Fisioterapia per la Lussazione della Spalla e gli Esercizi di Riabilitazione

Trattamento per la lussazione della spalla

Cosa fare subito?

Bisogna sostenere il braccio lussato.

Se non è disponibile una benda, bisogna crearne una legando un telo o un asciugamano a forma di cerchio.

Un cuscino posizionato tra il braccio e l’addome aiuta a sostenere la spalla lussata in posizione seduta.

Per quanto tempo bisogna tenere la spalla bloccata?

Il medico può immobilizzare la spalla con un tutore per la spalla o un bendaggio alla “desault” per un periodo di tempo compreso tra:

• Tre settimane (la norma negli anziani).
• Sei settimane (generalmente nei giovani).

Perché immobilizzare la spalla?

Negli individui di età superiore ai 28 anni, la spalla è bloccata per 2-4 settimane per:

• Ridurre il dolore,
• Consentire la formazione di tessuto cicatriziale,
• Recuperare una maggior stabilità.

Le potenziali complicanze dell’immobilizzazione sono:

• Riduzione del controllo e della coordinazione della spalla,
• Riduzione della forza e della massa muscolare,
• Rigidità.

Pertanto, una lunga immobilizzazione a seguito di una lussazione traumatica potrebbe non essere raccomandata in tutti i pazienti.

Come bisogna tenere il braccio dopo una lussazione?

Tuttavia, gli studi scientifici sono contrastanti sulla posizione in cui deve rimanere il braccio.

Generalmente si consiglia la posizione in rotazione interna, anche se pare che i rischi di recidiva scendano se il braccio è:

• In posizione neutra (Miller etl a. – 2004),
• In rotazione esterna (Itoi  et al. – 2003).

Il periodo in cui bisogna indossare il tutore o il bendaggio dipende dalla gravità della lussazione e dall’età del paziente.

In ogni caso, anche con il tutore si consiglia di fare dei movimenti di:

• Mano e dita,
• Gomito.

Si può togliere il tutore durante il giorno per fare qualche piccolo movimento non doloroso.

Qual è il rischio di lussazione ricorrente o recidivante?

La recidiva è molto più probabile nei giovani rispetto agli anziani.

In pratica, i rischi si riducono progressivamente con l’età.

Tabella del rischio in base all’età (Simonet et al. – 1984)

Ci sono altri fattori che possono influire sulla possibile recidiva.

Per esempio, gli sportivi rischiano molto di più rispetto ai non sportivi.

Tabella del rischio in base all’attività fisica (Simonet et al. – 1984)

Cosa fare dopo la dimissione dal pronto soccorso?

Questo è il programma che si effettua di solito per:

• Alleviare il dolore,
• Favorire la guarigione.

Riposo

Non ripetere l’azione specifica che ha causato la lussazione della spalla.

Inoltre bisogna evitare i movimenti dolorosi.

Limitare il sollevamento di pesi o le attività con le mani sopra la testa finché la spalla non va meglio.

Meglio applicare ghiaccio o il calore?

Secondo molte persone, applicare il ghiaccio sulla spalla aiuta a ridurre:

• L’infiammazione,
• Il dolore.

In realtà, ha più che altro un effetto anestetico sul dolore.

Tuttavia, l’infiammazione non passa per il ghiaccio.

Quando è uscito del liquido infiammatorio dai vasi sanguigni, questo non rientra sicuramente per il ghiaccio.

Il freddo ha solo un effetto di vaso costrizione.

Ma se l’organismo ha creato un’infiammazione, l’ha fatto per riparare un danno, quindi finché il danno non è riparato l’infiammazione rimane.

Per i primi 2 giorni, si può fare un impacco freddo, per esempio:

• Un sacchetto di verdure surgelate,
• Un asciugamano pieno di cubetti di ghiaccio

Non applicare per oltre 15-20 minuti alla volta.

Si può mettere 2/3 volte al giorno.

Dopo due o tre giorni, quando il dolore e l’infiammazione sono migliorati, gli impacchi caldi possono aiutare a rilassare i muscoli contratti.

Limitare le applicazioni del calore a 20 minuti alla volta.

Farmaci per il dolore

Cosa fare dopo aver tolto il tutore?

Dopo aver rimosso il tutore di spalla o il bendaggio, si inizia un programma di riabilitazione passiva e poi attiva graduale per ripristinare:

• L’ampiezza di movimento,
• La stabilità dell’articolazione della spalla,
• La forza dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Questo aiuta a:

• Preservare il movimento naturale,
• Diminuire il rischio di lussazione ricorrente.

Se si subisce una lussazione di spalla semplice senza danni ai nervi o ai tessuti adiacenti, l’articolazione della spalla può ritornare come prima.

Questo è vero anche negli anziani.

Perché fare riabilitazione dopo la lussazione?

L’obiettivo è migliorare:

• La forza,
• La propriocezione (come senti il braccio nello spazio),
• La stabilità dinamica (durante i movimenti),
• Il controllo neuromuscolare (coordinazione).

Il lavoro dev’essere effettuato specialmente nei punti specifici di movimento o direzione in cui c’è più instabilità.

Quest’ultimo punto è fondamentale.

Si pensa che ci sia un’influenza degli schemi di movimento sulla lussazione ricorrente.

Questo può predisporre a ulteriori lussazioni.

Quindi, la riabilitazione aiuta anche a prevenire altre lussazioni.

Si ritiene che l’attivazione non corretta dei muscoli della spalla provochi movimenti non ben controllati nell’articolazione gleno-omerale.

In pratica, ci sono dei muscoli:

• Che si utilizzano troppo, anche quando bisognerebbe usare altri muscoli,
• Che sono dormienti, in pratica non vengono contratti o si contraggono in minima parte.

I sostenitori di questo concetto ritengono che in questi pazienti, la chirurgia dovrebbe essere rimandata al termine di una riabilitazione corretta.

La totale inattività causa:

• Forte rigidità articolare,
• Atrofia muscolare (debolezza).

Che riabilitazione bisogna fare dopo la lussazione?

Dopo uno o due giorni dal trauma, bisogna eseguire alcuni dolci esercizi per mano e gomito come indicato:

• Dal medico,
• Dal fisioterapista.

Dopo aver rimosso il tutore si iniziano gli esercizi per la spalla.

È fondamentale continuare con il rinforzo quotidiano dei muscoli della spalla che serve per prevenire una recidiva di lussazione.

I muscoli che stabilizzano l’omero nella glena omerale sono quelli della cuffia dei rotatori:

• Sovraspinoso,
• Sottospinoso,
• Piccolo rotondo,
• Sottoscapolare.

Il rinforzo dev’essere incentrato su questi muscoli, ma non deve trascurare gli stabilizzatori in senso verticale, cioè:

• Bicipite,
• Tricipite,
• Deltoide.

Si consigliano esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla con gli elastici, oltre a flessioni ed estensioni del braccio disteso con dei pesi o una cavigliera.

Riabilitazione: Prima Fase (Acuta)

• Un forte dolore alla spalla,
• Una contrattura muscolare,
• Un’infiammazione acuta.

• Ruotata all’interno,
• Addotta( contro il torace) per proteggere la spalla lesa.

• Diminuire il dolore, l’infiammazione e la protezione muscolare,
• Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione,
• Ristabilire la stabilità dinamica delle articolazioni,
• Prevenire ulteriore danno alla capsula articolare gleno-omerale.

• Il fisioterapista muove la spalla del paziente rispettando la soglia del dolore, senza forzare.
• I movimenti attivi (o attivi aiutati dal fisioterapista) si effettuano con il braccio abdotto (sollevato lateralmente) di 45°.

• Prendere il bastone con le mani, con il palmi verso l’alto,
• Piegare i gomiti a 90°,
• Tenere il gomito del braccio lussato contro il torace durante tutto l’esercizio,
• Con il braccio sano, spingere l’altro verso l’esterno in modo da ruotare la spalla.

• Prendere il bastone con le mani, solo la spalla lussata con il palmo verso l’alto,
• Tenere i gomiti distesi,
• Con il braccio sano, spingere indietro l’altro.

Durante la fase intermedia, il programma è improntato su:

• Il recupero dell’ampiezza di movimento completa,
• Esercizi di rafforzamento progressivo della cuffia dei rotatori.

Ristabilire l’equilibrio dei muscoli:

• Della cuffia dei rotatori,
• Stabilizzatori scapolari (che collegano la scapola al dorso),
• Circostanti.

I criteri per passare a questa fase sono:

• Riduzione del dolore e infiammazione,
• Stabilità statica soddisfacente,
• Controllo neuromuscolare adeguato.

Cosa fare nella seconda fase?

Il fisioterapista continua a muovere il braccio del paziente per recuperare la completa ampiezza di movimento.

Il paziente deve rimanere rilassato e non deve aiutare il movimento.

Bisogna fare gli esercizi di rotazione interna ed esterna con il braccio a 90° di abduzione (sollevamento laterale).

All’inizio, questi movimenti sono effettuati attivamente del paziente con l’aiuto di un fisioterapista.

Appena possibile, il paziente li fa da solo.

Esercizio di rotazione esterna con il braccio abdotto a 90°

• Posizione iniziale: a pancia in giù, con le braccia abdotte a 90° e il gomito flesso,
• Tenendo il braccio fermo, sollevare i polsi più possibile,
• Ritornare alla posizione iniziale,
• Ripetere 10 volte.

Nella seconda fase bisogna effettuare soprattutto gli esercizi di rinforzo dei muscoli:

• Della cuffia dei rotatori,
• Degli stabilizzatori della scapola.

In particolare bisogna effettuare:

• Prone rowing (a pancia in giù, sollevare il braccio piegando il gomito).
• Rinforzo dei rotatori interni ed esterni con un elastico o con un peso.

Prone rowing

• Posizione iniziale: Sdraiato a pancia in giù o appoggiare la mano del lato sano su uno sgabello.
• Prendere un peso da 1/2 kg,
• Sollevare il braccio piegando il gomito,
• Tornare alla posizione iniziale,
• Ripetere 10 volte.

Esercizi a catena cinetica chiusa, attenzione, evitare nelle prime 6-8 settimane in caso di lussazione posteriore.

• Rinforzo del dentato anteriore – si effettua spingendo una palla contro un muro, tenendo il gomito disteso. In pratica si sposta avanti e indietro la spalla con il busto fermo.
• Piegamenti con le mani appoggiate al bordo di un lettino o un tavolo, non per terra.
• Piegamenti su superficie instabile, appena le condizioni lo permettono, si fanno dei piegamenti appoggiando sul lettino una tavoletta basculante.

Rinforzo del muscolo dentato anteriore

Questo è un muscolo fondamentale per il movimento della spalla.

• Posizione iniziale: in piedi, con il braccio disteso davanti al corpo, con una palla morbida contro il muro.
• Tenere sempre il gomito disteso,
• Portare la spalla avanti, spingendo su una palla contro il muro,
• Tornare indietro,
• Ripetere 20 volte.

Durante la fase avanzata, il programma è improntato su:

• Esercizi di rafforzamento progressivo della spalla,
• Migliorare la coordinazione e la stabilità dinamica.

I criteri per passare a questa fase sono:

• Dolore minimo o fastidio,
• Ampiezza di movimento completa,
• Buon recupero della forza, circa l’80% dell’altro braccio.

Cosa fare nella terza fase?

Dato che la spalla non è più rigida ci concentriamo sulla stabilizzazione.

In particolare con gli esercizi di rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione.

Altri esercizi consigliati sono:

• Bench press,
• Rowing, pulley (rematore),
• Esercizi di lancio della palla con due mani.

Quando operare?

Se i muscoli sono deboli o i legamenti sono lassi, può rimanere un instabilità di spalla.

Quindi, possono avvenire delle lussazioni ricorrenti nonostante un adeguato programma di:

• Riabilitazione,
• Rinforzo.

In questo caso potrebbe essere necessario l’intervento chirurgico.

È raro doversi sottoporre ad un intervento chirurgico per le complicanze della lussazione, cioè:

• Lesioni dei nervi,
• Lesioni dei vasi sanguigni.

Secondo alcuni studi scientifici, si può operare anche dopo una semplice lussazione (non recidiva).

In questo caso, si ridurrebbero le recidive in modo significativo (Kirkley et al. – 1999).

Tabella con le linee guida generali

Intervento chirurgico per la lussazione della spalla

Senza entrare nel dettaglio sulle tecniche chirurgiche, dato che non è un’articolo per medici, voglio solo precisare una cosa.

Alcuni studi scientifici consigliano l’intervento mini-invasivo (in artroscopia) per avere:

• Un recupero più rapido,
• Meno complicanze.

Tuttavia, secondo altri, questo approccio non darebbe gli stessi risultati, quindi lo sconsigliano (Freedman et al. – 2004).

L’intervento di riduzione a cielo aperto funziona nel 95% dei casi.

Tuttavia, dopo l’intervento la rotazione esterna è ridotta.

Questo può ridurre le performance degli atleti.

Ultimamente, però, le tecniche chirurgiche sono migliorate e la limitazione della rotazione esterna è ridotta.

L’intervento consiste nella ricostruzione dei tessuti molli, in particolare:

• La riparazione del labbro glenoideo,
• Lo shift (spostamento) della capsula articolare.

Quando si può tornare all’attività sportiva dopo l’intervento?

Generalmente, si aspetta il completo recupero di:

• Forza muscolare,
• Ampiezza di movimento.

Prognosi (recupero) del paziente con lussazione di spalla

La prognosi dipende dalle complicanze che si sono verificate, in particolare:

• Lesione dei tendini della cuffia dei rotatori,
• Lesioni dei nervi,
• Lesioni dei vasi sanguigni.

In generale, senza complicanze, negli anziani il recupero è generalmente completo in circa 2/3 mesi dalla lussazione.

Spesso, questi soggetti non hanno recidive.

Nei giovani, la percentuale di ricorrenza è abbastanza alta, soprattutto se la prima lussazione avviene prima dei 20 anni (circa il 95% dei casi).

Gli sportivi hanno un rischio molto più elevato rispetto agli altri.

I giovani a cui è stata impedita la ripresa degli allenamenti per 6 settimane o più hanno avuto risultati significativamente migliori rispetto a chi si è fermato meno di 6 settimane.

Molti pazienti continuano a lamentarsi dell’instabilità sintomatica (sentono la spalla instabile e dolente) senza recidiva.

Una buona riabilitazione è fondamentale per evitare le recidive.

Leggi anche:

• Riabilitazione per una frattura della spalla
• Lussazione della spalla
• Esercizi per l’instabilità della spalla – riabilitazione e rafforzamento

Bibliografia:

• Miller BS, Sonnabend DH, Hatrick C, O’leary S, Goldberg J, Harper W, Walsh WR Should acute anterior dislocations of the shoulder be immobilized in external rotation? A cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Nov-Dec; 13(6):589-92.
• Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, Sato T, Minagawa H, Wakabayashi I, Kobayashi M A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg. 2003 Sep-Oct; 12(5):413-5.
• Simonet WT, Cofield RH Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med. 1984 Jan-Feb; 12(1):19-24.
• Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, Cole BJ, Bach BR Jr Open Bankart repair versus arthroscopic repair with transglenoid sutures or bioabsorbable tacks for Recurrent Anterior instability of the shoulder: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2004 Sep; 32(6):1520-7.
• Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy. 1999 Jul-Aug; 15(5):507-14.