Oggi ti spiego tutto quello che c’è da sapere sull’instabilità della spalla.

Questo articolo è spiegato in maniera semplice e con molte immagini.

Quindi se vuoi sapere i sintomi, le cause, la terapia e la riabilitazione dopo l’intervento, questa guida ti piacerà.

Ok, iniziamo.

L’instabilità della spalla si verifica quando i muscoli e le strutture che tengono unite le ossa dell’articolazione sono troppo lenti (flessibili o allungati).

Quindi:

L’omero non è attaccato stabilmente alla scapola e può scivolare rispetto alla glena (parte esterna della scapola che forma l’articolazione).
Questo fenomeno è chiamato anche sublussazione.
In condizioni normali, l’omero è spinto stabilmente contro la scapola, questo permette i movimenti del braccioin totale sicurezza.

Cosa rende la spalla instabile? 

L’articolazione della spalla è una struttura molto complessa con:

  1. Molta mobilità,
  2. Poca stabilità.

Le strutture ossee sono:

  1. L’osso del braccio (l’omero),
  2. La cavità poco profonda (la glena) della scapola,
  3. La clavicola.

Ci sono diversi elementi stabilizzatori che agiscono in diverse fasi del movimento.
La debolezza di queste strutture provoca la lussazione e spesso la conseguenza è l’instabilità cronica.
Gli stabilizzatori della spalla sono:

  1. Il labbro glenoideo,
  2. I legamenti gleno-omerali,
  3. La capsula articolare,
  4. La cuffia dei rotatori,
  5. Il muscolo deltoide.

La superficie di contatto della testa omerale con la glena della scapola è di circa il 30%. Questo significa che l’articolazione non è stabilizzata dalle ossa, ma dai tessuti molli.
Fonte: Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers
Il labbro glenoideo anteriore:

  1. Ha un ruolo chiave nella stabilità antero-posteriore,
  2. Aumenta la profondità della cavità glenoidea fino al 50%.

Fonte: PubMed
Gli stabilizzatori dinamici sono principalmente muscolari, tra cui:

  • La cuffia dei rotatori, che dà un effetto stabilizzante compressivo,
  • Il tendine del capo lungo del bicipite,
  • I muscoli che stabilizzano la scapola.

I legamenti responsabili della stabilità gleno-omerale sono:

  1. Il legamento gleno-omerale superiore,
  2. Il legamento gleno-omerale medio,
  3. Il legamento gleno-omerale inferiore.

L’instabilità cronica della spalla avviene quando la capsula articolare (il manicotto esterno della spalla), i legamenti o il labbro glenoideo sono stirati, lacerati o si staccano.
Questo permette alla testa omerale di spostarsi completamente o parzialmente rispetto alla glena scapolare.

Classificazione dell’instabilità della spalla

Ci sono 3 tipi di instabilità:

1) Instabilità multidirezionale
L’instabilità multidirezionale della spalla è un disturbo complesso e raro.
I pazienti colpiti hanno un’eccessiva lassità dei legamenti (non sono tesi) in tutte le direzioni (anteriore, inferiore e posteriore) della capsula articolare gleno-omerale.
Le conseguenze possono essere:

  • Calo lieve della forza,
  • Riduzione della coordinazione neuromotoria della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari stabilizzanti.

Generalmente, non è causata da un trauma.

In conclusione:
Il problema più importante per il paziente è il dolore e non l’instabilità.
I sintomi si verificano nella parte centrale dell’ampiezza di movimento dell’articolazione gleno-omerale.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9692942

2) Instabilità posteriore della spalla
L’instabilità della spalla posteriore è un disturbo relativamente raro, si verifica in circa il 10% dei casi di instabilità della spalla.
L’instabilità posteriore colpisce generalmente gli atleti che partecipano a sport:

  1. Di contatto,
  2. In cui il braccio va spesso sopra la testa (nuoto).

Solitamente è la conseguenza di microtraumi ripetuti o di sforzi con la spalla in una posizione rischiosa, cioè in flessione (elevazione), adduzione (sollevamento laterale) e rotazione interna.
I fattori di rischio per l’instabilità ricorrente sono:

  1. Comparsa della spalla instabile prima dei 40 anni;
  2. Lussazione durante una convulsione;
  3. Una grande lesione di Hill–Sachs;
  4. Retroversione glenoidea.

3) Instabilità anteriore della spalla
L’instabilità gleno-omerale più frequente è quella anteriore.
Quali sono le cause?
La lussazione gleno-omerale anteriore può essere causata dall’abduzione forzata e dalla rotazione esterna della spalla.
Le lesioni che causano il distacco del labbro glenoideo dalla sua posizione anatomica originaria possono causare recidive di instabilità anteriore.
L’evoluzione dell’instabilità anteriore è spesso l’artrosi della spalla.
Fonte: Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study.

Cause dell’instabilità di spalla

  1. Lussazione
  2. Strappi ripetuti
  3. Lesione del labbro glenoideo
  4. Predisposizione genetica

Lussazione e sublussazione della spalla
Lussazione significa che l’omero esce completamente dalla glena della scapola.
Qual è la conseguenza?
Dopo la prima volta, i legamenti, i tendini e i muscoli intorno alla spalla diventano lassi o strappati, da quel momento è probabile che si verifichino ulteriori lussazioni.
Le lussazioni di spalla possono essere parziali, con la testa dell’omero solo parzialmente separata dalla scapola.
Quando la testa dell’omero è tornata in posizione, queste strutture possono rimanere stirate e i legamenti non sono abbastanza forti per stabilizzare l’articolazione.
Quindi?
Questo può aumentare il rischio di sublussazione o lussazione in futuro.
Durante le recidive, si possono verificare ulteriori danni ai tessuti e la più l’instabilità.

La lussazione parziale è chiamata sublussazione, in questo caso non serve che l’ortopedico la rimetta al suo posto.

Le lussazioni ricorrenti possono essere parziali o complete, causano dolore e instabilità quando si solleva il braccio o si allontana dal corpo.
Ripetuti episodi di sublussazioni o lussazioni portano ad un aumento del rischio di sviluppare l’artrosi dell’articolazione.

Strappi o stiramenti ripetuti
Alcune persone con instabilità della spalla non hanno mai avuto una lussazione.
La maggior parte di questi pazienti ha dei legamenti lassi (non tesi) nelle spalle che riducono la stabilità articolare.
Perché?
Questo danno può essere la conseguenza di movimenti ripetuti verso l’alto, sopra la testa.
Generalmente si verifica nelle persone che svolgono alcuni lavori o sport come: nuoto, tennis e pallavolo

La conseguenza può essere una spalla:

  • Dolorosa,
  • Instabile.
Lesione del labbro glenoideo,bankart,slap,instabilità

© alamy.com

Lesione del cercine glenoideo

Guarda:
Il cercine glenoideo o labbro glenoideo è un anello di cartilagine fibrosa che circonda la glena della scapola, è uno stabilizzatore statico in cui si inseriscono la capsula e alcuni legamenti.
La lesione di Bankart è il distacco della parte anteriore e inferiore del cercine.

Lesione del labbro glenoideo

© alamy.com

La lacerazione del labbro o cercine glenoideo può avvenire in diversi modi e il tipo di trattamento dipende dal danno che si è verificato.
La lesione SLAP è un tipo di strappo del labbro glenoideo.
La causa più frequente è una caduta sulla mano tesa.

Il morbido tessuto labrale può essere schiacciato tra la scapola e l’omero. Quando questo accade, il labbro si può strappare.

Se la lesione del cercine glenoideo si espande, può diventare un lembo di tessuto che si muove dentro e fuori dall’articolazione, impigliato tra:

  1. La testa dell’omero,
  2. La glena della scapola.

Questo può causare dolore quando si muove la spalla.

Diversi tendini e legamenti si inseriscono sul cercine e aiutano a mantenere la stabilità della spalla.
Se il labbro si strappa, la spalla diventa spesso molto meno stabile e può lussarsi più facilmente.

Predisposizione genetica
Alcune persone nascono con i legamenti della spalla lassi (hanno una capsula articolare ampia o non tesa).
Per queste persone, l’instabilità può verificarsi:

  1. Senza alcun trauma,
  2. In caso di lesioni lievi.

 

Sintomi dell’instabilità della spalla o sublussazione

I sintomi di instabilità cronica della spalla sono:

  • Dolore alla spalla
  • Lussazioni ricorrenti
  • Una persistente sensazione di insicurezza o braccio slegato che scivola dentro e fuori dalla spalla, o semplicemente si sente “appeso”

Sintomi della lesione del cercine glenoideo
I sintomi di uno strappo del cercine glenoideo della spalla sono:

  • Dolore durante le attività della vita quotidiana
  • Blocchi o scricchiolii durante il movimento
  • Dolore notturno
  • Sensazione di instabilità della spalla
  • Riduzione dell’ampiezza di movimento
  • Perdita di forza.

 

Diagnosi dell’instabilità di spalla

Il medico effettua una visita, può prescrivere degli esami strumentali e fare dei test ortopedici.

Il test dell’apprensione è utile per valutare i pazienti con instabilità anteriore.

Il test si effettua con:

  1. La spalla abdotta a 90°,
  2. Il gomito flesso a 90°.

La rotazione esterna progressiva è applicata alla spalla insieme a una leggera forza diretta anteriormente.

Se il test causa dolore, questo non indica instabilità anteriore poiché questo test può far male anche ai pazienti con conflitto subacromiale.

Quindi?

Il test è positivo se il paziente ha un senso di instabilità imminente che si riduce cambiando la direzione della forza applicata da anteriore a posteriore.

Cosa fare? Trattamento per l’instabilità della spalla o sublussazione

Inizialmente, il trattamento per l’instabilità cronica di spalla non è chirurgico.

Se quest’opzione non allevia il dolore e l’instabilità, l’intervento può essere consigliato.

Fisioterapia

Il rinforzo dei muscoli della spalla e gli esercizi per il controllo della spalla possono aumentare la stabilità.
Il fisioterapista imposta un programma di esercizi da effettuare:

  • A casa
  • In palestra.
Dolore alla spalla

Dolore alla spalla
© Massimo Defilippo

Kinesio-Taping per instabilità di spalla
Azione: stabilizzante.
Forma: Una striscia a ”Y”.
Lunghezza: da sotto al deltoide fino all’acromion.
Applicare sia la coda anteriore che quella posteriore con una discreta tensione (25-50% della lunghezza), tenendo la spalla in posizione neutra.

Terapia manuale per l’instabilità di spalla

mulligan, spalla

© Massimo Defilippo

Tecnica mulligan (mobilizzazione con movimento)

  • Il paziente è seduto.
  • Il fisioterapista è in piedi, dietro al paziente.
  • Lo scivolamento (movimento accessorio dell’articolazione) consiste in una spinta posteriore, laterale e inferiore sulla testa dell’omero con una benda mentre il soggetto esegue l’abduzione del braccio (elevazione laterale).
  • La benda passa dietro ai fianchi del fisioterapista e davanti alla spalla del paziente
  • Con il corpo, il fisioterapista deve spingere per tutta la durata del movimento e anche quando il braccio torna in posizione neutra.
  • Con una mano deve premere sulla scapola del paziente per stabilizzare la spalla.
  • L’altra mano è appoggiata sopra la spalla.
  • Al termine del movimento, il terapista applica una sovrapressione.
  • In base alle linee guida del “Mulligan Concept”, il paziente non deve sentire dolore durante il trattamento o solo un po’ di fastidio.
  • Ripetere 3 serie da 10 ripetizioni.

 

Recupero post-intervento per l’instabilità della spalla

Dopo l’intervento chirurgico, la spalla dev’essere immobilizzata temporaneamente con un tutore.
Quando si rimuove il tutore, si deve iniziare un programma di esercizi di riabilitazione per i legamenti.

A cosa serve?
GLi esercizi migliorano l’ampiezza di movimento della spalla ed evitano la formazione di cicatrici quando i legamenti guariscono.
Gli esercizi per rinforzare la spalla sono inseriti gradualmente nel programma di riabilitazione.

La maggior parte dei pazienti può scrivere e usare il braccio per mangiare entro tre o sette giorni dopo l’intervento.
Un programma di terapia fisica deve iniziare circa una settimana dopo l’operazione.


Quali sono i tempi di recupero post-intervento?
L’ampiezza totale di movimento di solito ritorna dopo sei-otto settimane.
Di solito, i tempi di recupero della forza sono di tre mesi.
Possono essere necessarie diverse settimane per guidare.
Il ritorno al lavoro o alle attività sportive dipende dal tipo di attività, ma può servire fino a un anno per:

  1. I lavori pesanti,
  2. Gli atleti di alto livello.

Con la chirurgia, la probabilità di recidiva dell’instabilità è bassa (dal 3 al 5%) e la maggior parte dei pazienti può tornare alle attività precedenti.

Ci sono precauzioni per evitare le recidive?
Dopo un intervento a cielo aperto con incisione del sottoscapolare, bisogna evitare il movimento di rotazione interna attiva e la rotazione esterna passiva fino alla guarigione del muscolo.
I protocolli di riabilitazione postoperatoria prevedono generalmente un periodo di immobilizzazione in un tutore per 3-4 settimane.
Gli esercizi pendolari devono iniziare subito.
In questo periodo bisogna svolgere gli esercizi di movimento assistito nei seguenti limiti:

  1. Rotazione esterna (0-30°),
  2. Flessione in avanti (0-90°).

Dalla sesta alla dodicesima settimana, il movimento attivo assistito e attivo devono essere più intensi per ristabilire l’ampiezza completa di movimento.
Il rafforzamento inizia quando l’ampiezza di movimento è completa e indolore.
Gli esercizi specifici per lo sport iniziano circa 16-20 settimane dopo l’intervento.

Riabilitazione post-intervento per la lesione del cercine glenoideo
Dopo l’intervento chirurgico, è necessario mantenere la spalla in un tutore per 3-4 settimane.
Il medico prescrive anche dolci esercizi per recuperare l’ampiezza di movimento rispettando la soglia del dolore (cioè che non fanno male).
Quando si toglie il tutore, è necessario eseguire esercizi di movimento e flessibilità per rinforzare gradualmente il bicipite e gli altri muscoli della spalla, in particolare la cuffia dei rotatori.
Solitamente, gli atleti possono iniziare facendo esercizi specifici per il ritorno all’attività sportiva 6 settimane dopo l’intervento chirurgico, anche i tempi di guarigione completa sono di 3-4 mesi.

Conclusione

Ti ho spiegato come si presenta l’instabilità di spalla e cosa fare.

Ora vorrei sapere cosa ne pensi.

Cosa farai per risolvere questo problema?

O forse vuoi farmi una domanda su una cosa che non hai capito?

In ogni caso, lascia un commento qui sotto.

Leggi anche:

Bibliografia:

  1. Bigliani LU1, Kelkar R, Flatow EL, Pollock RG, Mow VC. Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop Relat Res. 1996 Sep;(330):13-30.
  2. Schenk TJ, Brems JJ. Multidirectional instability of the shoulder: pathophysiology, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 1998 Jan-Feb;6(1):65-72.
  3. O’Neill DB. Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1999 Oct;81(10):1357-66.
  4. Guillaume D. Dumont, Robert D. Russell, and William J. Robertson. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Dec; 4(4): 200–207. Published online 2011 Aug 2. doi:  10.1007/s12178-011-9092-9.
  5. Longo UG, Rizzello G, Loppini M, Locher J, Buchmann S, Maffulli N, Denaro V.  Multidirectional Instability of the Shoulder: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015 Dec;31(12):2431-43. doi: 10.1016/j.arthro.2015.06.006. Epub 2015 Jul 21.
  6. Howell SM1, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop Relat Res. 1989 Jun;(243):122-5.
  7. Marans HJ, Angel KR, Schemitsch EH, Wedge JH. The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder in children. J Bone Joint Surg Am. 1992 Sep;74(8):1242-4.

Dr. Defilippo Massimo

Massimo Defilippo Mi chiamo Massimo Defilippo, sono un Fisioterapista di Rubiera che effettua fisioterapia ed osteopatia dal 2008.
Mi sono laureato con votazione di 110/110 presso l’università degli studi Magna Graecia …. Biografia completa

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