Ernia del disco

L’ernia del disco consiste nella fuoriuscita parziale del nucleo polposo (parte interna) del disco intervertebrale che può premere contro i nervi (per esempio il nervo sciatico).

Anatomia del disco intervertebrale con ernia laterale destra che preme sulla radice nervosa, vertebre, midollo spinale, nervo, nucleo polposo, anulus fibroso, fissurato, crepato

Ernia discale, il disco è rotto completamente e si sposta verso l’esterno.
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È la conseguenza della rottura della parte esterna del disco che si trova tra le vertebre.
Per quanto riguarda l’ernia, la dimensione non è proporzionale ai sintomi, infatti un ernia piccola provoca gli stessi sintomi di una grande.
Un ernia di tipo sottolegamentoso inabilita molto di più rispetto ad un estrusione completa.
Il legamento comune vertebrale è l’ultimo ostacolo che incontra il nucleo polposo prima di irritare le strutture nervose che si trovano dietro le vertebre.
Il nervo sinus vertebrale che innerva il terzo esterno dell’anulus è quello che trasmette il dolore di tipo discale.
La differenza tra ernia e protrusione è che nella prima l’anello è fissurato anche nella parte più esterna e il nucleo polposo lo oltrepassa completamente, in caso di protrusione invece l’anello è leso solo nella porzione più interna e tutto il disco protrude verso l’esterno
Le ernie si dividono in base alla localizzazione:

  • centrale, la più frequente;
  • posterolaterale;
  • foraminale;
  • extraforaminale, la più rara;
  • sottolegamentosa;
  • translegamentosa.

L’ernia provoca un infiammazione con essudato che causa diversi fenomeni:

  • vasodilatazione caratterizzata da rossore e calore;
  • alterazione della permeabilità dei vasi sanguigni, le cellule endoteliali permettono la fuoriuscita a causa della lesione dell’endotelio o per colpa di mediatori chimichi.
  • Liquido, proteine, globuli bianchi e rossi escono dalla circolazione a causa dell’aumento della pressione osmotica esterna e di quella idrostatica all’interno dei vasi sanguigni;
  • Stasi vascolare, avviene un rallentamento della circolazione con vasodilatazione per consentire ai mediatori chimici e alle cellule infiammatorie di rispondere allo stimolo.

Il nucleo polposo risulta come un corpo estraneo per il sistema immunitario, infatti in condizioni normali non è innervato nè vascolarizzato.
Quando l’anulus si fissura e la sostanza nucleare arriva a contatto con i vasi capillari, il sistema immunitario reagisce come se avesse trovato un corpo nocivo e reagisce causando un infiammazione, infatti libera mastociti, istamina, anticorpi IgG e neuropeptidi.
Questa reazione causa la distruzione e assorbimento del nucleo da parte dei macrofagi.
Quando avviene un bulging, protrusione o ernia discale, vengono liberate delle citochine responsabili dell’infiammazione che vanno a contatto con la radice nervosa adiacente e causano il dolore radicolare, questo processo è importante perché il dolore radicolare può presentarsi anche senza ernia del disco.
L’ernia discale anteriore va a stirare il legamento comune vertebrale anteriore, generalmente non provoca sintomi.

 

Cause dell’ernia del disco

L’ernia discale può essere provocata dal naturale invecchiamento della colonna vertebrale.
Nei bambini e nei giovani i dischi hanno un alto contenuto di acqua. Quando si invecchia, i dischi iniziano a seccarsi e a indebolirsi. I dischi cominciano a ridursi e gli spazi tra le vertebre diventano più stretti.
La gente comune parla di “vertebre schiacciate” per indicare questo fenomeno legato all’artrosi della colonna vertebrale.
Questo normale processo di invecchiamento è chiamato degenerazione del disco.

Fattori di rischio
Oltre all’usura causata dall’invecchiamento, altri fattori possono aumentare la probabilità di un’ernia al disco.

  • Genere. Gli uomini tra i 30 e 50 hanno più probabilità di avere un’ernia.
  • Posture scorrette della schiena. Usare i muscoli della schiena per sollevare gli oggetti pesanti senza piegare le ginocchio può causare un ernia del disco per la forte pressione esercitata sui dischi intervertebrali.
  • Peso. Essere in sovrappeso aggiunge della tensione sui dischi della schiena.
  • Attività ripetitive che sforzano la colonna vertebrale.
  • Molti lavori sono fisicamente usuranti, alcuni prevedono continui sollveamenti, tirate, flessioni o torsioni.
  • Guidare per lunghi periodi. Le vibrazioni mettono pressione sulla colonna vertebrale e sui dischi.
  • Stile di vita sedentario.L’esercizio fisico regolare è importante nella prevenzione di molte malattie, tra cui un ernia del disco.
  • Fumatori. Si ritiene che il fumo di sigaretta riduce l’apporto di ossigeno al disco e provoca una degenerazione più rapida.
  • L’ernia cervicale può essere causata da incidenti stradali che causano il colpo di frusta o da altri traumi.

 

Sintomi dell’ernia del disco lombare

Per la maggior parte delle persone con un ernia del disco, mal di schiena è il sintomo iniziale.
Il dolore può durare un paio di giorni e poi migliorare.

I sintomi che si possono verificare sono i seguenti:

  • Mal di schiena,
  • Dolore alla gamba e/o al piede (sciatalgia),
  • Intorpidimento o sensazione di formicolio alle gambe e/o ai piedi,
  • Debolezza alle gambe e/o ai piedi,
  • Perdita di sensibilità e riflessi lungo il percorso del nervo sciatico o crurale,
  • Perdita di controllo della vescica o dell’intestino (estremamente raro).  Questo può indicare un problema più serio chiamato sindrome della cauda equina. Questa malattia è causata dalle compressione delle radici del nervo spinale. La sindrome della cauda equina richiede l’attenzione medica immediata.

Non tutti i pazienti avvertono il dolore quando il disco degenera.

Sintomi dell’ernia del disco cervicale

 

Diagnosi

Esame medico
Per sapere se si soffre di ernia del disco, il medico deve visitare il paziente ed effettuare dei test neurologici.
Per testare la debolezza muscolare, il medico chiede di camminare sui talloni e sulle punte dei piedi.
Dopo deve testare i riflessi del tendine rotuleo o del tendine d’achille con il martelletto e valutare la forza dei muscoli di tutto l’arto inferiore.

I test principali sono:

Il test di Lasegue per il nervo sciatico
In questo test il paziente è sdraiato supino, il medico solleva la gamba distesa.
Se il pazietne avverte dolore alla schiena e alla gamba e non si riesce ad arrivare ad un angolo di 60° tra la gamba e il lettino, il test è positivo.
Il test di Neri.

Test di Wassermann per il nervo crurale
Il paziente è disteso prono e deve piegare il ginocchio della gamba che fa male.
Il dottore prende la caviglia del paziente e solleva la coscia tendeno la pancia a contatto con il lettino.
Se si sente dolore nella schiena e nell’inguine il test è positivo..

La conferma si ha con una risonanza magnetica (RMN).

 

La terapia per l’ernia del disco

 

Classificazione

L’ernia posteriore centrale

Molto rare, meno del 10% grazie alla forte resistenza del legamento vertebrale posteriore, possono provocare sintomi diversi in base alle dimensioni, dalla lombalgia bilaterale a fascia, fino al blocco vertebrale con sciatalgia bilaterale.
Se l’ernia è centrale e molto voluminosa, può occupare tutto il canale.
I sintomi si possono aggravare durante l’inclinazione bilaterale, la posizione antalgica assunta dal paziente è in flessione.
Il test di Lasegue è positivo, in certi casi anche il test di Neri.

 

L’ernia del disco postero-laterale

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È il caso più frequente, il materiale erniato va a comprimere la parte interna della radice nervosa nel livello compreso tra l’uscita dal sacco durale e il foro di congiunzione, può anche irritare il sacco durale stesso.
Può causare una sciatica unilaterale, ma il dolore più intenso è a livello lombare perché l’ernia mette in tensione il legamento vertebrale posteriore che è riccamente innervato dal nervo sinus vertebrale di Luschka.
I sintomi si aggravano quando si inclina la schiena verso il lato sano, mentre l’inclinazione verso il lato doloroso libera la radice nervosa dalla compressione e allevia il dolore.
Il paziente tenderà a stare piegato verso il dolore per soffrire meno.
I test di Lasegue e Neri sono positivi.

 

L’ernia foraminale

Avviene nel foro di congiunzione, comprime la radice nervosa e il ganglio spinale del livello superiore: l’ernia foraminale al livello L3-L4 preme sul ganglio spinale L3.
Rappresentano il 10% circa di tutte le ernie lombari e si trovano generalmente tra i dischi L3 ed L5.
Generalmente è associata ad un disturbo vascolare a livello del forame, cioè una vasocostrizione e congestione venosa.
I dolori lungo il decorso del nervo colpito sono dovuti all’irritazione meningea periradicolare.
Il dolore lombare aumenta rimanendo in piedi per molto tempo e si allevia da seduti, non ci sono posizioni antalgiche per la schiena.
I sintomi sono gravi, lungo l’arto inferiore si aggravano se ci si appoggia sul piede del lato dolente oppure di notte, la posizione antalgica è con il corpo piegato in avanti.

 

L’ernia extraforaminale

Comprime la parte esterna della radice nervosa al livello di uscita dal foro di congiunzione oppure interessa la radice sovrastante se è più laterale.
I segni e sintomi sono: con l’ernia paramediana (esterna) il dolore è nell’inclinazione omolaterale perché aumenta la compressione discale, il paziente tende a stare in posizione antalgica contraria per attenuare la pressione del materiale discale dalla radice nervosa.
In caso di ernia laterale i sintomi si avvertiranno con la flessione laterale dal lato opposto, quindi la posizione antalgica sarà inclinata verso l’arto colpito.

Segni e sintomi:

Il dolore si avverte inclinandosi verso il lato dell’ernia se questa è esterna perché aumenta la compressione del disco, quindi il soggetto tiene una postura antalgica piegandosi dal lato opposto.
Se l’erniazione è laterale, il dolore si presenterà flettendosi verso il lato opposto, quindi la postura adottata dal paziente sarà inclinata verso la lesione.
Il test di Lasegue è positivo con ernia laterale, ma è negativo se è esterna.

 

L’ernia Sottolegamentosa

Consiste in uno spostamento del nucleo polposo dietro o sotto al corpo vertebrale, il caso più frequente è con l’estrusione postero-inferiore quindi dietro alla vertebra sottostante.
L’ernia spinge fortemente contro il legamento comune vertebrale posteriore e protrude nel canale rachideo, può premere anche nel forame di coniugazione.
Il legamento non è lesionato, solo deformato per la spinta del materiale discale, i recettori della pressione sono sovrastimolati e causano una forte lombalgia con contrattura muscolare e il soggetto colpito assumerà una postura antalgica.
Se l’estrusione è mediale comprime il plesso venoso che si trova dietro al legamento contro la dura madre, questo causa una congestione venosa ed infiammazione locale.
Le arteriole perilegamentose e quelle che servono la dura madre sono irritate, i baro-recettori vascolari sono stimolati e provocano l’alterazione della vasomotricità.
Al disturbo circolatorio consegue una diminuzione del ph e l’eccitazione dei nocicettori (recettori del dolore) che provocano mal di schiena.
L’effetto di compressione si può avvertire anche alla parte anteriore della dura madre che è innervata dal nervo sinus vertebrale di Luschka, la sindrome meningea conseguente può irradiarsi verso sopra o sotto, a livello addominale o perineale come una cruralgia.

 

L’ernia sottolegamentosa laterale

Irrita la radice nervosa e la dura madre che è innervata dal nervo sinus vertebrale di Luschka, questo può causare un irradiazione dolorosa verso l’area esterna del bacino.
Si forma un infiammazione foraminale che causa la diminuzione del PH, ovvero acidosi locale che provoca la liberazione di sostanze algogene.
Nella seconda fase la pressione sull’assone può scatenare un disturbo della conduzione nervosa e una radicolopatia per l’infiammazione da anossia.
I sintomi sono la limitazione funzionale: è difficoltoso mettersi le scarpe, camminare ecc., il dolore può colpire la regione addominale o genitale.
Il paziente può accusare sintomi da lombocruralgia come il dolore addominale o nella zona genitale.
La postura antalgica può essere dal lato dell’estrusione per chiudere la fessura dalla quale fuoriusciva il materiale nucleare, quindi diminuisce la pressione sul legamento posteriore, ma il paziente può inclinarsi verso il lato sano per scaricare il peso più sull’articolazione apofisaria posteriore e meno sul disco.
Quasi tutti i movimenti sono dolorosi perché:

  • in flessione aumenta la pressione sul legamento comune posteriore;
  • in estensione si avverte la protrusione posteriore dell’anello;
  • l’inclinazione laterale verso il lato opposto alla lesione causa una spinta contro i recettori del dolore;
  • almeno una rotazione provoca l’aggravamento dei sintomi in base al posizionamento dell’ernia, se la fuoriuscita è alta provocherà un aumento del dolore ruotando controlateralmente, mentre se è bassa i sintomi peggiorano con la rotazione verso la lesione.

 

L’ernia translegamentosa

Consiste nello spostamento del nucleo polposo oltre l’anello fibroso e il legamento comune posteriore fino ad arrivare nel canale vertebrale.
Il primo tipo è con il legamento che non è lesionato, rimane il contatto tra il materiale fuoriuscito e il disco intervertebrale, il legamento è stirato fortemente permettendo l’estrusione del nucleo polposo nello spazio epidurale anteriore.
Questo tipo di lesioni, più grandi del disco, hanno buone possibilità di essere riassorbite con il passare del tempo, generalmente si evidenzia un calo del 50% nella grandezza dell’estrusione.
Alcuni pazienti risolvono i sintomi dell’estrusione discale senza mostrare cambiamenti nella grandezza dell’ernia.
I fattori presunti che contribuiscono al riassorbimento sono una neoformazione di vasi sanguigni (angiogenesi) e crescita dei fibroblasti.
Come nell’ernia sottolegamentosa se la rotazione omolaterale provoca dolore l’ernia è alta, ruotare dal lato opposto migliora i sintomi, il nucleo è spinto fuori e preme sui recettori legamentosi del nervo sinus vertebrale di Lusckha.
Se la rotazione verso il lato sano provoca dolore, significa che l’ernia è bassa, quindi mentre si ruota la schiena si comprime il legamento comune vertebrale contro l’ernia.
Nel secondo tipo l’ernia è “sequestrata”, il nucleo polposo fuoriuscito ha rotto sia l’anulus fibroso che il legamento longitudinale posteriore, separando completamente il disco dal frammento estruso che si colloca nel canale rachideo e/o nel forame di congiunzione.
La lesione dei tessuti causa dolore perché stimola i recettori nocicettivi.
Può verificarsi una forte pressione sulla radice nervosa a livello dell’uscita dal forame e nella parte laterale del sacco durale.
Il nucleo sequestrato può rivelarsi molto doloroso, se si situa in posizione centrale può causare anche incontinenza, ovvero la sindrome della cauda equina.
Il materiale estruso può ridursi di dimensione per la reazione autoimmune del corpo che per effetto dei macrofagi pulisce e disidrata questa sostanza.
Se l’ernia è associata ad un osteofita il quadro può essere grave perché questo becco osseo può comprimere la radice nervosa e l’unica soluzione è l’intervento chirurgico.

 

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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