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La distorsione della caviglia
La rieducazione propriocettiva
Il problema con cui mi scontro quotidianamente è la convinzione che alcuni medici inculcano ai pazienti per cui le distorsioni guariscano con l'immobizzazione e senza caricare il peso sul piede per due settimane. Purtroppo vedo atleti dopo 10/15 giorni dall'infortunio che non riescono ancora ad appoggiare il piede e non riescono a muoverlo come se fosse steccato. Inoltre, applicare il ghiaccio per tanti giorni è controindicato e rende l'articolazione ancora più rigida.
Con un appropriato trattamento la maggior parte dei pazienti guarisce completamente, ma in alcuni casi può rimanere una condizione di instabilità, dolore o rigidità, inoltre possono verificarsi delle recidive.
Gli elementi che predispongono alla distorsione sono:
L’articolazione Tibio-Tarsica si può considerare come un organo di senso per la presenza di tantissimi recettori tendinei, muscolari e articolari. Questi corpuscoli servono per inviare al SNC le informazioni captate da quest’articolazione riguardanti la postura e assicurano un adattamento posturale adeguato alle situazioni della vita quotidiana e dello sport.
Nelle forti distorsioni si può lesionare un tendine dei muscoli peronei, quelli nella regione laterale della gamba, oppure una tendinite - tenosinovite traumatica. I peronieri (peroneo breve, peroneo lungo e peroneo terzo) sono stirati nella distorsione classica in inversione della caviglia.
Le distorsioni sono classificate in base all’entità della lesione: 1° grado: stiramento dei legamenti senza lesione; 2° grado: lesione parziale dei legamenti; 3° grado: lesione totale di almeno un legamento; Il dolore di solito è localizzato sotto al malleolo esterno, in rari casi è al tendine d'achille e inferiormente al malleolo interno.
Il legamento peroneo astragalico anteriore è molto resistente, è possibile che uno stiramento durante una distorsione crei una frattura peroneale da strappamento, cioè il legamento dà origine a un distacco parcellare di un pezzo dell'osso.
Ogni distorsione è diversa dalle altre, quindi necessita di un trattamento personalizzato indicato dal fisiatra o dall’ortopedico, qui sono contenute le linee guida generali. Il paziente nelle prime 24/36 ore vedrà tumefazione, calore, rossore o la caviglia violacea, proverà dolore e difficoltà nei movimenti. Il trattamento iniziale consiste nel protocollo “RICE”: riposo, crioterapia (ghiaccio), la compressione e l'elevazione dell’arto per favorire il riassorbimento dell’edema dovuto all’infiammazione. Generalmente si applicano impacchi di argilla bagnata che su un paziente giovane e sportivo in un paio di giorni dovrebbe sgonfiare la caviglia.
Il ghiaccio si applica tre volte al dì per venti minuti, ma non si può tenerlo a contatto con la pelle per evitare ustioni, si mettono 3-4 cubetti in un bicchiere d’acqua e si tengono nella borsa del ghiaccio che può essere a contatto con la pelle. La Crioterapia ha un effetto anestetico, diminuisce il tono muscolare ed ha un azione di vasocostrizione, in tal modo riduce moltissimo le conseguenze del processo flogistico. Questo trattamento va eseguito finché il piede è rosso e caldo, generalmente si consiglia per le prime 24/36 ore, dopo questo periodo insistere con il ghiaccio rallenterebbe il processo di guarigione dei tessuti.
La cosa più importante della riabilitazione dopo una distorsione è iniziare prima possibile una cauta mobilizzazione perché è dimostrato che il movimento velocizza la guarigione, mentre l'immobilizzazione la rallenta o addirittura la blocca.
Se il legamento è completamente spezzato, non tutti concordano sulla necessità di un intervento. I difensori della chirurgia ritengono che seguendo solo il programma di fisioterapia potrebbe rimanere un’instabilità residua. I sostenitori del programma di riabilitazione mediante terapia fisica ed esercizi ritengono che un eventuale operazione comporti rischi e controindicazioni evitabili oltre alla formazione di aderenze.
La fisioterapia La fase d’immobilizzazione non può essere lunga perchè non è curativa e rende il paziente più timoroso e rigido. Terminata questa breve fase, gli obiettivi della riabilitazione sono:
Alcune distorsioni di 3° grado necessitano di uno stivale gessato o di un ortesi per 3/4 settimane perché secondo molti autori si può evitare la soluzione chirurgica. Tanti pazienti non si operano e non utilizzano gessi o tutori, ma tornano all'attività sportiva dopo pochi 2/3 mesi.
In questo periodo, in base alla gravità della distorsione, si potrà caricare solo parzialmente il peso corporeo sull’arto leso, questo per evitare recidive o riacutizzazioni algiche.
In questo periodo il medico può consigliare l’utilizzo di un bastone, stampelle o bastoni canadesi.
La Rieducazione Propriocettiva. Dopo un trauma come una distorsione o una frattura non è sufficiente recuperare l'elasticità e la forza muscolare degli arti inferiori, bisogna migliorare l'equilibrio e il controllo posturale statico e dinamico per evitare recidive. A questo scopo è nata la rieducazione propriocettiva che si esegue mantenendo posizioni o svolgendo degli esercizi utilizzando degli attrezzi che rendono difficoltoso il mantenimento dell'equilibrio; in questo modo si prepara il corpo ad affrontare le condizioni instabili che capitano nella vita quotidiana e durante l'attività sportiva. Appena si può appoggiare la metà del proprio peso sulla caviglia infortunata, la prima terapia da svolgere è costituita da esercizi propriocettivi a terra, sulle tavolette instabili o sui cuscini morbidi.
Quando si raggiunge una sufficiente stabilità si incrementa la difficoltà degli esercizi.
Rinforzo muscolare, recupero dell'articolarità ed eliminazione del dolore. L'attività propriocettiva è sicuramente la più importante, da sola quasi basterebbe, ma per il dolore residuo si consigliano terapie manuali di riposizionamento articolare; nella maggior parte dei casi il danno alla caviglia non è lo stiramento dei legamenti, bensì lo spostamento del perone rispetto alla tibia, ovvero la sublussazione del perone. Quando si appoggia il piede con la caviglia in inversione il legamento peroneo-astragalico anteriore tira il perone in avanti e lateralmente rispetto alla tibia.
Per il gonfiore sono utili le terapie fisiche, in particolare la tecar terapia® e la magneto terapia. In questa fase si dovrebbero eseguire cauti esercizi di stretching per mantenere l’escursione articolare in flesso-estensione.
Per questo scopo si può effettuare un ciclo di elettroterapia con le correnti di Kotz che sono le più indicate per mantenere o recuperare la forza. La cosa più importante è rispettare la soglia del dolore durante lo svolgimento della fisioterapia, se si esagera con gli esercizi si può riacutizzare il dolore oltre a rendere insopportabile il trattamento per il paziente. Si possono eseguire dei bagni di contrasto immergendo il piede prima in una bacinella con acqua a 16° e subito dopo in un'altra con temperatura di 41° circa. Questa terapia ha un azione alternata di vasocostrizione-vasodilatazione che fa da pompa migliorando la circolazione sanguigna e velocizzando la riparazione dei tessuti.
Per il rinforzo muscolare si eseguono prima esercizi per il potenziamento del tricipite surale: (gastrocnemio e soleo) a catena cinetica chiusa che si possono svolgere sul leg-press, con piegamenti sulle punte dei piedi o contro la resistenza degli elastici.
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Ambulatorio Privato di Fisioterapia Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com Via Roma 18, 42048 Rubiera (RE) Aut. Sanit. n° 3138 del 16/02/2009 Dir. San Dr. Defilippo Giovanni Medico Chirurgo http://www.fisioterapiarubiera.com P. IVA 02360680355
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