Distorsione alla caviglia

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La Distorsione alla caviglia è un infortunio che consiste nella rotazione violenta o troppo veloce dell’articolazione, è il trauma più frequente nella maggior parte degli sport, colpisce soprattutto chi pratica pallavolo, basket, calcio e calcetto.

Quasi tutti pensano che distorsione significa stiramento dei legamenti e infiammazione della caviglia.

Distorsione di cavigliaIn realtà i legamenti sono robustissimi, infatti è più probabile che una “storta” provochi la frattura del malleolo per strappamento, cioè il legamento rimane intatto, ma traziona violentemente l’osso e lo rompe.

Si tratta di una sollecitazione non controllata del piede in torsione che provoca lo stiramento o rottura di: capsula, tendini e vasi sanguigni.
Nei casi più gravi possono essere lesionati anche i muscoli e i nervi.

In caso di distorsione leggera, con un appropriato trattamento la maggior parte dei pazienti guarisce completamente, ma in alcuni casi può rimanere una condizione di instabilità, dolore o rigidità, inoltre possono verificarsi delle recidive.

Il dolore si avverte nella zona superiore esterna del piede ed eventualmente nella regione mediale (interna), in rari casi si percepisce a livello del tendine d’achille, coincide infatti con i legamenti lesionati.

Il legamento peroneo astragalico anteriore è molto resistente, è possibile che uno stiramento durante una distorsione provochi una frattura peroneale da strappamento, cioè il legamento causa un distacco parcellare di un pezzo dell’osso.
 

Come si classificano le distorsioni di caviglia?

La slogatura più frequente in assoluto è quella in supinazione e flessione dorsale (inversione) per motivi anatomici. Il perone raggiunge un livello più basso rispetto alla tibia, infatti quando si prova a pronare il piede (ruotarlo verso l’esterno) si raggiunge presto questa barriera ossea, invece la rotazione verso l’interno (supinazione) è limitata solo dalla resistenza dei legamenti.

In questo caso i legamenti coinvolti nel trauma sono: il peroneo-astragalico anteriore che è sempre colpito, il peroneo-astragalico posteriore che è stirato solo in casi abbastanza gravi e il peroneo-calcaneare che viene leso solo nei casi più gravi.

Legamenti della caviglia,lesione,rottura,distorsione,instabilità,peroneo astragalico anteriore,peroneo calcaneareLe distorsioni sono classificate in base all’importanza della lesione:
1° grado: stiramento dei legamenti e dei tendini senza lesioni;
2° grado: lesione parziale dei legamenti;
3° grado: lesione totale di almeno un legamento;
 
Quali sono le cause della distorsione della caviglia?

La distorsione è provocata dall’appoggio sulla porzione laterale del piede che causa una violenta rotazione esterna e supinazione della caviglia (inversione).
È molto raro incontrare un soggetto che subisce uno stiramento in eversione, cioè la caviglia si gira verso l’interno.

Gli elementi che predispongono alla distorsione sono:

  1. L’instabilità per una precedente distorsione.
  2. Le ricadute dopo un salto.
  3. Un trauma da contrasto fisico (calcio).
  4. La mancanza d’allenamento.
  5. Terreno di gioco sconnesso.
  6. Calzature non adatte al tipo di sport praticato.
  7. Iniziare l’allenamento senza un adeguato riscaldamento muscolare.
  8. Appoggio del piede non corretto.


Nelle forti distorsioni si può lesionare un tendine dei muscoli peronei, quelli nella regione laterale della gamba, oppure si verifica una tendinite dei peronei. I peronieri (peroneo breve, peroneo lungo e peroneo terzo) sono stirati nella distorsione classica in inversione della caviglia.
Generalmente le distorsioni di caviglia si verificano sui bambini, giovani sportivi e ragazze che portano i tacchi, ma possono capitare a tutti.

 

Quali sono i sintomi della distorsione alla caviglia?

I sintomi della distorsione di caviglia sono:

 

Come si effettua la diagnosi?


La diagnosi è assolutamente clinica, il medico controlla l’anamnesi del paziente che in questo caso è molto semplice.
Il soggetto deve spiegare com’è avvenuta la distorsione  o il trauma e al medico, questo è sufficiente nella maggior parte dei casi.
Gli unici casi “particolari” incontrati durante la mia attività di fisioterapista sono i pazienti che lamentano dolore al piede, ma hanno subito la distorsione almeno 6 mesi prima. In questi casi il fastidio può avere cause diverse.

Durante l’esame fisico, il medico esegue la palpazione della caviglia alla ricerca delle zone dolorose.
Si vede il piede gonfio, inoltre in fase post-acuta si possono vedere delle macchie violacee che rappresentano l’ematoma provocato dalla rottura dei capillari.

Successivamente, il dottore effettua la valutazione dei movimenti, nella maggioranza dei casi si nota una limitazione della flessione dorsale e della supinazione.
Generalmente, il paziente non riesce a camminare sulle punte, ma è in grado di deambulare sui talloni.

Solo nei casi più gravi il medico prescrive un ecografia muscolo-scheletrica per controllare se ci sono lesioni dei tendini o dei legamenti rotti.

 

Come curare la distorsione di caviglia? La terapia

Immagine simpatica con piede ingessato fisioterapia, riabilitazione e rieducazione motoria
Immagine simpatica con piede ingessato

Il problema con cui mi scontro quotidianamente è la convinzione che le distorsioni guariscono con l’immobilizzazione e senza caricare il peso sul piede per due settimane. Spesso, vedo atleti che dopo 10/15 giorni dall’infortunio non riescono ancora ad appoggiare il piede e non riescono a muoverlo come se fosse steccato.
Inoltre, applicare il ghiaccio per tanti giorni è controindicato e rende l’articolazione ancora più rigida.

Ogni distorsione è diversa dalle altre, quindi necessita di un trattamento personalizzato indicato dal fisiatra o dall’ortopedico, qui sono contenute le linee guida generali.
Il trattamento iniziale consiste nel protocollo “RICE”: riposo, crioterapia (ghiaccio), la compressione e l’elevazione dell’arto per favorire il riassorbimento del liquido dovuto all’infiammazione.
Generalmente, si applicano impacchi di argilla bagnata, che serve per sgonfiare la caviglia.

Tra gli antinfiammatori e antidolorifici naturali, la crema al’arnica, pomata con l’artiglio del diavolo e il gel di aloe vera possono essere utili.
Tra i rimedi per le caviglie gonfie, un bendaggio con l’ossido di zinco è molto utile in fase acuta per ridurre il gonfiore.

Il ghiaccio si applica tre volte al dì per venti minuti, ma non si può tenerlo a contatto con la pelle per evitare ustioni, si mettono 3-4 cubetti in un bicchiere d’acqua e si tengono nella borsa del ghiaccio che può essere a contatto con la pelle.

La Crioterapia ha un effetto anestetico, diminuisce il tono muscolare ed ha un azione di vasocostrizione, in tal modo riduce moltissimo le conseguenze del processo flogistico.
Questo trattamento va eseguito finché il piede è rosso e caldo, generalmente si consiglia per le prime 24/36 ore, dopo questo periodo insistere con il ghiaccio rallenterebbe il processo di guarigione dei tessuti.

Farmaci
Per ridurre temporaneamente il dolore, l’infiammazione e il versamento (gonfiore) il medico può prescrivere gli antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene (Brufen ®), diclofenac (voltaren ®), Ketoprofene (Lasonil ®, Oki ®) o il naprossene (Synflex ®).
 

Quando operare?

La cosa più importante della riabilitazione dopo una distorsione è iniziare prima possibile una cauta mobilizzazione perché è dimostrato scientificamente che il movimento velocizza la guarigione, mentre l’immobilizzazione la rallenta o addirittura la blocca. Se il legamento è completamente spezzato, non tutti concordano sulla necessità di un intervento.

 

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I difensori della chirurgia ritengono che seguendo solo il programma di fisioterapia potrebbe rimanere un’instabilità residua.
I sostenitori del programma di riabilitazione mediante terapia fisica ed esercizi ritengono che un eventuale operazione comporti rischi e controindicazioni evitabili oltre alla formazione di aderenze.

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Kinesio Taping per la distorsione della caviglia

 

Kinesio taping

Kinesio Taping per distorsione di caviglia e caviglie gonfie: Azione: drenante. Forma: Due strisce a ventaglio. Lunghezza: 25cm. Applicare le strisce in modo da formare un doppio ventaglio incrociato sulla caviglia. Posizionare in allungamento la caviglia e applicare senza tensione.

Il bendaggio funzionale (o fasciatura) è indicato per ridare stabilità alla caviglia e per permettere agli atleti un più rapido ritorno alle gare, inoltre è utilissimo per prevenire ulteriori distorsioni.
Il taping ha un azione meccanica, antalgica e psicologica, limita certi movimenti pericolosi perché si “sovrappone” ai legamenti lesi abbassando il rischio di recidive.
Le fasce servono agli atleti che vogliono riprendere a correre prima della completa guarigione, gli altri soggetti non ne hanno bisogno, anzi rischiano di rallentare il recupero.

Spesso, vedo delle persone che vengono in ambulatorio e mi chiedono perché ho ancora dolore al piede dopo 2 settimane o 1 mese dalla distorsione?

È normale che il dolore persista nonostante il riposo, il problema è il blocco dell’articolazione che non permette di muovere correttamente la caviglia.

 


La fisioterapia per la distorsione di caviglia

La fase d’immobilizzazione non può essere lunga perché non è curativa, rende il paziente più timoroso e causa rigidità articolare.

Terminata questa breve fase, gli obiettivi della riabilitazione sono:

  1. L’attenuazione o scomparsa del dolore per riprendere le attività quotidiane: lavoro, guidare, sport ecc.
  2. Recuperare l’ampiezza dell’escursione articolare.
  3. Il miglioramento del trofismo muscolare, cioè la forza dei muscoli stabilizzatori della gamba allo scopo di favorire un buon controllo dell’articolazione.
  4. Riacquistare la capacità propriocettiva, vale a dire rieducare il piede al perfetto controllo posturale e del movimento.
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Manipolazione della tibia anteriore, tecnica osteopatica

Nella stragrande maggioranza dei casi la fisioterapia consiste in terapia manuale, ovvero manipolazioni per sbloccare le articolazioni, in particolare quella tra tibia-perone e astragalo, ma in certi casi per guarire i pazienti ho dovuto manipolare anche il ginocchio e il tallone.

Alcune distorsioni di 3° grado necessitano di uno stivale gessato o di un ortesi per 3/4 settimane perché secondo molti autori si può evitare la soluzione chirurgica. Tanti pazienti non si operano e non utilizzano gessi o tutori, ma tornano all’attività sportiva dopo pochi 2/3 mesi.
Chi si sottopone ad intervento, necessita di un programma di riabilitazione da 5 a 8 settimane e dopo almeno 4 mesi può riprendere gli allenamenti degli sport che comportano maggiori rischi (calcio, pallavolo, basket ecc.).

Il ritorno all’attività agonistica dev’essere progressivo e per i primi 6 mesi serve un bendaggio funzionale alla caviglia.

Con la caviglia bloccata dal gesso o da un tutore, si devono eseguire delle contrazioni isometriche, cioè in assenza di movimento, di 5-10 secondi che permettono di limitare la perdita di trofismo dovuta all’immobilità.
Non è sufficiente rinforzare i muscoli del piede, ma bisogna potenziare anche i muscoli della coscia e dell’anca.

La prima fase dura una o due settimane dall’infortunio oppure da quando si toglie il gesso nei casi in cui si è resa necessaria l’immobilizzazione.
In questo periodo, in base alla gravità della distorsione, si potrà caricare solo parzialmente il peso corporeo sull’arto leso, questo per evitare recidive o riacutizzazioni algiche.
In questo periodo il medico può consigliare l’utilizzo di un bastone, stampelle o bastoni canadesi.

 

 

 La Rieducazione Propriocettiva

L’articolazione Tibio-Tarsica può essere considerata come un organo di senso per la presenza di tantissimi recettori tendinei, muscolari e articolari. Questi corpuscoli servono per inviare al sistema nervoso centrale le informazioni captate da quest’articolazione riguardanti la postura e assicurano un adattamento posturale adeguato alle situazioni della vita quotidiana e dello sport.

Dopo un trauma come una distorsione o una frattura non è sufficiente recuperare l’elasticità e la forza muscolare degli arti inferiori, bisogna migliorare l’equilibrio e il controllo posturale statico e dinamico per evitare una recidiva. A questo scopo è nata la rieducazione propriocettiva che si esegue mantenendo posizioni o svolgendo degli esercizi utilizzando degli attrezzi che rendono difficoltoso il mantenimento dell’equilibrio; in questo modo si prepara il corpo ad affrontare le condizioni instabili che capitano nella vita quotidiana e durante l’attività sportiva.

Appena si può appoggiare la metà del proprio peso sulla caviglia infortunata, la prima terapia da svolgere è costituita da esercizi propriocettivi a terra, sulle tavolette instabili o sui cuscini morbidi.

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Mantenere la posizione inpiedi con un solo piede sul cuscino gonfiato ad ariea, è molto più difficile rispetto ad un cuscino morbido.
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Esercizio di equilibrio su cuscino morbido

 

 

 

 

 

 

 

 

Quando si raggiunge una sufficiente stabilità si incrementa la difficoltà degli esercizi.

 

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Recupero dell’equilibrio sul cuscinetto morbido
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Giocare con la palla in piedi su una sola gamba appoggiati al cuscino gonfiato ad aria.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Il rinforzo muscolare e il recupero del movimento

L’attività propriocettiva è sicuramente la più importante, da sola quasi basterebbe, ma per il dolore residuo si consigliano terapie manuali di riposizionamento articolare; nella maggior parte dei casi il danno alla caviglia non è lo stiramento dei legamenti, bensì lo spostamento del perone rispetto alla tibia, ovvero la sublussazione del perone.


Quando si appoggia il piede con la caviglia in inversione, il legamento peroneo-astragalico anteriore traziona il perone in avanti e lateralmente rispetto alla tibia.

Per il gonfiore sono utili le terapie fisiche, in particolare la laserterapia e la magneto terapia.

In questa fase si dovrebbero eseguire cauti esercizi di stretching per mantenere l’escursione articolare in flesso-estensione.

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Rinforzo muscolare del quadricipite su leg press

Evitare la distensione muscolare in prono-supinazione ed inversione-eversione potrebbe stirare ulteriormente i legamenti lesi aggravando la condizione del piede.

Per quanto riguarda il rinforzo muscolare bisogna contrarre in maniera isometrica il polpaccio e i muscoli dorsali oltre ad esercizi a corpo libero.
Per evitare che i muscoli dell’arto inferiore s’indeboliscano a causa del minor utilizzo del piede, è opportuno eseguire degli esercizi per la muscolatura della coscia e dell’anca, principalmente del quadricipite che risente più degli altri muscoli a causa dell’immobilità.
Per questo scopo si può effettuare un ciclo di elettrostimolazione con le correnti di Kotz che sono le più indicate per mantenere o recuperare la forza.

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Cammino sulle punte dei piedi

La cosa più importante è rispettare la soglia del dolore durante lo svolgimento della fisioterapia, se si esagera con gli esercizi si può riacutizzare il dolore oltre a rendere insopportabile il trattamento per il paziente.

Si possono eseguire dei bagni di contrasto immergendo il piede prima in una bacinella con acqua a 16° e subito dopo in un’altra con temperatura di 41° circa.
Questa terapia ha un azione alternata di vasocostrizione-vasodilatazione che fa da pompa migliorando la circolazione sanguigna e velocizzando la riparazione dei tessuti.

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Bende per il Taping: Salvapelle e Strappal.

La seconda fase della riabilitazione dura dalle 2 alle 4 settimane in base alla velocità di recupero, si prosegue con:

1. esercizi per l’equilibrio e propriocettivi più difficili;
2. rinforzo muscolare con carichi maggiori;
3. incremento progressivo della distensione muscolare;
4. deambulazione con cambi di ritmo e direzione.

Dagli esercizi propriocettivi con la tavoletta instabile rettangolare si passa a quella rotonda. Si cerca di rimanere in stazione eretta su un piede solo ad occhi chiusi appoggiando con tutta la pianta e se si riesce anche solo sulla punta o sul tallone.

Per il rinforzo muscolare si eseguono prima esercizi per il potenziamento del tricipite surale: (gastrocnemio e soleo) a catena cinetica chiusa che si possono svolgere sul leg-press, con piegamenti sulle punte dei piedi o contro la resistenza degli elastici.


Esercizio di abduzione, adduzione del piede, rinforza il tibiale posteriore e i muscoli peronei.
Quando il dolore diminuisce si potenziano con gli elastici e successivamente si allungano i muscoli peronieri e tibiali con esercizi di prono-supinazione, eversione-inversione e flessione dorsale.

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Esercizio di rotazione del piede, rinforza il tibiale posteriore e i muscoli peronei.

Per migliorare la coordinazione e l’equilibrio è indicato un programma di deambulazione sui talloni, sulle punte, con cambi di direzione e di ritmo.

La fase riabilitativa include anche attività sportive che non comportano rischi particolari come: ciclismo, nuoto o canottaggio.

La ripresa dell’attività sportiva sarà preceduta da una preparazione atletica personalizzata e graduale per ottimizzare la tecnica.

 

Quali sono i tempi di recupero?

Il ritorno alle gare dipende dalla gravità della distorsione e dal tipo di cura eseguita.
Le distorsioni lievi possono guarire da sole in pochi giorni, mentre quelle più gravi necessitano di un trattamento manuale specifico.


Se si eseguono solo terapie strumentali come la Laserterapia, la Magnetoterapia e gli ultrasuoni, difficilmente si guarisce completamente, inoltre il rischio di recidive è alto.

I risultati migliori li ho ottenuti con la terapia manuale e l’osteopatia accompagnata da riabilitazione propriocettiva, in questo caso, dopo 2 settimane di trattamento, un paziente che non riusciva ad appoggiare il piede per il dolore ritorna in grado di correre, saltare e riprendere gli allenamenti in maniera progressiva.
Una distorsione alla caviglia non curata non sempre guarisce con il riposo.

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