Terapia per le perdite di urina

Le perdite di urina (o incontinenza urinaria) nell’uomo hanno un origine diversa rispetto all’incontinenza femminile: infatti nell’uomo si le perdite di urina dipendono dagli sfinteri.
Questo accade perché l’uomo ha un’anatomia diversa, infatti la prostata, dopo i 50 anni, inizia a dare dei problemi di ostruzione, non di incontinenza. Nella donna invece ci sono da valutare una serie di fattori.

DEFINIZIONE
Ci sono delle definizioni antiche, datate al 1988, che sono comunque valide. Quello che è cambiato nel corso degli anni è l’approccio, il trattamento e la diagnostica dell’incontinenza, ma la definizione è rimasta fondamentalmente la stessa. 

L’incontinenza è definita come una condizione dove c’è un’involontaria perdita delle urine. Senza il controllo della volontà, sfuggono le urine contenute nella vescica. Questo problema diventa un problema di natura sociale, a cui si può ovviare con degli accorgimenti (pannolini ed altre cose), nonostante ciò la vita sociale è comunque fortemente compromessa. Le alterazioni sulla vita sociale sono dimostrate ma rimangono anche abbastanza intuitive, il disagio di perdere le urine e bagnarsi è evidente. Ci sono inoltre dei problemi igienici, in quanto la perdita di urine genera cattivi odori ed infezioni.

CLASSIFICAZIONE
Abbiamo due tipi di incontinenza:

  1. Incontinenza da sforzo
  2. Incontinenza da urgenza

Esiste inoltre una terza forma di incontinenza, quella mista (da sforzo e da urgenza).

  1. INCONTINENZA DA SFORZO

La perdita di urine avviene senza che ci sia una contrazione del detrusore, ovvero il muscolo della vescica. Ricordiamo infatti che la vescica ha tre strati:

  • la parte interna è la mucosa
  • la parte intermedia è la muscolare, sostenuta dal detrusore
  • la parte più esterna è l’avventiziale

Se il detrusore si contraesse da solo, la perdita di urine sarebbe “fisiologica”. La minzione avviene quanto il detrusore si contrae in modo coordinato con il rilasciamento di due sfinteri:

  1. sfintere uretrale interno, che è liscio (involontario)
  2. sfintere uretrale esterno, che è lo sfintere striato che controlliamo volontariamente. Nella donna si trova subito sotto al primo, mentre nel maschio si trova inferiormente alla prostata.

Si verifica un’incontinenza da sforzo laddove non ci siano delle contrazioni del detrusore. Questo si verifica quando le pressioni vescicali aumentano, superando le pressioni dell’uretra, senza essere sostenute dalle contrazioni detrusionali. Quando si salgono le scale, si dà un colpo di tosse o si fanno altri sforzi, la pressione addominale aumenta e comprime sulla vescica che, pur essendo un organo extraperitoneale, risente dell’aumento di pressione nella cavità peritoneale. Poiché la vescica si trova subito sotto a questa cavità, aumentando la pressione a livello peritoneale, questa arriverà a spingere sulla vescica (è il concetto comune alla manovra di Valsalva). Si ha dunque un’incontinenza da sforzo quando queste pressioni (non sostenute dalle contrazioni del detrusore) vincono la resistenza che offre lo sfintere striato. Questo si verifica o per un cedimento dello sfintere o perché ci sono delle pressioni troppo elevate (fondamentalmente nell’incontinenza da sforzo è lo sfintere che non tiene bene).

INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
Anamnesi L’anamnesi precede sempre tutto. Occorre che l’anamnesi sia accurata: bisogna quindi interrogare bene il paziente e sviscerare tutti i problemi. Più interroghiamo, più avremo dei dati che ci permetterrano di completare il puzzle alla fine del nostro iter diagnostico. Bisogna indagare sui sintomi e cercare di capire se i sintomi sostengono l’incontinenza da sforzo o piuttosto l’incontinenza da urgenza, o magari quelle che sono le forme miste. Si devono valutare vari sintomi.
Sintomi urinari: come urina la persona, se urina spesso, lo stimolo, il getto, la pollachiuria e tutte le caratteristiche legate alla minzione.

  • Insufficienza da urgenza. Bisogna distinguere il desiderio di urinare, la sensazione di urgenza, l’impellenza di urinare senza perdere l’urina, con l’incontinenza da urgenza propriamente detta. Nell’incontinenza da urgenza, si ha un’impellenza, il desiderio di andare a mingere e nel mentre si va a mingere, si perde l’urina, per cui si parla di incontinenza
  • La cistite mima tantissimo la sensazione di urgenza: si ha il desiderio di urinare ma il soggetto non perde le urine
  • Il soggetto ha un grande stimolo ma non riesce a compiere l’evacuazione, a far partire il mitto
  • Mitto debole od ipovalido
  • Allungamento del tempo minzionale
  • Cambiamento di posizione durante la minzione

Questi sintomi vengono indagati più a fondo da esami specifici ed in particolare dall’urodinamica, che è l’esame principe, utile ad individuare queste patologie.

  • Nell’urodinamica è possibile creare un riempimento vescicale e registrare le pressioni. Se ci sono delle contrazioni non inibite, l’esame urodinamico le registra
  • Oltre al riempimento c’è la fase di svuotamento, in cui vengono nuovamente registrate le pressioni, per cui si verifica che il detrusore si contragga, lo sfintere si rilasci e che questi processi avvengano in modo armonico nell’atto della minzione

Sintomi intestinali. Il pavimento pelvico sostiene anche la componente rettale: se c’è un prolasso della vescica (cistocele), questo tende a tirarsi dietro anche gli organi vicini e quindi talvolta si può avere anche un prolasso del retto (rettocele)

Muscoli della pelvi,elevatore dell'ano
Rapporti sessuali. Spesso le persone con questi problemi hanno anche delle disfunzioni sessuali Sensazione di peso ipogastrico o di una sensazione di ingombro vaginale.
Qualità della vita. Questi problemi invalidano la qualità della vita della persona. Sono disponibili dei questionari per la valutazione di questo aspetto. Nell’anamnesi, nella raccolta dei dati, molte volte quello che il paziente racconta quando è interrogato dal medico è diverso da quello che il paziente, sollecitato da domande fisse studiate apposta, riferisce nella sua valutazione. Su internet si trovano molti questionari fatti ad hoc per questa patologia che permettono di capire l’eziopatogenesi della malattia         Anamnesi patologica remota

  • Valutare la presenza eventuale di precedenti interventi e tra questi anche i parti cesarei. Il parto naturale infatti dà le sue specifiche alterazioni, il parto cesareo ne dà altre
  • Valutare la presenza di patologie neurologiche. Se ci sono delle neuropatie, ad esempio diabetiche, si ha poco spazio di intervento e di correzione da parte dell’urologo. L’anamnesi permette dunque di discriminare in maniera precisa l’origine del problema

        Diario minzionale La paziente descrive quante volte urina, la quantità che ha urinato e se c’è un residuo Esame obbiettivo del piano perineale. Bisogna guardare il piano perineale e quindi i genitali esterni

Esami

  • PC test: è chiamato pubococcygeal test.

Il PC test (o pubococcygeal test) si effettua introducendo due dita in vagina. La vagina è una cavità, ha una parete posteriore ed una parete anteriore. Sopra la parete anteriore della vagina, abbiamo l’uretra. I muscoli del pavimento uro-genitale, si dispongono come se fossero un’amaca: anteriormente essa si attacca alla sinfisi pubica e posteriormente si attacca al coccige. Tutto quello che costituisce la sinfisi pubica lateralmente sono una serie di muscoli, ovvero il pubo-coccigeo, il pubo-uretrale e l’ileo-coccigeo, ed insieme creano il diaframma, che ha la funzione di un pavimento di sostegno. Sopra il pavimento di sostegno del piano pelvico, ci sono la vescica, l’utero ed il retto. Si tratta di organi intra-addominali che hanno una comunicazione con l’esterno. Questa comunicazione con l’esterno può creare dei cedimenti, delle lassità. Una di queste lassità si può riscontrare in prossimità del muscolo pubo-coccigeo, quindi introducendo un dito in vagina, verso la parete posteriore, si può saggiare (anche facendo fare dei colpi di tosse) la resistenza, la contrattilità, il tono che ha questo muscolo e quindi la capacità di sostenere gli organi al di sopra. Questo ci permette di capire se il pavimento pelvico della donna in esame ha un trofismo, un’elasticità valida o meno.

  • QQ-tip
  • stress test StressStress test
  • PAP testPAD test

Questi test ci permettono di vedere se c’è stato un prolasso anteriormente oppure posteriormente, se ha ceduto l’uretra oppure il diaframma uro-genitale. I problemi del cedimento sono in linea di massima legati alla gravidanza.   Classificazione secondo Baden & Walker

Siti anatomici Condizione clinica
  1. Uretra
Ipermobilità
  1. Vescica
Cistocele
  1. Utero
Prolasso
  1. Cul – de – sac
Culdocele
  1. Retto
Rettocele
  1. Perineo
Lacerazione

 

  • Uretra: ipermobilità

Andando dall’alto verso il basso, l’uretra è il primo degli organi mettendo la paziente in posizione ginecologica (sdraiata supina, con le gambe divaricate ad arti inferiori flessi). Facendo fare dei colpi di tosse, bisogna fare attenzione all’uretra e valutiamo se l’uretra tende a muoversi con dei colpi di tosse. Molto spesso infatti l’incontinenza è anche sostenuta da un’ipermobilità uretrale. C’è anche il test del cotton fioc. Mettendo un cotton fioc in uretra e facendo fare dei colpi di tosse, se questo cotton fioc tende a muoversi e ad alzarsi, significa che l’uretra si muove e scivola in avanti. Questa condizione non è da confondere con l’ectropion della mucosa uretrale, o caruncola uretrale, che è invece un prolasso della mucosa. In questo caso è come se ci fosse una fragolina a livello del meato uretrale esterno, ma questa è una patologia completamente differente.

  • Vescica: cistocele

Il cistocele lo si vede un po’ posteriormente. Se il difetto dei muscoli che sostengono l’uretra è un difetto maggiore, anche la vescica tende a prolassare. In posizione ginecologica si vedono le due spine ischiatiche (tra il retto ed i genitali, più lateralmente) ed esse si individuano palpatorialmente perché sono delle protuberanze ossee. Una volta individuate, si stabilisce se il prolasso supera il piano dato dalle protuberanze delle spine ischiatiche.

GRADO 0-1 Modesta sporgenza oltre le spine ischiatiche
GRADO 2-3 Superamento del piano dell’introito vaginale (secondo la classificazione HWS è il superamento del piano dell’imene)
GRADO 4 Protrusione totale della vagina a dito di guanto verso l’esterno con la vescica, la vagina ed anche l’utero prolassati
Cistocele di II grado Cistocele di IV grado

Ci sono altri sistemi in cui, pur cambiando il nome, si valuta il grado di cistocele e quindi la protrusione verso l’esterno degli organi addominali.

  • Se è in posizione naturale, sarà un primo grado
  • Se arriva in corrispondenza del residuo dell’imene (metà dell’introito vaginale), sarà un secondo grado
  • Si può andare oltre l’introito vaginale (grado terzo), fino ad una massima deiscenza (grado quarto)
  • Prolasso dell’utero

Consiste nel prolasso della volta dell’utero anteriormente (la vagina, essendo al centro può prolassare anteriormente verso l’uretra o posteriormente verso il retto)

  • Cul de sac: culdocele

È dato dal prolasso dell’utero posteriormente.

  • Retto: rettocele

Col rettocele bisogna intervenire diversamente. Tutte le condizioni sono legate ad un prolasso del pavimento, ma a seconda delle situazioni sono possibili tipologie di intervento differenti.

  • Lacerazioni perinali

Sono le forme più estreme, ormai non si vedono quasi più.   TERAPIA Fino ad ora abbiamo parlato di incontinenza da sforzo (prolasso e cedimento anatomico che sostiene l’incontinenza) e di quella ci interessiamo principalmente. In questi casi, dopo avere individuato bene il grado ed il tipo di prolasso, si interviene chirurgicamente. Oltre all’incontinenza da sforzo, esiste anche l’incontinenza da urgenza che si tratta farmacologicamente. Terapia farmacologica nell’incontinenza da urgenza Nel caso dell’incontinenza da urgenza, si interviene farmacologicamente. Se nell’esame urodinamico si vede un’incontinenza da urgenza, significa che ci sono delle contrazioni detrusoriali non inibite, ossia il detrusore in base a dei livelli di riempimento, in base ad alterazioni che possono essere infiammatorie, ormonali od infettive, si contrae anarchicamente. In questo caso si agisce mediante una terapia medica con anti-colinergici (inibitori dell’acetilcolina) perché il mediatore di questa contrazione è l’acetilcolina. Inibendo l’acetilcolina, ovvero il neurotrasmettitore, si ha una riduzione delle contrazioni, per cui la sintomatologia irritativa tende a passare. Occorre porre però particolare attenzione al dosaggio dei farmaci, poiché togliendo le contrazioni, si rischia di creare una situazione di ritenzione, passando da una condizione di incontinenza da urgenza ad una di ritenzione. Occorre trovare la “sfumatura di grigio” corretta a correggere il problema, senza portare ad un overtreatment. Le indicazioni per valutare il corretto dosaggio vengono dall’esame uro-dinamico, che dice quante contrazioni ci sono e che forza hanno (misurando la pressione all’interno della vescica). Vengono fatte importanti valutazioni in relazione al riempimento: il medico sa quanto liquido inietta in vescica, dunque se la prima contrazione parte a 50 ml, significa che essa parte precocemente e ciò è l’indice di una situazione abbastanza grave. Bisogna valutare poi la capacità vescicale, che normalmente è all’incirca di 350 – 400 ml. Questo parametro dipende anche dalle capacità della singola vescica: se si ha una “vescica molto grande, sfiancata”, questa avrà una capacità maggiore e le contrazioni inizieranno un po’ tardivamente. Farmaci

  • Ditropan, è un anticolinergico. Gli effetti collaterali sono dati dal fatto che non sono selettivi ma agiscono a livello di tutti i recettori colinergici. Potrà agire anche a livello di:
  • ghiandole salivari, dando una secchezza delle fauci
  • intestino, dando una stipsi
  • Esistono altri nuovi farmaci derivati dall’ossibutinina. L’ossibutinina (un antispastico urinario) è il primo tra questi e quello con maggiori effetti collaterali
  • Il Kentera è un cerotto transdermico (un cerotto che veicola il farmaco attraverso la pelle), che contiene il principio attivo dell’ossibutinina. Questi cerotti si pongono nelle immediate vicinanze della vescica e permettono l’assorbimento topico del farmaco. Determinano un’azione a livello locale, limitando gli effetti collaterali per via orale. Probabilmente limiteranno l’effetto di secchezza delle fauci, ma attualmente non si hanno dei dati certi, in quanto è un farmaco uscito da pochi mesi

Terapia chirurgica nell’incontinenza da sforzo L’incontinenza da sforzo è quella di maggiore interesse urologico. Può essere generata da diversi meccanismi.

  1. Ipermobilità uretrale: l’uretra scivola e perde il controllo sfinterico
  2. Deficit sfinterico estrinseco. In una condizione di diabete da 30 anni, che ha portato ad una neuropatia diabetica con una conseguente alterazione del trofismo e della tonicità dello sfintere, si può fare poco, al massimo si interviene con l’impianto di sfinteri artificiali
  3. Forme miste, sono quelle più frequenti

L’incontinenza è una patologia molto legata alla ginecologia. Spesso la donna manifesta il problema al suo ginecologo, soprattutto per motivi relazionali: c’è un rapporto molto più confidenziale col ginecologo che segue la donna in tutta la sua età fertile, ed anche all’insorgenza di questi problemi, che sono in genere post-menopausali. Essendo un rapporto più consolidato, il ginecologo vede in prima battuta questi problemi: se riesce ad intervenire chirurgicamente lo farà, altrimenti passerà il caso al collega urologo che è più adatto alla risoluzione di questi problemi.

  • Ipermobilità uretrale

Gli interventi per l’incontinenza urinaria da sforzo, dovuta all’ipermobilità uretrale, si distinguono a seconda delle modalità, della tecnica chirurgica adottata.

  • Sovra-pubica, tipica dell’approccio urologico

Si effettua un accesso dall’addome: si incide grossomodo sotto l’ombelico, fino alla sinfisi pubica, ottenendo un lembo cutaneo di 10-15 cm e da qui si accede allo spazio extraperitoneale (la vescica è un organo extraperitoneale, sta nello spazio del Retzius, mentre il retto è un organo peritoneale).

  •  Trans-vaginale, tipica dell’approccio ginecologico

I ginecologi incidono la parete anteriore della vagina per fare un accesso come per l’isterectomia per via vaginale: si incide la parete anteriore della vagina e piano piano si arriva all’utero. Questa tecnica è mini-invasiva, perché non ci sono dei traumi: si incide a livello dei genitali, che rimangono poi chiusi, senza dei dati cutanei evidenti. Le problematiche di infezione restano, ma l’intervento è sicuramente meno invasivo. Incidendo la parete anteriore della vagina, i ginecologi tentano di individuare il diaframma urogenitale in modo da attaccarsi in qualche punto che dia sostegno. Per il trattamento dell’incontinenza da sforzo, nella maggior parte dei casi si procede con la tecnica laparoscopica. Non si mettono più semplicemente dei punti di sutura, ma occorre mettere delle “toppe”. Se il tessuto è logoro, anche riparando, il tessuto si sfiancherà poi a fianco. È per questo motivo che si mette una “toppa”, tentando di irrobustire il tessuto. Si utilizzano delle reti, sempre costituite da materiali biocompatibili quali il mersilene, il prolene ed il poliestere. Le reti vengono poste

  • una posteriormente, tra il retto e la vagina
  • una anteriormente, tra la vagina e la vescica

Entrambe le reti vengono ancorate alla sinfisi pubica, che rappresenta l’organo più alto dove le reti vengono attaccate tra di loro. I vantaggi sono dati dalla mini-invasività dell’intervento laparoscopico e dall’efficacia data dall’impianto di queste reti.

LO SLING
Negli ultimi anni è stato introdotto lo sling. Si è tentato di intervenire andando anche a sostenere l’uretra, perché si era vista l’ipermobilità uretrale. Allora invece che mettere i punti di trazione, si provò ad utilizzare dei sistemi autologhi. L’utilizzo di sistemi autologhi per la ricostruzione di altre strutture è una tecnica utilizzata anche in altri ambiti, come per esempio in cardiochirurgia, dove si prende la safena per fare un by-pass (trapianto autologo), od in urologia dove si usa l’intestino per riconfigurare delle neo-vesciche. In questo caso si utilizzavano i muscoli retti (trapianti autologhi), oggi invece si fa l’uso di materiali come il prolene, od il mersilene. Sono tutti materiali sintetici che hanno una biocompatibilità molto elevata.
Questa caratteristica dei materiali è fondamentale, perché laddove si introduce un corpo estraneo, la prima risposta del nostro organismo è il rigetto.

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Questi materiali sono estremamente validi perché non generano un rigetto, l’unico problema però è che possono dare delle infezioni, se però si usano degli accorgimenti di sterilità estrema, danno il loro risultato. Il concetto dello sling è semplice. Paragonando l’uretra ad una canna di gomma in cui scorre acqua e comprimendo il tubo con il piede, si arresta il flusso dell’acqua. Se al di sotto c’è un sostegno valido, poggiando il piede si arresta il flusso. Se invece il diaframma urogenitale, vale a dire il sostegno, non è valido ma è lasso, non si trova un appiglio proprio perché il sostegno è lasso ed anche esercitando una pressione mediante gli sling non si ottengono risultati.
Mettendo invece la banderella data dagli sling sotto queste strutture, non c’è bisogno di ancorarle perché esse non devono essere sotto tensione: in questo modo si evita un over-treatmen,t ovvero il rischio che la paziente diventi ritenzionista.
Questi sling vengono messi senza tensione, ma si passano semplicemente e si lascia che gli esiti cicatriziali li ancorino. Ponendo un sostegno sul diaframma, si arresta il flusso e questo rappresenta il principio dello sling. Esistono due tipi principali di sling, che vengono entrambi posti incidendo per via transvaginale la parete anteriore, poi passati sotto l’uretra ed escono da diversi punti:

  • verso l’alto, superiormente, mediante una contro-incisione all’altezza della sinfisi pubica. Viene regolata la giusta tensione, poi le benderelle si tagliano e si chiude, e saranno in grado di dare il sostegno dovuto
  • dai forami otturatori che offrono una tensione minore

Dunque tutti questi servono prevalentemente per un’incontinenza, dove c’è un’ipermobilità uretrale.

I BULKING PARAURETRALI
Quando si ha un’incontinenza legata prevalentemente ad un’alterazione sfinterica, si possono usare i bulking parauretrali: si tratta di iniezioni, costituite da materiale autologo grasso, oppure materiale eterologo tipo collagene bovino, silicone e tanti altri tipi. Si tratta di palloncini che vengono allacciati lateralmente all’uretra, sempre per via transvaginale. Poi questi palloncini si gonfiano e vanno a comprimere l’uretra. Si gonfiano tanto quanto serve ad andare a comprimere l’uretra, in modo che l’incontinenza venga aiutata da queste compressioni esterne. Questi palloncini che comprimono permettono una continenza valida. I palloncini sono gonfiati con un mezzo di contrasto, quindi all’esame radiografico si valuta il loro posizionamento.

GLI SFINTERI ARTIFICIALI
Oggi si possono usare gli sfinteri artificiali. Questi sono per lo più utilizzati per l’incontinenza maschile, ad esempio in un post-intervento di prostatectomia totale, che risulta essere un intervento piuttosto invalidante, con due complicanze principali: l’incontinenza e l’impotenza. In caso di neoplasia, bisogna rispettare una radicalità oncologica, anche a scapito di perdere uno sfintere, che potenzialmente porta il paziente a diventare incontinente. Si ragiona in questo senso: è meglio tirar via lo sfintere, piuttosto che lasciare il tumore. Spesso si incide lo sfintere striato per il principio della radicalità oncologica ed allora inevitabilmente si genera un’incontinenza per la lesione di un muscolo volontario. In questi casi non ci sono altre strategie se non posizionare uno sfintere artificiale. Questi sono nati già da parecchio tempo e fondamentalmente vengono usati più per l’uomo che per la donna. Nella donna gli interventi che distruggono lo sfintere striato sono infatti quasi inesistenti. Lo sfintere artificiale è un meccanismo dato da tre componenti:

  • serbatoio (viene posizionato in prossimità della vescica)
  • È solitamente alloggiata nello scroto, in modo che venga avvertita al tatto attraverso la pelle. La parte inferiore è morbida e comprimibile. Nella parte rigida della pompa c’è un piccolo bottone chiamato valvola di deattivazione
  • cuffietta posta attorno all’uretra

È un meccanismo semplice: premendo la pompa, si richiama il liquido del serbatoio e lo si manda nella cuffietta, che si gonfia e schiaccia l’uretra. Si tratta di uno sfintere a comando inverso. La cuffia, piena di liquido, esercitando una leggera pressione tiene chiusa l’uretra e trattiene così l’urina in vescica. Quando si vuole urinare, si preme più volte la pompa ed il liquido dalla cuffia andrà al serbatoio. A questo punto la cuffia si rilascia e rimane aperta: una volta svuotatasi, la cuffia non esercita alcuna pressione sull’uretra, l’urina può defluire dalla vescica ed è possibile urinare. Finito di urinare, alcuni minuti dopo la minzione, il liquido torna automaticamente dal serbatoio alla cuffia, la quale riempiendosi chiude l’uretra, ripristinando nuovamente la continenza. Complicanze

  • Si tratta di sistemi complessi e quindi soggetti a malfunzionamenti: per quanto siano perfetti anche il liquido che si trova nel circuito tende a dare delle incrostazioni ed a determinare così dei malfunzionamenti
  • Ci possono essere delle lesioni iatrogene della vescica: nel montaggio le cuffiette tendono a migrare o ad erodere l’uretra o a ledere la vescica, inoltre possono dare un’osteite (in quanto sono corpi estranei in vicinanza della sinfisi pubica)

Un ulteriore svantaggio viene dato dal costo elevato (dai 20 ai 30mila euro) dei dispositivi che non vengono passati dal sistema sanitario nazionale. Questi sistemi sono dunque a carico del paziente.

TERAPIE SPERIMENTALI
Ci sono alcune terapie ancora in forma sperimentale: si tratta di antidepressivi, quindi di inibitori del re-uptake della serotonina, che agiscono a livello del parasimpatico, con cui si tenta di favorire e di migliorare il tropismo di questi muscoli. Questi farmaci sono indicati per le neuropatie, dove lo sfintere non è totalmente incompetente ma lo è solo parzialmente. Con questa stimolazione terapeutica, data dagli inibitori della serotonina, si tenta di migliorare il tropismo di questi muscoli, ma i risultati non sono particolarmente brillanti.