l’interno.La prima struttura che si frattura è la cartilagine, successivamente possono rompersi le fibre dell’anulus;
  • I Noduli di Schmorl sono delle ernie del nucleo polposo che attraversano lo strato subcondrale e arrivano all’osso, provocano una perdita di altezza del disco. Le cause sono per esempio le cadute sull’osso sacro o sul coccige, sollevamenti di oggetti troppo pesanti, ecc.
  • Genetiche, infatti chi ha genitori che soffrono di questo disturbo svilupperanno probabilmente l’invecchiamento della struttura discale interna.
  • Il tipo di lavoro, infatti ci sono dei mestieri che ne favoriscono l’insorgenza.
  • Il fumo danneggia i vasi capillari che irrorano la cartilagine, quindi arrivano meno ossigeno e sostanze nutritizie.


La biomeccanica vertebrale

Quando sul disco grava una forza dall’alto, il peso provoca una pressione verso la cartilagine vertebrale e verso l’esterno dell’anulus, la spinta contro la cartilagine può causare un ernia di schmorl.
In un disco degenerato il peso del corpo si trasferisce alla vertebra inferiore solo attraverso l’anulus, il nucleo può non sopportare per niente i carichi.
Durante la flessione in avanti, la parte anteriore del disco deve comprimersi e spostarsi avanti, il nucleo è spinto dietro e le fibre posteriori dell’anulus si estendono a causa dello stiramento a cui sono sottoposte.
A livello lombare, i movimenti più ampi sono la flessione e l’inclinazione laterale, la vertebra più flessibile e mobile è L3.
È importante fare attenzione alle posizioni assunte durante il giorno perché la pressione discale aumenta piegandosi in avanti, in particolare l’aumento è esponenziale se ci si flette con un peso in mano.
Per alleggerire la colonna vertebrale in posizione seduta, si deve mantenere una postura corretta con la fisiologica lordosi lombare e bisogna appoggiare i gomiti sui braccioli per scaricare il peso della parte superiore del corpo.
I movimenti che aumentano di molto la compressione sul disco sono la flessione in avanti e la lateroflessione, più o meno in egual misura.
I movimenti delle vertebre sono spesso combinati, ma il comportamento cambia in base alla postura della colonna vertebrale, se è in posizione neutra oppure in flessione (piegata in avanti) e in estensione (inarcata all’indietro).
In condizioni normali, cioè con la schiena dritta, se una vertebra ruota verso un lato dovrà produrre un inclinazione laterale dal lato opposto (gira a destra e si piega verso sinistra).
Quando la colonna vertebrale è in flessione o in estensione, il comportamento è contrario, cioè se ruota a sinistra si produce un automatica inclinazione verso lo stesso lato (legge di Friette).

Il danno discale

Circa l’80% dei soggetti senza mal di schiena ha almeno una protrusione discale a livello lombare, sono falsi positivi.
Solo il 40% dei pazienti con lombalgia cronica o dolore irradiato all’arto inferiore ha una protrusione posteriore del disco intervertebrale.
Uno sforzo in flessione o un trauma come una caduta dall’alto causano prima la fissurazione della placca cartilaginea e successivamente lo stiramento e la frattura delle fibre dell’anello fibroso.
Quando la crepa dell’anulus si estende dal nucleo polposo fino alla porzione esterna del disco, il corpo reagisce provocando un infiammazione che aumenta l’intensità del dolore.
Un attacco di lombalgia acuta o una contrattura dei muscoli paravertebrali può essere causata dall’entrata del liquido infiammatorio all’interno del nucleo polposo, in questo modo si irritano le fibre periferiche del disco e si avverte il classico dolore discale.
L’edema non dà i classici sintomi della protrusione: perdita di sensibilità, forza e riflessi, dolore lungo tutta la gamba e formicolio al piede.
Secondo la classificazione di Dallas, se lo stiramento del disco è di primo grado avviene la lesione del primo strato di fibre dell’anello, mentre se lo stiramento è maggiore può arrivare fino al 6° grado in cui la sostanza del nucleo polposo si sposta fuori dall’anulus.

 


 

Cosa fare? Terapia per la protrusione discale e il bulging del disco?

Rimedi naturali per la protrusione discale
La fisioterapia può essere utile per ridurre il conflitto radicolare (la pressione del disco sul nervo) e l’infiammazione, in particolare il metodo mckenzie.
L’osteopatia è una terapia manuale che può sbloccare le articolazioni, sciogliere le contratture e ridurre la compressione nervosa.

Tra gli sport permessi c’è il nuoto e la bicicletta in pianura, invece bisogna evitare la corsa.

Terapia farmacologica
In caso di bulging, la cura più adatta consiste nell’attività di prevenzione, quindi sono sufficienti gli esercizi di ginnastica posturale.
La protrusione discale può causare una forte sciatalgia oppure un lieve fastidio lombare.
Se provoca dolore alla schiena e alle gambe, limitazione del movimento, formicolio e perdita di sensibilità, il medico può proporre diverse terapie.

La cura farmacologica prevede i cortisonici per via orale, le iniezioni di antinfiammatori non steroidei e miorilassanti (per esempio Voltaren e Muscoril), l’ozono terapia o le infiltrazioni di cortisone.

Se il trattamento conservativo non è sufficiente, il medico può consigliare l’intervento chirurgico.

Quanto dura il dolore? La prognosi per il paziente con protrusione discale

L’infiammazione acuta ha una durata di 2/3 giorni, se il dolore persiste bisogna effettuare le cure più adatte.

Nella maggior parte dei casi, il dolore da protrusione lombare passa in un mese circa, mentre in caso di protrusione cervicale il paziente può guarire prima.
Se i sintomi restano dopo 3/6 mesi il medico può consigliare l’operazione chirurgica.