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Che riabilitazione bisogna fare dopo l’intervento di trapianto del legamento crociato anteriore?

Dopo l’operazione al legamento crociato anteriore è previsto un periodo di riabilitazione di almeno 5/6 mesi, da effettuare:

  1. Inizialmente in ospedale (per i primi 2 giorni)
  2. Poi in un ambulatorio di fisioterapia o in piscina (i primi 3 mesi),
  3. Successivamente in palestra o in pista di atletica.

Intervento-di-trapianto-del-legamento-crociato-anteriore

Si seguono le indicazioni del chirurgo perché il protocollo varia in base al tendine trapiantato.

 

Sentirò molto dolore?

Nell’esecuzione degli esercizi, è fondamentale il rispetto della soglia del dolore, anticipare i tempi per completare prima il percorso riabilitativo è controproducente.

In base alle ultime linee guida internazionali, non bisogna forzare:

  1. La flessione (piegamento),
  2. L’estensione del ginocchio.

Gradualmente il paziente li recupera durante la riabilitazione.

Quanto dura la riabilitazione?
La completa fissazione del nuovo LCA necessita di 6 mesi di rieducazione.
La riabilitazione accelerata è possibile oggi grazie ad innesti particolarmente robusti soprattutto se è stato utilizzato il tendine rotuleo,

Tuttavia, dev’essere il chirurgo ad indicare i tempi esatti.

Quanto tempo bisogna aspettare prima di iniziare la riabilitazione?
Gli studi effettuati hanno dimostrato che è meglio non immobilizzare l’arto per 1/2 mesi come si faceva in passato.

aspettare-prima-di-iniziare-la-riabilitazione

La mobilizzazione dev’essere iniziata il giorno dopo l’operazione con dei movimenti di flesso-estensione del ginocchio.

Servono degli attrezzi particolari?
I primi giorni si può effettuare la mobilizzazione passiva motorizzata con il Kinetec.

Si tratta di un macchinario che piega e distende l’articolazione in maniera ritmica.

Il kinetec non serve se il paziente inizia la riabilitazione con il fisioterapista nei primi giorni dopo l’intervento.

Si può anche utilizzare l’elettrostimolazione per mantenere la massa muscolare della coscia, principalmente il quadricipite.

 

Quali sono gli obiettivi della riabilitazione del legamento crociato anteriore?

  • La riduzione del dolore;
  • Il recupero del tono e della massa muscolare;
  • Il recupero del ROM (articolarità) di tutto l’arto inferiore;
  • Il riapprendimento del gesto atletico.

Quali precauzioni devo prendere per proteggere il crociato?

precauzioni-per-proteggere-il-crociato

© Massimo Defilippo

Per il primo mese post-intervento, si utilizza un tutore che blocchi il ginocchio in estensione:

  1. Durante la notte,
  2. Quando si cammina.

Si consentirà la flessione durante il giorno per gli esercizi.

È importante per preservare il neo-legamento.

Bastoni canadesi/stampelle

Anche in questo caso ci sono pareri diversi tra i ricercatori.

Secondo alcuni sono necessarie solo per 7 giorni e si possono togliere quando:

  1. C’è un buon controllo del quadricipite,
  2. Il dolore lo permette.

Cosa fare per il dolore?

I primi giorni, la crioterapia (ghiaccio) è applicata per 15/20 minuti diverse volte al giorno contro:

Bisogna stare attenti a non mettere il ghiaccio troppo vicino alla pelle per evitare delle ustioni.

 

Protocollo con legamento prelevato dal tendine rotuleo

I primi giorni è utile lavorare piegando ed estendendo il ginocchio da seduti con il piede su uno skateboard.

skateboard-riabilitazione-crociato

Per evitare che anche l’arto sano diventi rigido e ipotonico, dovrà eseguire esercizi isotonici per:

  1. Caviglia,
  2. Anca
  3. Ginocchio.

In questa fase si eseguono movimenti rispettando la soglia del dolore.

Oltre a questo, è importante il massaggio del quadricipite che può ridurre la tensione sul ginocchio.

 

Esercizi della fase 1 – prima settimana post-intervento

Rinforzo del polpaccio

Rinforzo-del-polpaccio

  1. Posizione iniziale: Sdraiato a pancia in su con le ginocchia distese.
  2. Il terapista prende il tallone con la mano e mette l’avambraccio contro la punta del piede del paziente
  3. Il paziente deve spingere con la punta del piede contro l’avambraccio del terapista
  4. Ripetere 20 volte.

 

Sollevamento della gamba distesa

  • Posizione iniziale: sdraiato a pancia in su,
  • Piegare il ginocchio non operato,
  • Sollevare la gamba operata col ginocchio disteso,
  • Tornare alla posizione di partenza.
  • Ripetere 20 volte

 

Sollevamento laterale della gamba distesa

Sollevamento-laterale-della-gamba-distesa

  • Posizione iniziale: sdraiato sul lato del ginocchio non operato,
  • Sollevare lateralmente la gamba con il ginocchio disteso,
  • La coscia dev’essere sulla stessa linea della schiena.
  • Tornare alla posizione di partenza.
  • Ripetere 20 volte

Sollevamento della gamba distesa verso l’interno

Sollevamento-della-gamba-distesa-verso-l’interno

  • Posizione iniziale: sdraiato sul lato del ginocchio operato,
  • Sollevare la gamba distesa verso l’alto,
  • Tornare alla posizione di partenza.
  • Ripetere 20 volte.

Schiacciare una palla col ginocchio

Schiacciare-una-palla-col-ginocchio

  • Posizione iniziale: sdraiato a pancia in su con una palla sotto al ginocchio,
  • Tenendo il tallone fermo contro il letto, schiacciare la palla,
  • Ripetere 20 volte

Esercizio clam

Questo esercizio serve per il rinforzo del muscolo piriforme.

Esercizio-clam

  • Posizione iniziale: sdraiato su un fianco,
  • Mettere un elastico all’esterno delle ginocchia,
  • Tenendo i piedi uniti, divaricare le gambe.

Fare i cerchi con la gamba

  • Posizione iniziale: sdraiato a pancia in su,
  • Piegare il ginocchio non operato,
  • Sollevare la gamba operata col ginocchio disteso,
  • Immaginare di disegnare dei cerchi ampi con l’alluce,
  • Ripetere 20 volte

 

Fase 2 – dalla seconda settimana

Ripetere gli esercizi della fase precedente.

Nella seconda settimana il programma prevede la mobilizzazione della rotula.

Mobilizzazione-della-rotula

In pratica, il fisioterapista sposta quest’osso in tutte le direzioni:

  1. Sopra,
  2. Sotto,
  3. Verso l’interno,
  4. Verso l’esterno.

 

In questa fase, si può tenere a scopo precauzionale il ghiaccio sul ginocchio operato dopo aver fatto gli esercizi.

Fase-2-–-dalla-seconda-settimana

© Massimo Defilippo

Appena possibile, il paziente può pedalare sulla cyclette tenendo la sella lontano dai pedali per non avvertire dolore.

Si può mettere un cuscino sopra al sedile per ridurre il piegamento del ginocchio.

 

Fase 2 – dalla terza settimana

Esercizi terapeutici

Ripetere tutti gli esercizi della fase 1

Riabilitazione-post-intervento-al-crociato-Fase-2

  1. Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa, cioè con il piede bloccato contro una superficie. Effettuare la leg press fino a un piegamento di 30°.Iniziare con il carico minimo, quindi 10kg.
  2. In piedi, alzarsi sulle punte dei piedi. Ripetere 20 volte.

Esercizio per recuperare l’estensione

Esercizio-per-recuperare-estensione

Una delle complicanze che può capitare dopo l’intervento è quella di non riuscire ad estendere bene il ginocchio.

Quindi è necessario qualche esercizio per distendere bene la gamba facendo attenzione a non iperestendere perché sarebbe dannoso.

  1. Posizione: sdraiato a pancia in giù.
  2. Scivolare lungo il lettino finché la gamba e il ginocchio sono oltre il bordo del letto.
  3. Quindi la gamba è spinta in basso dalla gravità.
  4. Appena possibile mettere una cavigliera in modo che il peso spinga il ginocchio in estensione.

 

Dopo che i punti di sutura sono rimossi, se la ferita è asciutta si inizia a massaggiare la cicatrice per evitare aderenze tra questo tessuto e quelli con cui è a contatto.
La tecnica che si usa è principalmente la frizione.

 

E la riabilitazione in piscina?

riabilitazione-in-piscina

Struttura termale con tre piscine e due vasche per il percorso vascolare.
© Massimo Defilippo

Dopo aver tolto i punti, un ciclo di sedute di riabilitazione in piscina è molto utile, l’idrokinesiterapia permette:

  1. Un precoce recupero del tono e della massa muscolare,
  2. Un miglioramento della condizione fisica.

Si possono fare diversi esercizi in acqua e si può anche camminare.

Quali sono le precauzioni per evitare di danneggiare il legamento crociato?

Per le prime 8 settimane non si può:

  • Non accovacciarsi piegando il ginocchio oltre 60°,
  • Non fare affondi oltre i 75°.

Per le prime 10 settimane evitare:

  • Fare una contrazione muscolare isolata dei muscoli posteriori della coscia,
  • Inginocchiarsi facendo una rotazione.

 

Il secondo mese si aumenta progressivamente il carico

secondo-mese-si-aumenta-progressivamente-il-carico

Se il cammino è normale, il tutore si può togliere.

Si tengono solo i bastoni canadesi, mantenendo solo la ginocchiera mentre si cammina.

Mantenendo l’attività sulla cyclette si raggiunge gradualmente la quasi completa flessione e la completa estensione del ginocchio

Continuare l’esercizio in estensione con l’utilizzo di cavigliere.

Esercizi terapeutici

Continuare gli esercizi della fase precedente.

Per la forza muscolare si comincia:

  1. Qualche esercizio isotonico alla pressa,
  2. Lo squat senza mai superare i 30/35° di flessione del ginocchio.

 

Esercizi da fare:

Affondi laterali:

Affondi laterali

  1. Posizione iniziale: In piedi con le gambe divaricate.
  2. Piegarsi verso il lato del ginocchio operato fino a 60° circa.
  3. Ripetere 20 volte.

Gradini laterali

Gradini-laterali

  • Posizione iniziale: In piedi, di fianco a un gradino,
  • Salire con il piede della gamba operata sul gradino,
  • Scendere dal gradino,
  • Ripetere 20 volte.

Gradini frontali

Gradini-frontali

  • Posizione iniziale: In piedi
  • Salire con il piede della gamba operata sul gradino,
  • Tornare giù,
  • Ripetere 20 volte.

Stepper o macchina ellittica

Esercizi sulla tavoletta oscillante

  1. Salire sulla tavoletta oscillante (instabile) e fare dei movimenti laterali.
  2. Se c’è una sufficiente stabilità, progredire verso i movimenti avanti e indietro.

 

Il terzo e quarto mese

Esercizio per rinforzo del polpaccio, tendine, achille, recupero, ritorno, giocare, terapia, partita, lesione, male, stilettata, fatica, gonfiore, edema, sportivo, atleta, basket, calcio, salto.

Esercizio per il rinforzo del tricipite surale.
© Massimo Defilippo

In questa fase il paziente ha già raggiunto la completa ampiezza di movimento o quasi, quindi deve lavorare principalmente:

  1. Sul rinforzo muscolare
  2. Sulla rieducazione propriocettiva (esercizi di equilibrio).

L’innesto non è ancora fissato completamente, quindi bisogna fare attenzione a non forzare troppo.

Gli esercizi di rinforzo del quadricipite si fanno esclusivamente in catena cinetica chiusa, cioè con l’estremità dell’arto (il piede) in posizione obbligata e non libero di muoversi.

Gli esercizi da fare sono:

  1. Le estensioni con l’elastico dietro al ginocchio,
  2. La leg-press,
  3. Lo squat, si può arrivare fino a 60° di flessione (piegamento).

Naturalmente il rinforzo della caviglia e dell’anca continua, anche quello dell’arto sano.

Dove fare riabilitazione?

I primi 3 mesi si fanno nell’ambulatorio di fisioterapia.

Dal 4° mese la riabilitazione continua in pista o in palestra.

Riabilitazione propriocettiva
Un ruolo fondamentale in questa fase lo occupa la riabilitazione propriocettiva.

Cosa vuol dire?

È un insieme di esercizi o posizioni mantenute in condizioni di equilibrio instabile per migliorare la coordinazione neuro-motoria.
Quest’attività è fondamentale per evitare recidive in futuro.

Esercizi propriocettivi

  1. Posizione: in piedi appoggiando solo il piede della gamba operata su un cuscino in gomma-schiuma.
    Rimanere 30-60 secondi.
  2. Progredire cambiando il cuscino in gomma-schiuma con uno gonfiato ad aria (tipo bosu)
  3. In piedi sul pavimento. Appoggiare solo il piede della gamba operata. Piegare avanti il corpo e spostare indietro la gamba sana. Ripetere questo esercizio 20 volte
  4. Variante: tenere nella mano del lato non operato un peso di 2kg, per esempio un Kettlebell

 

Il quinto e sesto mese

Questa è l’ultima fase della riabilitazione, tranne se ci sono state complicazioni.
Quando il medico lo permette, si riprende gradualmente l’attività sportiva.

quinto-e-sesto-mese
Si inizia a correre, prima in linea retta, successivamente:

  1. In salita,
  2. Poi in cerchio (corsa a 8),
  3. Infine si fanno i cambi di direzione.

Come faccio a sapere se sono pronto per allenarmi?

Per tornare ad allenarsi:

  1. Il quadricipite deve aver recuperato almeno il 90% della forza. Questa si misura con la valutazione isocinetica.
  2. Bisogna aver terminato tutte le fasi della riabilitazione,
  3. Il ginocchio deve aver recuperato tutta l’ampiezza di movimento.

La contrazione di tipo isocinetico può essere dannosa nei primi 4 mesi.

Solo quando il legamento è fissato e consolidato si può fare il test per sapere se è possibile riprendere l’attività agonistica,

L’unico neo è l’eccessivo costo della seduta con la macchina isocinetica.

Come riprendere ad allenarsi?
Progressivamente si può iniziare a lavorare per il recupero del gesto atletico, prima singolarmente poi in squadra.
È necessario continuare la riabilitazione propriocettiva anche quando si ritorna alle gare.

 

Quali sono i tempi di recupero? La prognosi

La permanenza in ospedale post-intervento è di 2-3 giorni circa.

Quando posso ritornare al lavoro?

  1. In caso di attività sedentaria, Il ritorno al lavoro può avvenire 1 mese dopo l’intervento,
  2. In caso di lavoro pesante bisogna aspettare almeno 3 mesi dopo l’operazione chirurgica.

Quando si può tornare a guidare?

Si può riprendere a guidare dopo un mese e mezzo dall’operazione.

Posso fare la doccia o andare al mare?
Per almeno 20 giorni è vietato bagnare la cicatrice, quindi è vietato fare il bagno al mare o in piscina.

Quando si può riprendere a fare sport?

riprendere-a-fare-sport
Per gli atleti, dal quinto mese si può cominciare ad allenarsi.

Il ritorno alle gare avviene:

  1. Circa dopo sei mesi in caso di trapianto del tendine rotuleo,
  2. Se è stato utilizzato il tendine degli ischio-crurali è necessario più tempo, all’incirca due mesi in più, ma dev’essere il chirurgo a indicare i tempi.

Attenzione a non giocare le partite prima di 6 mesi dall’intervento perché si potrebbe rompere una seconda volta.

Tabella dei tempi di recupero per riprendere alcune attività

Attività Quanto aspettare
Ritorno al lavoro
(sedentario)
30/45 giorni
Ritorno al lavoro
(pesante)
3 mesi
Guida 45 giorni
Doccia 20/25 giorni
Sport 6 mesi

 

Cosa succede se non faccio una corretta riabilitazione?
Se la riabilitazione non si effettua correttamente, può rimanere:

  1. Il dolore al ginocchio operato,
  2. La limitazione del movimento.

Per esempio il paziente potrebbe non estendere completamente il ginocchio, quindi:

  1. Zoppica,
  2. Sovraccarica il muscolo quadricipite.

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