Terapia per le Perdite di Urina e Riabilitazione (Esercizi di Kegel e Ipopressivi)

Le opzioni di terapia per l’incapacità di controllare l’emissione di urina dopo una rimozione chirurgica della prostata sono diverse.

La maggior parte dei dottori preferisce iniziare con tecniche che aiutano ad allenare le persone a controllare il flusso di urina.

Se questo non fosse sufficiente, ti può consigliare anche l’intervento chirurgico.

Ci sono degli esercizi (conosciuti come esercizi di Kegel) che aiutano ad attivare e a rafforzare i muscoli che si usano per fermare il flusso di urina (Baum  et al. – 1991).

Ci sono molte altre misure preventive che si possono intraprendere, tra cui evitare le sostanze diuretiche come:

• Caffeina,
• Alcool,
• Bevande.

Aiuta anche evitare i fluidi prima di andare a letto.

Se le misure di supporto falliscono, si possono prescrivere dei farmaci che agiscono:

• Incrementando le capacità della vescica,
• Riducendo la frequenza della minzione.

In caso di incontinenza da sforzo, è utile anche la ginnastica ipopressiva.

Si tratta di esercizi che servono per ridurre la pressione addominale.

Molte persone soffrono di incontinenza perché la pressione addominale è eccessiva.

Con questi esercizi (oltre a quelli di kegel) si può migliorare la postura e ridurre la pressione nell’addome.

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Si sceglie l’intervento chirurgico solo se falliscono le altre opzioni per curare l’incontinenza urinaria dopo un intervento alla prostata.

Incontinenza femminile da sforzo

Nelle donne l’incontinenza da stress si verifica principalmente a causa dell’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico, dovuto generalmente al parto.

I muscoli del pavimento pelvico sono sotto:

• Il retto,
• La vescica.

Inoltre si verifica più frequentemente a causa dell’età che avanza (specialmente dopo la menopausa) perché i muscoli continuano a diventare sempre più deboli.
Anche le donne in sovrappeso sono molto predisposte a soffrire di questa patologia.
Un’altra causa dell’incontinenza femminile da stress è l’intervento di isterectomia.

 

Esercizi per rafforzare il pavimento pelvico

Prima di tutto bisogna esercitare i muscoli corretti.
Il dottore potrebbe consigliare alla persona di andare da un fisioterapista per ricevere consigli adeguati su come effettuare gli esercizi.
I passaggi seguenti spiegano le fasi degli esercizi nel dettaglio:

• Iniziare stando seduti su una sedia e tenendo le ginocchia leggermente distanti.
• Provare a non muovere le gambe o le anche.
• Dopo, provare ad immaginare di emettere urina e cercare di arrestare il flusso.

Bisogna fare questi esercizi ogni giorno.

Dopo alcune settimane si può notare che i muscoli del pavimento pelvico diventano più forti.

Sono necessarie dalle 8 alle 20 settimane circa.
Si consiglia di continuare a fare questi esercizi per il resto della vita.

Coni vaginali
Si potrebbero usare i coni vaginali per aiutare il rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico.
I coni vaginali sono dei pesi leggeri inseriti nella vagina, a forma di cono.
La posizione della donna è in piedi con le gambe leggermente divaricate.
La paziente tiene questi pesi in posizione usando i muscoli del pavimento pelvico.
Quando è possibile, la donna passa ad un altro cono vaginale con un peso maggiore.

 

Ausili che aiutano contro l’incontinenza urinaria

• Pannolini per adulti: possono essere maschili o femminili quando si sta in un posto senza un gabinetto vicino per periodi lunghi. Per esempio può essere utilizzato durante un viaggio.
• Pessari: sono disponibili solo per le donne. Sono fatti di lattice o silicone e sono posti dentro alla vagina per fornire un supporto alla vescica.

 

Rimedi naturali e soluzioni per l’incontinenza maschile o femminile

Stimolazione elettrica
Se un paziente non è capace di contrarre i muscoli del pavimento pelvico, si può consigliare di usare uno strumento che stimola gli impulsi elettrici nei muscoli: l’elettrostimolatore.
Questo trattamento si chiama stimolazione elettrica.
Nelle donne si inserisce una sonda piccola nella vagina, mentre negli uomini si inserisce nell’ano.
Si emette una piccola scarica elettrica attraverso la sonda che rafforza i muscoli del pavimento pelvico.

Il biofeedback è una terapia che consiste nella misurazione della contrazione muscolare.
Si effettua con una macchina che mostra l’intensità dello sforzo dei muscoli accendendo delle luci colorate.

Uno studio scientifico di Tienforti et al. (2012) ha studiato l’effetto della terapia con Biofeedback preoperatoria insieme ad un programma postoperatorio di fisiokinesiterapia perineale e sedute di controllo su base mensile.

Questa terapia sperimentale è risultata molto più efficace rispetto alla terapia standard nel migliorare il recupero della continenza nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale.

Riabilitazione della vescica

L’allenamento della vescica comprende l’apprendimento delle tecniche per aumentare il tempo tra:

• Il bisogno di urinare,
• L’emissione dell’urina.

Se il paziente ha dei problemi con la memoria (per esempio la demenza), può ricevere un allenamento specifico per prevenire le perdite.
Questo può coinvolgere una badante che ricordi al paziente di andare in bagno ad orari prestabiliti.

E il dimagrimento?

Non ci sono prove a sostegno che la perdita di peso possa ridurre l’incontinenza nelle donne con obesità di primo grado (de Oliveira et al. – 2019).

 

Terapia farmacologica per l’incontinenza urinaria

Tra i farmaci prescritti per l’incontinenza urinaria ci sono:

• Alfabloccanti – Negli uomini con incontinenza da rigurgito o urgenza, queste medicine rilassano i muscoli vescicali e le fibre muscolari della prostata, inoltre favoriscono lo svuotamento della vescica.
• Anticolinergici – Questi farmaci servono per l’incontinenza da urgenza perché possono ridurre l’attività muscolare della vescica.

Se l’incontinenza è neurologica (per esempio in caso di sclerosi multipla) può essere causata dall’iperattività del muscolo detrusore.

In questi casi il medico può consigliare l’infiltrazione intravescicale con la tossina botulinica che riduce la contrattilità muscolare.

 

Terapia per l’incontinenza da urgenza

Terapia farmacologica

Se nell’esame urodinamico si vede un’incontinenza da urgenza, significa che ci sono delle contrazioni detrusoriali non inibite, ossia il detrusore si contrae senza motivo in base:

• A dei livelli di riempimento,
• Ad alterazioni che possono essere infiammatorie, ormonali od infettive.

In questo caso si agisce mediante una terapia medica con anti-colinergici (inibitori dell’acetilcolina) perché il mediatore di questa contrazione è l’acetilcolina.
Inibendo l’acetilcolina (il neurotrasmettitore) si ha una riduzione delle contrazioni, per cui la sintomatologia irritativa tende a passare.
Occorre porre però particolare attenzione al dosaggio dei farmaci, poiché togliendo le contrazioni, si rischia di creare una situazione di ritenzione, passando da una condizione di incontinenza da urgenza ad una di ritenzione.

Occorre trovare la “sfumatura di grigio” corretta a correggere il problema, senza portare ad un trattamento eccessivo.

Le indicazioni per valutare il corretto dosaggio vengono dall’esame uro-dinamico, che dice quante contrazioni ci sono e che forza hanno (misurando la pressione all’interno della vescica).

Vengono fatte importanti valutazioni in relazione al riempimento: il medico sa quanto liquido inietta in vescica, dunque se la prima contrazione parte a 50 ml, significa che essa parte precocemente e ciò è l’indice di una situazione abbastanza grave.

Bisogna valutare poi la capacità vescicale, che normalmente è all’incirca di 350 – 400 ml.

Questo parametro dipende anche dalle capacità della singola vescica: se si ha una “vescica molto grande, sfiancata”, questa avrà una capacità maggiore e le contrazioni inizieranno un po’ tardivamente.

Farmaci prescritti contro l’incontinenza da urgenza

• Ditropan, è un anticolinergico. Gli effetti collaterali sono dati dal fatto che non sono selettivi ma agiscono a livello di tutti i recettori colinergici. Potrà agire anche a livello di:

• • Ghiandole salivari, dando una secchezza delle fauci,
  • Intestino, dando una stipsi.

• Esistono altri nuovi farmaci derivati dall’ossibutinina. L’ossibutinina (un antispastico urinario) è il primo tra questi e quello con maggiori effetti collaterali
• Il Kentera è un cerotto transdermico (un cerotto che veicola il farmaco attraverso la pelle), che contiene il principio attivo dell’ossibutinina. Questi cerotti si pongono nelle immediate vicinanze della vescica e permettono l’assorbimento topico del farmaco. Determinano un’azione a livello locale, limitando gli effetti collaterali per via orale.

 

Intervento chirurgico per l’incontinenza da sforzo

L’incontinenza da sforzo è quella di maggiore interesse urologico.
Può essere generata da diversi meccanismi.

1. Ipermobilità uretrale: l’uretra scivola e si perde il controllo sfinterico,
2. Deficit sfinterico estrinseco: In una condizione di diabete da 30 anni, che ha portato ad una neuropatia diabetica con una conseguente alterazione del trofismo e della tonicità dello sfintere, si può fare poco, al massimo si interviene con l’impianto di sfinteri artificiali
3. Forme miste, sono quelle più frequenti.

L’incontinenza è una patologia molto legata alla ginecologia.
Spesso la donna manifesta il problema al suo ginecologo, soprattutto per motivi relazionali: c’è un rapporto molto più confidenziale col ginecologo che segue la donna in tutta la sua età fertile, ed anche all’insorgenza di questi problemi, che sono in genere post-menopausali.

Essendo un rapporto più consolidato, il ginecologo vede in prima battuta questi problemi: se riesce ad intervenire chirurgicamente lo farà, altrimenti passerà il caso al collega urologo che è più adatto alla risoluzione di questi problemi.

Ipermobilità uretrale

Gli interventi per l’incontinenza urinaria da sforzo dovuta all’ipermobilità uretrale si distinguono a seconda delle modalità, della tecnica chirurgica adottata.

Sovra-pubica, tipica dell’approccio urologico.

Si effettua un accesso dall’addome: si incide grossomodo sotto l’ombelico, fino alla sinfisi pubica, ottenendo un lembo cutaneo di 10-15 cm e da qui si accede allo spazio extraperitoneale (la vescica è un organo extraperitoneale, sta nello spazio del Retzius, mentre il retto è un organo peritoneale).

 Trans-vaginale, tipica dell’approccio ginecologico

I ginecologi incidono la parete anteriore della vagina per fare un accesso come per l’isterectomia per via vaginale: si incide la parete anteriore della vagina e piano piano si arriva all’utero.

Questa tecnica è mini-invasiva perché non ci sono dei traumi: si incide a livello dei genitali, che rimangono poi chiusi.

Le problematiche di infezione restano, ma l’intervento è sicuramente meno invasivo.

Incidendo la parete anteriore della vagina, i ginecologi tentano di individuare il diaframma urogenitale in modo da attaccarsi in qualche punto che dia sostegno.

Per il trattamento dell’incontinenza da sforzo, nella maggior parte dei casi si procede con la tecnica laparoscopica.

Non si mettono più semplicemente dei punti di sutura, ma occorre mettere delle “toppe”.

Se il tessuto è logoro, anche riparandolo, si sfiancherà poi a fianco.

È per questo motivo che si mette una “toppa”, tentando di irrobustire il tessuto.

Si utilizzano delle reti, sempre costituite da materiali biocompatibili quali il mersilene, il prolene ed il poliestere.

Le reti vengono poste:

• Una posteriormente, tra il retto e la vagina,
• Una anteriormente, tra la vagina e la vescica.

Entrambe le reti vengono ancorate alla sinfisi pubica, che rappresenta l’organo più alto dove le reti sono attaccate tra di loro.

I vantaggi sono:

• La mini-invasività dell’intervento laparoscopico,
• L’efficacia data dall’impianto di queste reti.

 

Sling

Negli ultimi anni è stato introdotto lo sling.

Si è tentato di intervenire andando anche a sostenere l’uretra, perché si era vista l’ipermobilità uretrale.

Allora invece che mettere i punti di trazione, si provò ad utilizzare dei sistemi autologhi (che appartengono allo stesso individuo).

L’utilizzo di sistemi autologhi per la ricostruzione di altre strutture è una tecnica utilizzata anche in altri ambiti, come per esempio:

• In cardiochirurgia, dove si prende la safena per fare un by-pass (trapianto autologo),
• In urologia dove si usa l’intestino per riconfigurare delle neo-vesciche.

In questo caso si utilizzavano i muscoli retti (trapianti autologhi), oggi invece si fa l’uso di materiali come:

• Il prolene,
• Il mersilene.

Sono tutti materiali sintetici che hanno una biocompatibilità molto elevata.

Questa caratteristica dei materiali è fondamentale, perché laddove si introduce un corpo estraneo, la prima risposta del nostro organismo è il rigetto.

Questi materiali sono estremamente validi perché non generano un rigetto, l’unico problema però è che possono dare delle infezioni.

Se però si usano degli accorgimenti di sterilità estrema, danno il loro risultato.

Il concetto dello sling è semplice.

Paragonando l’uretra ad una canna di gomma in cui scorre acqua e comprimendo il tubo con il piede, si arresta il flusso dell’acqua. Se al di sotto c’è un sostegno valido, poggiando il piede si arresta il flusso.

Se invece il diaframma urogenitale, vale a dire il sostegno, non è valido ma è lasso, non si trova un appiglio proprio perché il sostegno è lasso ed anche esercitando una pressione mediante gli sling non si ottengono risultati.

Mettendo invece la banderella data dagli sling sotto queste strutture, non c’è bisogno di ancorarle perché esse non devono essere sotto tensione.

In questo modo si evita un trattamento eccessivo, cioè il rischio che la paziente passi da incontinente a una che soffre di ritenzione urinaria.

Questi sling sono inseriti senza tensione, ma si passano semplicemente e si lascia che gli esiti cicatriziali li ancorino.

Ponendo un sostegno sul diaframma, si arresta il flusso e questo rappresenta il principio dello sling.

Esistono due tipi principali di sling, che vengono entrambi posti incidendo per via transvaginale la parete anteriore, poi passati sotto l’uretra ed escono da diversi punti:

• Verso l’alto, superiormente, mediante una contro-incisione all’altezza della sinfisi pubica. Viene regolata la giusta tensione, poi le benderelle si tagliano e si chiude, e saranno in grado di dare il sostegno dovuto.
• Dai forami otturatori che offrono una tensione minore.

Dunque tutti questi servono prevalentemente per un’incontinenza, dove c’è un’ipermobilità uretrale.

Bulking parauretrali

Quando si ha un’incontinenza legata prevalentemente ad un’alterazione sfinterica, si possono usare i bulking parauretrali.

Si tratta di iniezioni, costituite da materiale autologo grasso, oppure altro materiale, per esempio:

• Collagene bovino,
• Silicone.

Si tratta di palloncini che vengono allacciati lateralmente all’uretra, sempre per via transvaginale.

Poi questi palloncini si gonfiano e vanno a comprimere l’uretra.

Si gonfiano tanto quanto serve ad andare a comprimere l’uretra, in modo che l’incontinenza venga aiutata da queste compressioni esterne.

Questi palloncini che comprimono permettono una continenza valida. I palloncini sono gonfiati con un mezzo di contrasto, quindi all’esame radiografico si valuta il loro posizionamento.

Sfinteri artificiali

Oggi si possono usare gli sfinteri artificiali.

Questi sono per lo più utilizzati per l’incontinenza maschile, ad esempio in un post-intervento di prostatectomia totale, che risulta essere un intervento piuttosto invalidante, con due complicanze principali:

• L’incontinenza,
• L’impotenza.

In caso di tumore, bisogna rispettare una radicalità oncologica, anche a scapito di perdere uno sfintere, che potenzialmente porta il paziente a diventare incontinente.

Si ragiona in questo senso: è meglio tirar via lo sfintere, piuttosto che lasciare il tumore.

Spesso si incide lo sfintere striato per il principio della radicalità oncologica ed allora inevitabilmente si genera un’incontinenza per la lesione di un muscolo volontario.

In questi casi non ci sono altre strategie se non posizionare uno sfintere artificiale.

Questi sono nati già da parecchio tempo e fondamentalmente vengono usati più per l’uomo che per la donna.

Nella donna gli interventi che distruggono lo sfintere striato sono infatti quasi inesistenti.

Lo sfintere artificiale è un meccanismo dato da tre componenti:

• Serbatoio (viene posizionato in prossimità della vescica),
• È solitamente alloggiata nello scroto, in modo che venga avvertita al tatto attraverso la pelle. La parte inferiore è morbida e comprimibile. Nella parte rigida della pompa c’è un piccolo bottone chiamato valvola di deattivazione
• Cuffietta posta attorno all’uretra.

È un meccanismo semplice: premendo la pompa, si richiama il liquido del serbatoio e lo si manda nella cuffietta, che si gonfia e schiaccia l’uretra.

Si tratta di uno sfintere a comando inverso.

La cuffia, piena di liquido, esercitando una leggera pressione tiene chiusa l’uretra e trattiene così l’urina in vescica.

Quando si vuole urinare, si preme più volte la pompa ed il liquido dalla cuffia andrà al serbatoio.

A questo punto la cuffia si rilascia e rimane aperta: una volta svuotatasi, la cuffia non esercita alcuna pressione sull’uretra, l’urina può defluire dalla vescica ed è possibile urinare.

Finito di urinare, alcuni minuti dopo la minzione, il liquido torna automaticamente dal serbatoio alla cuffia, la quale riempiendosi chiude l’uretra, ripristinando nuovamente la continenza.

Complicanze

• Si tratta di sistemi complessi e quindi soggetti a malfunzionamenti: per quanto siano perfetti anche il liquido che si trova nel circuito tende a dare delle incrostazioni ed a determinare così dei malfunzionamenti
• Ci possono essere delle lesioni iatrogene della vescica: nel montaggio le cuffiette tendono a migrare o ad erodere l’uretra o a ledere la vescica, inoltre possono dare un’osteite (in quanto sono corpi estranei in vicinanza della sinfisi pubica)

Un ulteriore svantaggio viene dato dal costo elevato (dai 20 ai 30 mila euro) dei dispositivi che non vengono passati dal sistema sanitario nazionale.

Questi sistemi sono dunque a carico del paziente.

Terapie sperimentali

Ci sono alcune terapie ancora in forma sperimentale: si tratta di antidepressivi, quindi di inibitori del re-uptake della serotonina, che agiscono a livello del parasimpatico.

Con questi si tenta di favorire e di migliorare il trofismo di questi muscoli.

Questi farmaci sono indicati per le neuropatie, dove lo sfintere non è totalmente incompetente, ma lo è solo parzialmente.

Con questa stimolazione terapeutica, data dagli inibitori della serotonina, si tenta di migliorare il tropismo di questi muscoli, ma i risultati non sono particolarmente brillanti.

Leggi anche:

• Incontinenza urinaria
• Esercizi di Kegel
• Riabilitazione perineale

Bibliografia: