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L’intervento chirurgico di protesi d’anca è una procedura sicura, tuttavia, ci sono potenziali complicanze associate a questa operazione.

Complicanze precoci e tardive (a distanza)

Complicanze precoci Complicanze tardive
  • Lussazione,
  • Infezioni
    (superficiali o profonde),
  • Squeaking (cigolio),
  • Trombosi Venose Profonde,
  • Embolie Polmonari,
  • Ematomi.
  • Mobilizzazione delle protesi
    (scollamento),
  • Ossificazione,
  • Fratture,
  • Osteolisi
    (distruzione ossea).

 

Rischi e complicanze

I coaguli di sangue nelle grandi vene delle gambe e del bacino (trombosi venosa profonda o TVP) si possono verificare dopo un intervento chirurgico di questo tipo.

Perché?

Dopo un trauma o un intervento chirurgico, si verifica la riduzione di una sostanza chiamata ATIII (antitrombina III) nel flusso sanguigno.

Questo favorisce e potenzia il processo di coagulazione.

Trombosi-venosa-profonda

Il coagulo può ostruire il flusso del sangue in almeno una vena profonda dell’organismo.

Per ridurre al minimo il rischio di sviluppare un trombo, il medico:

  • Prescrive dei farmaci anticoagulanti che bisogna continuare ad assumere per diverse settimane dopo l’intervento (di solito 5).
  • Raccomanda l’utilizzo di calze elastiche compressive per mantenere la circolazione sanguigna.

Il rischio in caso di trombo, è la possibilità che si stacchi dalla vena e viaggi fino ai polmoni dove può causare un’embolia polmonare potenzialmente fatale.

La mobilizzazione (movimento) passiva e attiva precoce dopo la chirurgia aiutano a prevenire la formazione di coaguli.

Inoltre, si possono verificare degli ematomi all’interno o all’esterno dell’articolazione in caso di assunzione di eparina a basso peso molecolare nel post-operatorio.

La rigidità post-chirurgica si verifica dopo la chirurgia.
Il corpo reagisce all’incisione chirurgica creando tessuto cicatriziale che è fibroso e non elastico.
I muscoli e il tessuto connettivo che si inseriscono nell’anca si retraggono.
La conseguenza è la difficoltà nel:

  1. Piegare l’anca,
  2. Camminare
  3. Fare le scale.

Per questo motivo, è importante la riabilitazione appena possibile dopo l’intervento chirurgico, che dev’essere eseguita per almeno 6 mesi.

Intervento di protesi d'anca

Intervento di protesi d’anca
© fotolia.com

 

Infezione della protesi d’anca

L’intervento di protesi d’anca comporta dei rischi come tutti gli altri interventi, una piccola percentuale (1-2%) di pazienti può sviluppare un’infezione dopo l’operazione.

Un’infezione si può sviluppare:

  • Durante il ricovero in ospedale
  • Dopo le dimissioni, anche a distanza di mesi o anni.

Le infezioni sono causate da batteri. I batteri sono abbondanti nel tratto gastrointestinale e sulla nostra pelle, ma di solito il sistema immunitario li elimina. Ad esempio, se i batteri si diffondono nel sangue, il sistema immunitario reagisce e uccide i batteri invasori.
Nonostante gli antibiotici e i trattamenti preventivi, i pazienti con protesi articolari infette hanno spesso bisogno di un intervento chirurgico per curare l’infezione.

Quando si verifica un’infezione dopo un impianto totale d’anca, molto spesso è causata da batteri che entrano nel flusso sanguigno:

  • Durante interventi ai denti,
  • Dalla vescica (per esempio la cistite nelle donne),
  • Dalla pelle.

Per questo bisogna stare attenti nei primi due anni dopo l’inserimento della protesi.

Per esempio, se il paziente deve fare un altro intervento chirurgico o un intervento ai denti, bisogna parlare con il medico perché può essere necessario assumere degli antibiotici prima di operarsi.

Causa
I modi in cui i batteri più comuni entrano nel corpo sono: ferite, operazioni dentali (ad esempio un estrazione dentale) e attraverso le ferite da altri interventi chirurgici.
I fattori che aumentano il rischio di infezione sono:

  • Deficit immunitari (ad esempio HIV, linfoma)
  • Diabete mellito (Peersman et al. – 2001)
  • Artrite reumatoide
  • Le protesi metallo contro metallo hanno più probabilità di infettarsi rispetto a quelle di metallo contro plastica (Poss et al. – 1984)
  • Disturbi vascolari periferici (cattiva circolazione alle mani e ai piedi)
  • Trattamenti immunosoppressivi (come la chemioterapia o i cortisonici)
  • Obesità (Pulido et al. – 2008)

Sintomi

  • Aumento di dolore o rigidità in un’articolazione precedentemente funzionante
  • Gonfiore (Song)
  • Calore e rossore intorno la ferita
  • Febbre

Come fa il medico a capire se ho un’infezione alla protesi?

Infezione alla protesi

La diagnosi di infezione protesica si basa su una combinazione di:

  1. Esame fisico,
  2. Risultati degli esami di laboratorio (analisi del sangue e del liquido sinoviale),
  3. Ricerca del batterio responsabile (spesso è lo stafilococco),
  4. Valutazione del tessuto intorno alla protesi,
  5. Radiografia o scintigrafia.

 

Non esiste un singolo test accurato al 100% per la diagnosi.

Trattamento
In alcuni casi, solo i tessuti molli intorno all’articolazione si infettano, ma l’infezione non si attacca alla protesi.

Spesso è possibile fare un intervento poco invasivo, ma è necessario fare l’operazione entro 6 settimane dalla comparsa dei sintomi dell’infezione.

Dopo 6-12 settimane l’infezione arriva all’osso e quindi questo intervento non è più sufficiente (Hernigou et al. – 2010).

La cosa più importante è intervenire presto perché se i batteri si attaccano alla protesi si forma un “biofilm” che è molto resistente agli antibiotici.

Questo perché gli antibiotici agiscono nei tessuti attraversati da capillari, quindi con presenza di sangue.

Invece, sulla protesi non arriva il sangue, quindi questi farmaci non agiscono

Un intervento precoce con un lavaggio chirurgico dell’articolazione può risolvere l’infezione senza la necessità di sostituire la protesi.
Durante questa procedura, chiamata débridement, il chirurgo lussa l’articolazione (separa le ossa), ma non la estrae dall’osso, poi rimuove:

  1. tutti i tessuti molli contaminati.
  2. Tessuto necrotico (morto),
  3. Pus
  4. Corpi estranei intorno alla protesi.

L’impianto è pulito accuratamente e si sostituiscono i rivestimenti in plastica.

Dopo la procedura, si prescrivono gli antibiotici per circa 6 settimane.

Che percentuale di successo ha il debridement (lavaggio)?

lavaggio-chirurgico anca

Secondo Trebse et al., l’infezione non è più presente nel 86% a distanza di 3 anni.

Secondo Van Kleunen et al., questo intervento ha un alta percentuale di successo se si interviene nelle prime 4 settimane dall’intervento.

 

E se passano diverse settimane dalla comparsa dei sintomi?
In generale, più l’infezione è stata presente, più è difficile curare il paziente senza rimuovere l’impianto.

In questo caso, la procedura consiste in 2 interventi chirurgici.

Il primo consiste:

  • Nella rimozione dell’impianto
  • Nel lavaggio dei tessuti articolari e dei tessuti molli
  • Nel posizionamento di uno spaziatore con antibiotico
  • Nell’assunzione di antibiotici per via endovenosa e poi per via orale.

Dopo 6/8 settimane (circa un mese e mezzo), si effettua un secondo intervento per impiantare una nuova protesi.

Secondo Hernigou et al., il chirurgo può impiantare una protesi con un cemento antibiotato se il paziente ha:

  1. Un’infezione grave,
  2. Condizioni di salute non buone.

Prevenzione dell’infezione

Non si interviene chirurgicamente se il paziente ha un’infezione nell’organismo, per esempio:

  • In bocca (dopo un’operazione ai denti),
  • Nella vescica (cistite).

L’infermiere fa la depilazione pre-intervento per evitare la formazione di lesioni cutanee che possono favorire le infezioni.

Prevenzione dell'infezione

Oggi non si impiantano più protesi metalliche che aumentano i rischi di infezione, ora si usa molto:

  1. La ceramica,
  2. Il tantalio (Levine et al. – 2006)
  3. Dei rivestimenti esterni in argento (questa riduce anche la tossicità).

 

Lussazione della protesi d’anca

La lussazione di una protesi d’anca si verifica quando la testa del femore esce dall’acetabolo (una cavità del bacino).
Questo può verificarsi per molti motivi, ma spesso accade:

  1. Durante una caduta
  2. Ai pazienti con disturbi come il morbo di Parkinson.
  3. Per semplici movimenti come sedersi su una sedia bassa, in particolare nei primi 3 mesi dopo l’intervento.

Per questo motivo, bisogna seguire una serie di “precauzioni”

 

Come evitare la lussazione dell’anca operata?

La lussazione è generalmente posteriore, cioè il femore si sposta dietro l’acetabolo (cavità del bacino in cui è inserito).

Questo perché questo tipo di tecnica provoca un indebolimento:

  1. Della capsula articolare,
  2. Dei muscoli rotatori esterni dell’anca (Patel et al. – 2007).

 

È un problema frequente?

Mediamente si verifica nel 0.2%–1.7% % dei casi (Zahar et al. – 2013), ma è molto più frequente in caso di revisione (sostituzione) della protesi, circa il 7 -10% dei casi (Bourne et al. -).

Tuttavia, oggi non avviene quasi mai da quando si utilizzano:

  1. Teste del femore di grosso diametro,

  2. Protesi modulari (cioè non formate da un unico blocco, ma più pezzi).

Sono rarissime, avvengono solo se c’è scollamento della protesi.

Cosa fare?

Il trattamento è variabile e dipende:

  1. Dalla situazione,
  2. Dalle condizioni del paziente.

Nella maggioranza dei casi, il medico effettua:

  • Una riduzione chiusa, cioè senza intervento chirurgico (Gaines et al. – 2009),
  • Immobilizzazione dell’anca con un tutore.

lussazione-della-protesi-anca

Raramente serve un intervento chirurgico di sostituzione della protesi.

 

 

Come evitare la lussazione dell’anca operata?

Le precauzioni cambiano in base alla tecnica usata durante l’intervento.

  • In caso di accesso posteriore (cicatrice all’esterno della coscia) bisogna evitare i movimenti di adduzione (spostamento della coscia verso l’interno) e rotazione interna dell’anca.
  • Se l’accesso è anteriore (cicatrice inguinale) bisogna evitare i movimenti di: rotazione esterna e iperestensione insieme per le prime 6-12 settimane.

In entrambi i casi, non bisogna sedersi su sedie basse perché l’anca si deve piegare oltre 90°.

 

Quali sono gli accorgimenti da utilizzare a casa?

  • la sedia deve avere un altezza di almeno 50 cm per evitare di flettere l’anca oltre i 90°, i braccioli permettono di appoggiare il peso sulle braccia scaricando gli arti inferiori. È importante alzarsi mettendo il peso sulla gamba sana, tenendo quella operata distesa in avanti.
  • Il letto deve avere un altezza superiore o uguale a 50 centimetri, quando si sale e scende bisogna muovere e appoggiare per primo l’arto sano.
  • I rapporti sessuali possono riprendere appena il paziente se la sente, ma deve rimanere sdraiato supino.
  • Per fare la doccia bisogna aspettare 1,5-2 mesi, prima bisogna lavarsi a pezzi con un aiutante che provveda a lavare:
    • le gambe
    • i piedi.
  • La tazza del bagno dev’essere più alta per i primi 2 mesi post-intervento di protesi d’anca, inoltre si devono montare dei braccioli che aiutano il paziente a sedersi.
  • I vestiti e gli oggetti di uso quotidiano devono essere disposti ad un altezza maggiore del bacino, così il paziente non si deve piegare per prenderli.
  • Le scarpe da utilizzare devono avere i tacchi bassi ed devono essere senza lacci.
  • Per infilare le calze e la biancheria intima (boxer e mutande), è necessario utilizzare il calzascarpe oppure qualcosa che abbia un uncino per evitare di abbassarsi.
  • In auto bisogna posizionare il sedile più indietro possibile e abbastanza reclinato, si appoggia il gluteo sano sul sedile e poi si scivola indietro più possibile, mantenendo la gamba operata distesa, poi si porta dolcemente all’interno.
  • Per i primi 1,5-2 mesi bisogna astenersi dal guidare l’automobile.

 

Quanto dura la protesi?

La maggior parte dei pazienti sanno che le protesi dell’anca possono usurarsi nel tempo.
Le vecchie protesi dell’anca sono composte da metallo, questi materiali si consumano con il tempo.

Tuttavia, oggi si utilizzano anche materiali più resistenti che permettono una durata maggiore:

  1. Plastica,
  2. Ceramica.

Gli studi scientifici dimostrano che le protesi già impiantate possono durare più di 20 anni. Esistono centinaia di ricerche, ma sono diverse riguardo:

  1. al tipo di impianto utilizzato,
  2. all’età
  3. alle condizioni del paziente.

Uno studio con molti dati ha mostrato che dopo 15 anni dall’intervento, la protesi funzionava bene:

  • Nell’80% dei giovani pazienti (meno di 65 anni)
  • Nel 94% dei pazienti più anziani (oltre 65 anni).

 

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Protesi d’anca, radiografia del bacino e delle anche
© Massimo Defilippo

Si dovrebbe considerare che mentre alcuni pazienti possono avere protesi d’anca che durano decenni, gli altri possono aver bisogno di una riprotesizzazione (nuovo intervento) dopo pochi anni.
Il secondo intervento è un’operazione difficile che ha avuto risultati peggiori rispetto al primo.

Quanto dura la protesi

Alcuni fattori che sembrano influenzare la longevità delle protesi dell’anca sono:

  • Età, nei pazienti giovani la protesi d’anca dura molto di più. Inoltre, i soggetti più giovani tendono ad essere più attivi.
    In ogni caso, i pazienti che si operano all’anca a cinquant’anni o prima si dovrebbero aspettare di dover impiantare una nuova protesi nel corso della vita.
  • Le attività svolte dal paziente, alcune di queste potrebbero sovraccaricare eccessivamente la protesi, anche se non provocano dolore, ma possono causare un usura precoce.
  • Il peso del paziente influisce perché aumenta la pressione sulla nuova articolazione.
  • Le complicazioni, per esempio chi subisce interventi chirurgici (compreso un impianto dentale) può aver bisogno di un trattamento antibiotico per evitare che i batteri infettino l’anca.

 

 

Dolore cronico dopo l’intervento e altre conseguenze fisiche

La complicanza più frequente dopo l’intervento chirurgico è il dolore cronico, cioè che rimane anche dopo la convalescenza e il recupero.

Quindi oltre 3 mesi dopo l’operazione.

 

Il recupero del movimento è completo?

Inoltre, gli studi mostrano che anche se non ci fosse dolore, il paziente spesso ha una limitazione funzionale, cioè:

  • il movimento è limitato (Foucher et al. – 2007),
  • La velocità del cammino è ridotta (Long et al. – 1993).

 

Cosa succede ai muscoli?

L’immobilizzazione post-intervento causa la perdita di massa muscolare.

Questa conseguenza rimane anche a distanza di 2 anni dopo l’intervento (Rasch et al. – 2009).

Per questo è fondamentale una riabilitazione con attività di resistenza (Giaquinto et al – 2010).

 

Ritorno all’attività lavorativa

Se i pazienti che effettuano l’intervento in età lavorativa generalmente tornano a lavorare, questo non è vero in caso di riprotesizzazione.

Infatti, secondo Scott et al. (2018), solo il 16% dei pazienti con una seconda protesi d’anca (con almeno 50 anni) ritorna al lavoro.

 

Il dolore dopo la protesi è frequente?

Dolore cronico, intervento, protesi anca

Uno studio scientifico mostra che il dolore persiste nel 10 – 50% dei pazienti (Kehlet et al. – 2006).

Un altro studio su 1327 pazienti mostra che dal 14% al 36% dei pazienti ha dolore dopo almeno un anno dall’intervento (Judge et al. – 2010)

Infatti, l’intervento chirurgico è la seconda causa di dolore persistente dopo la degenerazione dell’articolazione secondo Macrae (2008).

Tuttavia la difficoltà maggiore è capire se il dolore post-intervento dipende da:

  • Cause che erano presenti anche prima dell’operazione,
  • Complicanze dell’intervento (meccaniche, infettive, ecc.).

 

Altre complicanze tardive:

  • Mobilizzazione delle protesi settica (da infezione, soprattutto se c’è anche immunodepressione) o asettica (per usura e scollamento della protesi dall’osso).
    Oggi è più difficile che accada. Questo perché in passato, il legame osso-cemento cedeva, mentre adesso si fa l’osteo-integrazione.
    L’osso è infatti vivo e si integra con la protesi. Tuttavia questo non avviene in caso di grave osteoporosi. Una volta, il problema era che il polietilene si rovinava, i detriti di polietilene andavano a livello articolare, venivano digeriti dalle plasmacellule e dalle cellule giganti. Il problema è che queste cellule producevano delle citochine che causavano l’attivazione degli osteoclasti (cellule che distruggono l’osso):
    Queste cellule digerivano l’osso e scollavano la protesi.

  • Le ossificazioni periprotesiche (intorno alla protesi) – si tratta di formazione di nuovo osso intorno all’articolazione. Il problema è che possono limitare fortemente i movimenti dell’anca.

  • Fratture periprotesiche. L’osso intorno alla protesi si indebolisce, la persona diventa sempre più anziana e può cadere rompendo l’osso intorno alla protesi.

  • Osteolisi. Il materiale che si libera dalle protesi può provocare l’attivazione:

    • Dei macrofagi (globuli bianchi), considerati gli spazzini dell’organismo,

    • Di conseguennza anche degli osteoclasti.

Leggi anche:

Bibliografia:

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