Torcicollo congenito

Il torcicollo non muscolare ha varie cause:

  • Osteoarticolare: dovuto ad una malformazione vertebrale o fusione di 2 vertebre:
    • Klippel-Feil: malformazione della giuntura atlanto-occipitale;
    • scoliosi cervicale congenita: vertebre a forma di cuneo;
    • sublussazione C1-C2;
    • spondiliti ( infiammazione dello spondilo cioé della vertebra o del disco intervertebrale )
    • sindrome di Alnord-Chiari: difetto di passaggio occipito-cervicale.

Per quanta fisioterapia si possa fare, le forme sostenute da una malformazione scheletrica sono difficili da correggere senza un trattamento chirurgico.

  • Infiammatorio: ad esempio una contrattura del trapezio o dello SCM può dare un atteggiamento antalgico di difesa.
  • Nervoso:
  • neoplasie del SNC,
  • spasticità,
  • emiparesi,
  • isteria: vi è spesso in ortopedia, perché alcune patologie funzionali, soprattutto della mano sono indirizzate agli ortopedici. Possono essere sia dell’adulto che del bambino. Ovviamente la diagnosi è per esclusione
  • Patologie oculari (strabismo): se il bambino vede male da un occhio, tende a inclinare il capo dalla parte dell’occhio con cui vede meglio;
  • Otogeno: se il bambino ha un’ipoacusia da un lato, istintivamente ruota la testa dalla parte dell’orecchio con cui sente meglio, per cui questo diventa un atteggiamento obbligato con torcicollo. Nei bambini piccoli un’otite può portare ad un atteggiamento di difesa per cui tengono la testa inclinata dalla parte in cui hanno dolore.

Tutte queste patologie rientrano in diagnosi differenziale. Spesso nei bambini più piccoli è necessario collaborare con l’otorino o l’oculista, perché a volte le cause sono miste.

TORCICOLLO MIOGENO congenito

È una patologia primaria del muscolo sternocleidomastoideo, muscolo costituito da tre capi (mastoideo, sternale e clavicolare). La sua funzione singolarmente è quella di inclinare e flettere la testa dallo stesso lato mentre contemporaneamente ruota il capo dal lato opposto, invece durante l’azione combinata di entrambi i muscoli permette la flessione del capo. Il torcicollo miogeno quando è “congenito” può comparire alla nascita oppure immediatamente dopo, entro il primo mese ed è caratterizzato da retrazione e metaplasia fibrosa dello sternocleidomastoideo (SCM) di un lato con conseguente accorciamento del muscolo e accentuazione della sua azione che si manifesta con l’inclinazione della testa omolateralmente al muscolo retratto. A seconda della prevalenza di interessamento di uno dei tre fasci o perché dolente o retratto o per un altra patologia che lo interessa, si configurano diversi quadri di torcicollo.

EZIOPATOGENESI

Sono state proposte teorie diverse:

  • trauma alla nascita: associato spesso a parti distocici oppure a fratture di clavicola, comunque parti avvenuti con difficoltà in cui ci può essere stato uno stiramento del muscolo;
  • malposizione uterina: ad esempio i gemelli hanno poco spazio e possono assumere un atteggiamento scorretto durante tutto il decorso della gravidanza; (o anche ad esempio nel caso di fibroma uterino);
  • sindrome compartimentale focale: con ischemia focale del muscolo per cause ignote (parto difficoltoso, sofferenza a livello del muscolo per problemi di gestosi o altro) che poi ha dato una fibrosi;
  • familiarità: la prof cita una caso di madre e figlio entrambi affetti da torcicollo, ma da lati opposti;
  • eziologia infettiva (miosite);
  • neurogena

Le cause infettive e neurogene sono state ipotizzate, ma non confermate. L’ipotesi attualmente più accettata è una teoria meccanico-ischemica, che riprende le prime tre: un’anomala posizione del feto in utero può dare un’ischemia del muscolo sternocleidomastoideo e causare un ematoma che nel riassorbirsi può dare una progressiva retrazione per metaplasia fibrosa del muscolo. Abbiamo bambini a cui nella prima settimana viene fatta diagnosi di ematoma del muscolo SCM che non sviluppano torcicollo e bambini che non hanno l’ematoma, ma sviluppano il torcicollo. L’ematoma non è indispensabile e non tutti gli ematomi diventano torcicolli.

CLINICA

  • Esordio:
  • alla nascita o nei primi mesi (in genere nella prima settimana);
  • tumefazione latero-cervicale non dolente sul muscolo SCM (visibile all’eco e da monitorare);
  • posizione indifferente del capo o iniziale deviazione da un lato (perché spesso la tumefazione non è dolente).
  • Evoluzione:
  • riassorbimento dell’ematoma con poi atteggiamento indifferente del capo oppure;
  • riassorbimento dell’ematoma con fibrosi e retrazione muscolare (con posizione obbligata e torcicollo miogeno).

Nelle forme migliori, si può avere un riassorbimento dell’ematoma con mantenimento dell’atteggiamento indifferente; in altri casi può esserci un riassorbimento dell’ematoma tramite riparazione con fibrosi e retrazione muscolare e quindi comparsa del torcicollo. In più il viso diventa asimmetrico, adattandosi alle tensioni e alle compressioni esercitate sulle ossa, spesso il viso compie una curva verso la spalla, e si sviluppa così scoliosi facciale. È necessario pertanto che il muscolo ripari non in trazione, evitando che assuma un atteggiamento prevalente e in modo che possa assumere tutte le posizioni di rotazione del capo; se questo non accade oltre alla retrazione del muscolo si ha uno schiacciamento della testa appoggiata su un lato con rimodellamento e asimmetria (c’è anche un trattamento con caschetto per correggere la deformità del capo). Se si effettua un trattamento precoce si può avere un recupero completo con una funzionalità perfetta.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Escludere le forme non muscolari (visita oculistica e otorinolaringoiatrica), soprattutto nei bambini molto piccoli che non possono dire se hanno male ad un orecchio ( con l’otite si può avere un’inclinazione del capo ) o ci vedono poco da un occhio. Fondamentale è a visita audiometrica. Anche un reflusso gastroesofageo può portare ad avere un atteggiamento obbligato scambiabile per torcicollo, in quanto alcune posizioni migliorano la sintomatologia al bambino.

Esami:

  • ecografia: mostra l’ispessimento del muscolo SCM e l’ematoma;
  • radiografia: per verificare che non ci siano delle alterazioni del collo anche se in un bambino l’RX è poco significativa perché si vedono solo C6-C7 mentre il resto è coperto dal cranio, soprattutto nei bambini molto piccoli che hanno il collo corto, in tal caso si eseguono RM e TC;

TRATTAMENTO

  • Incruento:
    • rieducazione,
    • mobilizzazione attiva e passiva,
    • stretching,
  • Chirurgico: dopo l’anno di vita (tra 2 e 3 anni per evitare alterazioni scheletriche):
    • tenotomia sottocutanea,
    • tenotomia open dello sternocleidomastoideo (mono o bipolare).

La rieducazione, la mobilizzazione passiva e lo stretching sono sempre indicati, anche nelle forme scheletriche, perché con le terapie rieducative posturali migliora l’atteggiamento, inoltre è molto difficile fare portare un collare ad un bambino molto piccolo, per questo gli esercizi sono di fondamentale importanza.

Quando il quadro non si corregge ed è molto evidente si fa un trattamento chirurgico. Questo è controindicato prima del primo anno di vita e va fatto entro i 2-3 anni per evitare alterazioni scheletriche, come la scoliosi facciale. Il trattamento chirurgico viene proposto non solo per una questione estetica, ma perché il decorso naturale può portare ad una alterazione dei movimenti del collo e ad una deformazione anche delle vertebre scheletriche. Nell’intervento chirurgico si devono disinserire le inserzioni del muscolo (mastoide, clavicolare, sternale) e metterlo in allungamento. Quindi abbiamo una disinserzione e un allungamento di questo muscolo (con un taglietto sottocutaneo o per via open), che possono interessare a seconda della gravità uno, due o tre capi muscolari.

Nel post-operatorio il paziente viene immobilizzato nella posizione contraria a quella che teneva prima (se era inclinato a sx guardava a dx, viene immobilizzato inclinato a dx che guarda a sx), in modo che cicatrizzi in allungamento, viene così permesso un allungamento del muscolo e una correzione delle retrazione. Viene fatta una minerva gessata che prende il muscolo, le spalle e risale sulla testa tenendo deviato il collo in ipercorrezione. Il gesso va portato per 4-6 settimane, poi si può passare ad un collare durante le ore notturne oppure durante i primi giorni e poi comunque va fatta la rieducazione funzionale, fisioterapia.

Allungando l’inserzione del muscolo avviene un perfetto recupero funzionale ( il muscolo SCM non ha un tendine, è un’inserzione a tutto spessore), nonostante possa rimanerne un po’ modificato il profilo. È molto importante comunque fare una diagnosi precoce e un trattamento adeguato in modo da non dover arrivare all’intervento in bambini già grandi (8-9 anni). A volte però, nonostante il trattamento corretto e precoce, si rende comunque necessario l’intervento.