Lussazione d’Anca: i Sintomi e gli Esercizi di Riabilitazione Fondamentali

Oggi ti mostro quello che succede in caso di lussazione dell’anca, quali sono le terapie urgenti e la riabilitazione da fare dopo.

Questo è il modo in cui la gente è riuscita a recuperare dopo un infortunio terribile come la lussazione dell’articolazione dell’anca.

E ti voglio promettere una cosa:

Questo non è un articolo per soli medici.

Quindi anche a una persona che non ha studiato medicina piacerà questo articolo semplice e illustrato.

Iniziamo:

La lussazione dell’anca è la perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari dell’articolazione dell’anca, in pratica il femore non è più nella sua normale posizione.

Si verifica quando il trauma è così forte da rompere:

  1. La capsula,
  2. I legamenti.

La conseguenza è il distacco della testa del femore dall’acetabolo, cioè una cavità nel bacino.

 

Sintomi della lussazione dell’anca

  1. Deformità anatomica,
  2. Dolore inguinale,
  3. Impossibilità di muovere la coscia.

La deformità è dovuta all’uscita del femore dall’acetabolo.

 

Cenni di anatomia

Guarda:

L’anca è un’articolazione composta dalla testa del femore rotonda che è contenuta in una cavità del bacino chiamata acetabolo.

I componenti anatomici che contribuiscono alla stabilità dell’anca sono:

  • La profondità dell’acetabolo,
  • La presenza del labbro acetabolare,
  • Una capsula articolare molto spessa,
  • Il supporto muscolare,
  • Dei forti legamenti circostanti (Sculco et al. – 2016).

I principali legamenti che stabilizzano l’articolazione sono:

  1. Il legamento ileo-femorale (anteriormente),
  2. Il legamento ischiofemorale (posteriormente).

Dato che i legamenti anteriori sono più forti, il trauma all’anca causa spesso una lussazione posteriore.

 

Tipi di lussazione

1. Lussazione posteriore dell’anca, può essere causata per esempio a un trauma contro il cruscotto dell’auto (Monma et al. – 2001).

Generalmente il trauma è contro il ginocchio e spinge indietro il femore.

In questi casi, la testa del femore va dietro l’acetabolo e la postura dal paziente è in rotazione interna.

Frattura dell'anca,lussazione
© alamy.com

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2. Lussazione anteriore dell’anca. La testa del femore si sposta nella fossa anteriore dalla cavità acetabolare; la postura assunta in questi casi è in rotazione esterna e abduzione (ginocchio che va verso l’esterno).

Raramente si verifica una lussazione:

  1. Inferiore,
  2. Superiore,
  3. Otturatoria.
Tipo di lussazione Effetti sulla postura
Posteriore (85-90%) Anca in rotazione interna
Anteriore (10%) Anca in:

  1. Rotazione esterna,
  2. Abduzione.
    (Ginocchio verso l’esterno)

 

POSTURA LUSSAZIONE ANCA
© Massimo Defilippo

Cause della lussazione dell’anca

Capire la causa è importante per prevenire ulteriori lussazioni in futuro.

Vediamo i motivi:

  1. Gli incidenti in auto (Sanders et al. – 2010) sono la causa più frequente di lussazione traumatica dell’anca.
    Indossare una cintura di sicurezza può ridurre notevolmente il rischio di lussazione dell’anca in caso di incidente.
  2. Una caduta dall’alto (ad esempio da una scala) o un incidente in fabbrica può generare abbastanza forza per lussare un anca.
  3. Traumi sportivi in cui il soggetto si trova con la gamba aperta.
  4. Un trauma da schiacciamento per cui la testa fuoriesce anteriormente.

Tra i fattori di rischio della lussazione posteriore c’è il conflitto femoro-acetabolare.

In particolare il tipo CAM (con la testa del femore che diventa ovale) con l’acetabolo retroverso (che guarda più indietro rispetto al normale) crea condizioni più favorevoli per la lussazione.

Ora puoi leggere tutto l’articolo o guardare il video:

 

Diagnosi ed esami per la lussazione dell’anca

Si tratta di una procedura molto semplice.

Se un paziente che arriva in pronto soccorso con forte dolore inguinale e con l’anca in rotazione interna e adduzione (il ginocchio verso l’interno), il medico prescrive la radiografia.

Serve la radiografia del bacino per vedere se la testa del femore è nella cavità acetabolare.

Come distinguere la lussazione anteriore da quella posteriore?

Nella lastra della radiografia si vede:

  1. Testa del femore più piccola rispetto all’altra anca: lussazione posteriore
  2. Testa del femore più grande della controlaterale: lussazione anteriore

La radiografia permette anche di escludere le fratture:

  • Del collo del femore,
  • Dell’acetabolo.
lussazione-anca
© Massimo Defilippo

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Se la radiografia mostra un ombra o un frammento di cui non si capisce l’origine, è possibile una frattura e lussazione insieme.

Una buona regola per valutare la lussazione dell’anca è fare il confronto con l’altro lato.

Quindi serve una radiografia che comprenda tutto il bacino.

In caso di forte trauma, si può verificare un danno all’arteria aorta, quindi il medico può prescrivere una radiografia del torace

 

TAC del bacino

Si effettua soprattutto dopo la riduzione della lussazione per valutare la presenza di fratture articolari.
Bisogna sempre fare una TC anche se le ossa sembrano in buone condizioni.

 

Test ortopedici per la lussazione d’anca

Dato che nella lussazione posteriore dell’anca la testa del femore può schiacciare il nervo sciatico (dietro all’acetabolo) bisogna valutare il piede.

Infatti, in caso di danno o lesione al nervo sciatico il piede non può effettuare né la flessione plantare né quella dorsale.

Questo perché i nervi del piede originano dai rami del nervo sciatico.

Per cui possiamo avere un piede cadente con l’impossibilità di muoverlo.

Quando si chiede al paziente di sollevare la punta del piede, è possibile che si alzino solo le dita.

Questo perché i muscoli che fanno la flessione dorsale e quelli che alzano le dita dei piedi sono diversi.

Inoltre, il paziente può avere una sensazione di formicolio alla gamba e al piede e perdita di sensibilità.

Chiedere al paziente se sente qualcosa quando si tocca il dorso del piede.

 

Come si fa a distinguere una frattura sottocapitata (tra la testa e il collo) del femore da una lussazione posteriore?

Nella lussazione l’anca è in intrarotazione, mentre nelle fratture di femore i muscoli che si inseriscono sul trocantere lo tirano verso l’alto e lo ruotano esternamente.

Lussazione anca, posteriore, anteriore

 

Complicanze post-lussazione dell’anca

Quando si tratta un paziente con questo infortunio, bisogna tenere conto delle possibili conseguenze del trauma.

Complicanze immediate: si realizzano subito dopo il trauma, possono essere:

  • Frattura del bordo dell’acetabolo o del femore (frattura + lussazione);
  • Lesioni vascolari, dei nervi vicini o muscolo-tendinee.
  • In caso di lussazione posteriore dell’anca, durante il trauma si può verificare anche la rottura del legamento crociato posteriore o la lesione del menisco.
  • Paresi o paralisi dell’arto inferiore e del piede per lesione\stiramento del nervo sciatico: è importante chiedere subito al paziente se riesce a tirare su il piede.
  • Lesioni addominali interne nei casi più gravi in cui si ha un trauma ad altissima energia. Questo avviene soprattutto quando c’è una frattura oltre alla lussazione.

 

Complicanze tardive della lussazione dell’anca:

  • Necrosi di un frammento osseo distaccatosi o della testa del femore. Se la riduzione della lussazione avviene dopo almeno 6 ore, c’è un rischio altissimo di necrosi della testa del femore. Il motivo è che la testa femorale comprime le arterie che nutrono l’osso (circonflesse).
Necrosi della testa del femore
© alamy.com
  • Artrosi dell’anca: quando c’è anche danno della cartilagine l’articolazione è predisposta all’artrosi. Si verifica soprattutto quando la lussazione è associata a frattura dell’acetabolo o della testa del femore.
  • Lussazione recidivante. Soprattutto in caso di lussazione con frattura della parete posteriore dell’acetabolo (che spesso può essere misconosciuta o sottovalutata e non trattata chirurgicamente) vi possono essere casi di lussazioni recidivanti per cui la testa non è più contenuta all’interno dell’acetabolo e si verifica lussazione anche dopo movimenti banali.

La riduzione in 12 ore non è sufficiente per evitare la necrosi della testa del femore (Dwyer et al. – 2006).

 

Terapia per la lussazione dell’anca

Si basa sulla riduzione della lussazione il più presto possibile: con opportune manovre si rimette la testa del femore nella sua posizione anatomica originale.

Bisogna trazionare (tirare) in modo che il femore percorra “la strada inversa” rispetto a quella seguita durante il trauma.

 

Quali sono le manovre per ridurre la lussazione?

Serve molta forza per ridurre una lussazione, soprattutto quando il paziente è obeso.

Per questo è fondamentale una buona tecnica per evitare sforzi inutili.

In caso di lussazione posteriore bisogna trazionare con dei movimenti delicati di rotazione interna ed esterna per riportare la testa del femore all’interno dell’acetabolo.

È importante bloccare il bacino durante la manovra per evitare che si muova insieme al femore.

Quando la testa del femore ritorna nella sua sede anatomica, si sente un “cloc”.

In caso di lussazione anteriore bisogna fare la manovra opposta.

La lussazione dev’essere ridotta entro 6 ore per evitare gravi conseguenze (Kwesi Dawson-Amoah et al. – 2018).

Guarda le manovre su Pubmed.

In questo modo si:

  1. Evita la compressione dell’osso sui tessuti limitrofi,
  2. Favorisce la riparazione della capsula articolare e degli altri tessuti.

Dopo la riduzione, il medico immobilizza l’articolazione per 15 giorni.

Il blocco serve per permettere di riparare la capsula e i legamenti lesionati, per recuperare la stabilità dell’articolazione.

 

Riduzione incruenta (senza operazione chirurgica)

Si deve effettuare dopo la radiografia.

Non bisogna mai ridurre una lussazione prima di aver eseguito la radiografia perché se è presente una piccola frattura con dei pezzettini d’osso, con la trazione si possono causare dei gravi danni.

Nella maggior parte dei casi si esegue un’anestesia (non generale) e una sedazione del paziente che permetta anche un rilassamento della muscolatura.
La manovra è fatta quasi sempre da due operatori.

  1. Uno deve bloccare il bacino premendo sulle ali iliache (protuberanze osse anteriori del bacino). Se non si blocca il bacino, questo si sposta con il femore.
  2. L’altro operatore a ginocchio flesso esegue delle manovre di rotazione per far rientrare la testa del femore.

 

Riduzione chirurgica

Se nemmeno la sedazione serve nell’intento di fare rilassare la muscolatura, il paziente è portato in sala operatoria e si esegue una riduzione a cielo aperto.

Si apre l’articolazione e si fa un vero e proprio intervento chirurgico.

Quando operare?

L’intervento chirurgico dev’essere eseguito se:

  1. La riduzione incruenta non ha funzionato,
  2. I frammenti ossei o i tessuti molli rimangono tra la testa del femore e l’acetabolo,
  3. L’articolazione rimane instabile

Facciamo un esempio, in un paziente che ha avuto la lussazione, ma ha anche la frattura del tetto dell’acetabolo, con un frammento osseo all’interno dell’acetabolo.

Dopo un primo tentativo di riduzione, la testa non ritorna in sede.

Dopo un secondo tentativo, ci si rende conto che il frammento nella cavità impedisce la riduzione completa.

Quindi il medico effettua la riduzione con un intervento chirurgico che consiste:

  1. Nell’inserimento della testa del femore dentro l’acetabolo,
  2. Nell’osteosintesi delle strutture dell’acetabolo.

Ma non è finita qui!

Uno dei problemi grossi che possono avere queste lesioni anche nei pazienti giovani è la necrosi:

  1. Dei frammenti dell’osso,
  2. Della testa del femore.

In questo caso, il frammento che era finito nella cavità acetabolare è andato in necrosi, si è riassorbito.

La conseguenza è la salita della testa del femore perché la cavità che blocca il femore nella sua posizione è ora incompleta.

Quindi l’acetabolo non riesce più a stabilizzare la testa del femore.

Si verifica la sublussazione della testa del femore.

 

Riabilitazione per la lussazione dell’anca

Il medico può raccomandare di limitare il movimento dell’anca per diverse settimane per evitare una nuova lussazione.

La fisioterapia dipende dalle lesioni che si sono verificate durante il trauma, in particolare si divide in:

  1. Lussazione con frattura,
  2. Lussazione singola.

Questa terapia può ridurre i tempi di recupero fino al 50% in caso di frattura.

In caso di frattura dell’anca, per recuperare rapidamente, la magnetoterapia è fondamentale.

Nel secondo caso, dopo l’immobilizzazione bisogna iniziare un programma di fisioterapia personalizzato in base alle istruzioni dell’ortopedico.

 

Esercizi di riabilitazione

Innanzitutto bisogna sapere cosa non fare per evitare il rischio di un altra lussazione.

La posizione più instabile e rischiosa dell’anca è in:

  1. Flessione (spostando il ginocchio verso il petto),
  2. Adduzione (spostando il ginocchio verso la gamba opposta).

In pratica questa è la posizione che tengono generalmente le donne da sedute con le gambe incrociate.

Per questa posizione è meglio aspettare il completo recupero dopo la lussazione.

All’inizio, il fisioterapista cerca di recuperare il movimento dell’anca in modo passivo.

In questo modo, si aumenta la flessibilità di:

  1. Capsula,
  2. Muscoli,
  3. Legamenti.

Appena possibile, il paziente inizia la riabilitazione attiva.

Si parte con le contrazioni isometriche (senza movimento) contro la resistenza del fisioterapista perché permettono di recuperare il tono muscolare senza avere dolore.

Poi si passa ai movimenti di estensione.

Questi esercizi rinforzano il grande gluteo e i muscoli posteriori della coscia.

Esercizio del ponte

  1. Posizione iniziale: Supino con le ginocchia piegate e le braccia lungo i fianchi,
  2. Sollevare il bacino,
  3. Ritornare nella posizione inziale,
  4. Ripetere 20 volte.
esercizio-ponte-grande-gluteo
© Massimo Defilippo

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Secondo Kapandji (Fisiologia Articolare II), i muscoli fondamentali per la stabilità dell’anca sono i rotatori esterni ed interni perché hanno un decorso parallelo al collo del femore.

Quindi tirano la testa del femore verso l’acetabolo.

Questi muscoli sono:

  1. Piriforme,
  2. Otturatore esterno,
  3. Medio Gluteo,
  4. Piccolo Gluteo.

Invece, gli adduttori (muscoli dell’interno coscia) hanno l’effetto opposto.

Secondo Beebe et al. – (2016) il supporto dinamico dell’articolazione è dato dai muscoli:

  1. Retto femorale,
  2. Glutei,
  3. Rotatori esterni brevi.

Esercizio Sidelying clams per il rinforzo dei rotatori esterni

  1. Posizione iniziale: sdraiato sul fianco “sano”,
  2. Mettere un elastico all’esterno delle ginocchia,
  3. Divaricare le ginocchia spingendo la coscia superiore verso l’alto,
  4. Tornare alla posizione inziale,
  5. Ripetere 20 volte.

Sidelying clams
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Inoltre, bisogna fare gli esercizi per rafforzare i flessori dell’anca:

  1. Ileo psoas,
  2. Retto del femore.

Questi si possono fare con l’anca abdotta ed extraruotata (in pratica, con il ginocchio che va verso l’esterno).

Esercizio per i flessori dell’anca da supino

  1. Posizione iniziale: Supino sul tappetino con le ginocchia distese,
  2. Piegare il ginocchio della gamba “sana”,
  3. Sollevare l’altra gamba e portarla verso il petto,
  4. Abbracciare il ginocchio con le mani incrociate e i gomiti distesi,
  5. Ritornare alla posizione iniziale.

esercizio per flessori anca
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In ogni caso, evitare di portare il ginocchio sopra al livello dell’anca nelle prime fasi di riabilitazione.

Fondamentali sono gli esercizi in abduzione, cioè spostando la coscia verso l’esterno.

Gli abduttori stabilizzano l’anca.

Esercizio di abduzione dell’anca

  1. Posizione iniziale: sdraiarsi sul fianco “sano”,
  2. Piegare il ginocchio inferiore e stendere il ginocchio superiore,
  3. Alzare la coscia superiore ruotando il piede verso l’alto,
  4. Tornare alla posizione di partenza,
  5. Ripetere 10 volte.

Esercizio, abduzione anca
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Attenzione, la coscia dev’essere sulla stessa linea della schiena per rinforzare gli abduttori. In caso contrario si lavora con i flessori dell’anca (retto femorale e ileo-psoas).

 

Tempi di recupero e prognosi

Per la guarigione da una lussazione servono 2 o 3 mesi.

La durata della riabilitazione può essere più lunga se ci sono anche delle fratture.

Si usano le stampelle per 4-6 settimane.

Conseguenze in caso di frattura e lussazione insieme

In caso di frattura dell’acetabolo, se il frammento osseo è:

  1. Minore del 20%, l’anca è stabile,
  2. Tra il 20 e il 40%, non si può determinare la stabilità dell’anca,
  3. Oltre il 40%, l’anca è instabile.

Conseguenze in caso di trauma al nervo sciatico

Nel 60-70% dei casi, il paziente con danno al nervo sciatico recupera parzialmente.

Il 10% ha una paralisi del nervo sciatico.

Il paziente può aver bisogno di un tutore per tenere il piede in flessione dorsale (con la punta del piede in alto).

Ora tocca a te

Quale sarà il primo esercizio che farai dopo la riduzione della lussazione?

Ora mi piacerebbe sapere da te:

Hai domande sull’argomento?

O forse vorresti aggiungere qualcosa di cui non ho parlato?

In ogni caso, lascia un commento qui sotto.

Leggi anche:

Bibliografia

  1. Sculco PK, Lazaro LE, Su EP, Klinger CE, Dyke JP, Helfet DL, Lorich DG. A Vessel-Preserving Surgical Hip Dislocation Through a Modified Posterior Approach: Assessment of Femoral Head Vascularity Using Gadolinium-Enhanced MRI. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 16; 98(6):475-83.
  2. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip dislocations–epidemiology, treatment, and outcomes. Injury. 2010 Apr; 41(4):329-34.
  3. Treatment of Hip Dislocations and Associated Injuries: Current State of Care. Beebe MJ, Bauer JM, Mir HR. Orthop Clin North Am. 2016 Jul; 47(3):527-49.
  4. Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Traumatic hip dislocation–a review. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010; 68(2):91-6.
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  6. Simon D. Steppacher, MD, Christoph E. Albers, MD,Klaus A. Siebenrock, MD, Moritz Tannast, MD, and Reinhold Ganz, MD. Femoroacetabular Impingement Predisposes to Traumatic Posterior Hip Dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2013 Jun; 471(6): 1937–1943.
  7. Kwesi Dawson-Amoah, BS, Jesse Raszewski, BS, MBS,Neil Duplantier, MD, and Bradford Sutton Waddell, MD. Dislocation of the Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment. Ochsner J. 2018 Fall; 18(3): 242–252.
  8. Dwyer AJ, John B, Singh SA, Mam MK. Complications after posterior dislocation of the hip. Int Orthop. 2006 Aug; 30(4):224-7.

Questo articolo ha 4 commenti.

  1. Dr.Massimo Defilippo, io potevo essere il suo omonimo possibile paziente, ho avuto un incidente in auto diversi mesi fà con conseguente lussazione coxo-femorale, ho 23 e ancora sono in fase di recupero articolare in quanto i legamenti non sono tutt’ora sufficientemente elastici e continuo la fisioterapia in modo indipendente, è stato veramente esaustivo nel spiegare l’intero caso clinico con le varie complicanze e a parer mio se l’è proprio guadagnato quel 110 all’università, però ha saltato una possibile fase, come hanno fatto i miei medici, che non hanno pensato a una possibile infiammazione del piriforme, e di conseguenza, tale muscolo in quanto infiammato andrebbe a contatto con il nervo sciatico, con dolorosissime fitte nell’intero arto, fino ad arrivare alla pianta del piede (ci sono passato in primis) e l’unico piccolo sollievo fu un potente antiffiamatorio per via orale, dopo circa 5 giorni di completo riposo la complicanza se ne andò come è apparsa, la cosa peggiore fu il fattore psicologico che incise sul mio impegno in fase di riabilitazione, come può immaginare.
    Comunque l’articolo è stato molto interessante e soprattutto istruttivo, per chi come me si interessa, ma senza avere delle basi solide sull’argomento, la parte in cui ho avuto i brividi è stata quella della fase della riduzione, e del famoso ‘cloc’, che per fortuna non ho sentito in quanto ero totalmente anestetizzato.
    I miei complimenti, per quel che possono valere, e grazie dell’articolo.

  2. Buongiorno dott. De Filippo,
    Il medico mi ha consigliato di tenere il tutore per 30 gg come durante il ricovero, piccoli spostamenti con stampelle e carico proibito su arto operato. Posso fare un po’ di riabilitazione o devo aspettare i 30 gg per cominciare?
    Operazione di riduzione lussazione anca.
    Grazie, buon lavoro!

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