Tumore dell’esofago

L’esofago è una zona di transito del cibo, nella quale vi è una peristalsi basale, che permette il passaggio a senso unico delle sostanze.
Ci sono alcune patologie che alterano queste funzioni, creando grosse problematiche.
Tra le patologie più importanti che stanno emergendo, ricordiamo le contrazioni paradosse che spingono il materiale in senso retrogrado.
Il rischio più importante (soprattutto negli anziani) è la polmonite ab ingestis (infiammazione polmonare causata dall’ingestione di sostanze solide o liquide), associata ad una forte morbilità.
Il diabete avanzato può causare una peristalsi paradossa, perché il sistema delle terminazioni nervose viene coinvolto dalla nefropatia diabetica, la peristalsi diventa incongruente, non più progressiva (si contrae dapprima in alto, poi in basso) e segue un enorme reflusso; inoltre lo stato debilitato della persona, favorisce la possibilità di una polmonite ab ingestis, per la quale non ci sono rimedi.
Le patologie dell’esofago si classificano in:

  • stenosi esofagee
    • funzionali
    • cicatriziali
    • neoplastiche
  • esofagite (infiammazioni)
  • diverticoli
  • varici

In anatomia patologica i casi più frequenti riguardano le stenosi neoplastiche e le infiammazioni.

Nel 90% dei casi i sintomi sono comuni tra le varie patologie esofagee, anche se con qualche sfumatura, i più frequenti sono:

  • disfagia
  • rigurgito
  • scialorrea
  • odinofagia (dolore alla deglutizione, causato sia da stenosi che da infiammazioni)
  • pirosi (bruciore)
  • dolore toracico (è necessario fare diagnosi differenziale)
  • calo ponderale (perché il soggetto mangia di meno, ma anche perché tutti i tumori dell’apparato digerente causano una cattiva digestione)

TUMORE DELL’ESOFAGO
I Paesi a basso rischio per questo tumore sono quelli Occidentali. Se prendete un cittadino di Catania e lo portate a Forlì, assume la stessa incidenza di uno di Forlì, mentre se prendete un Forlivese o un Cesenatico e lo portate a Catania, l’incidenza si abbassa drammaticamente: cioè significa che non si tratta di un tumore genetico, con una componente familiare, ma è un tumore ambientale, dovuto all’alimentazione.
Nel 2007 l’OMS ha detto chiaramente che le carni rosse possono causare il carcinoma del colon, perché quello che mangiamo sono animali da allevamento che mangiano prodotti da allevamento, che contengono antibiotici e conservanti. Noi infatti siamo pieni di antibiotici: tetraciclina, penicillina, cloramfenicolo, …, infatti coloro che muoiono in questo periodo, nel momento in cui vengono tolti dalle tombe per essere riposti negli ossari, sono praticamente delle mummie, proprio a causa di antibiotici e conservanti, tanto che è tornata in auge la tradizione laica della cremazione.

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Radiografia di un carcinoma polipoide
© Massimo Defilippo

I maschi sono più colpiti da questo tumore, la cui variante più diffusa fino a 30 anni fa era quella squamocellulare, che adesso è in diminuzione, in quanto sta aumentando quella ghiandolare (adenocarcinoma) per cambiamenti alimentari, di usi, abitudini e costumi. Il fattore di rischio principale è l’esofago di Barrett: la sede prediletta è nel terzo medio e nel terzo inferiore dell’esofago, mentre nel terzo superiore c’è una bassa incidenza (15 %).
Dal punto di vista macroscopico possiamo avere:

  • una forma vegetante, vale a dire polipoide, esofitica (nella maggior parte dei casi, poiché si manifestano prima i sintomi);
  • una forma ulcerata;
  • una forma infiltrante, che ovviamente è la peggiore.

Un altro problema fondamentale è che quella attuale è ormai una popolazione anziana: man mano che si invecchia si comincia a mangiare cibo sempre meno solido, o addirittura semi-liquido, che attraversa tranquillamente l’esofago anche se questo presenta lesioni che ne invadono il lume. Ciò provoca un grave ritardo diagnostico di questa malattia. Si tratta di un tumore che prende origine da una trasformazione ghiandolare, cominciando a formare nidi di ghiandole; ma esiste anche una forma a componente squamosa (la squamocellulare, appunto).

TUMORI BENIGNI (0.5-2.5 %)

  • Mioma
  • Leiomioma
  • Leiomioblastoma
  • Papilloma Squamoso
  • Polipo fibroangiomatoso
  • Lipoma

 

TUMORI MALIGNI (97.5-99.5 %)

  • Carcinoma
  • Squamoso
  • Adenocarcinoma
  • Carcinosarcoma
  • Adenoidocistico
  • A piccole cellule
  • Melanoma Maligno

I tumori benigni, quando si trovano, sono il mioma, il leiomioma, il lipoma, e così via. I tumori maligni invece sono lo squamoso, l’adenocarcinoma, il sarcoma, l’adenoido-cistico, a piccole cellule, e anche il melanoma. Quest’ultimo si può trovare dappertutto, addirittura nelle camere cardiache, nell’esofago, nell’occhio… perché i melanociti si trovano ovunque nel nostro organismo.
I sintomi sono la scialorrea (ovvero la salivazione aumentata), il rigurgito, la broncopolmonite ab ingestis (soprattutto nelle persone anziane), il dolore in sede epigastrica e retrosternale (il quale può avere origine oltre che dall’esofago, anche dallo stomaco, dal pancreas, dal cuore, …), emorragia e feto ex ore (ristagno degli alimenti con colliquazione del tumore, spesso vegetante, per cui si ha un odore sgradevole dalla bocca).

Le vie di diffusione di questo tumore sono:

  • la via linfatica, che è la più precoce, attraverso i linfonodi latero-cervicali, mediastinici, e la piccola curva gastrica;
  • la via ematica, al fegato, dato che è tributario del sistema venoso portale;
  • per continuità, atraverso mediastino e faringe.

Lo stadio, come si può facilmente intuire, è più grave quando è più avanzato, mentre la sopravvivenza è maggiore negli stadi più precoci, mentre la terapia è essenzialmente chirurgica.

Il tumore dell’esofago maligno deriva dall’epitelio di rivestimento della mucosa dell’esofago e siccome è un epitelio pluristratificato, è un tumore epidermoide, perché l’epitelio assomiglia a quello dell’epidermide.

Ci sono delle condizioni di pre-cancerosi non obbligate, ma facoltative, come alcune malattie quali la leucoplachia, cioè uno stato di sofferenza dell’epitelio di rivestimento della mucosa esofagea che sono meno ricche di glicogeno e sono molto ridotte di dimensioni, un po’ alterate, come se ci fossero delle sofferenze, e vi sono alla base una predisposizione genetica ed un’abitudine tabagica.
Sono state riscontrate come aree meno splendenti dall’endoscopista, che le identifica bene iniettando un colorante a base di iodio che interagisce con il glicogeno, determinando un colore rosso mogano della mucosa. Se vi sono delle aree che prendono meno questo colorante vitale, si fa la biopsia e si individuano quindi le aree di leucoplachia che vanno controllate endoscopicamente per una predisposizione al carcinoma dell’esofago. Non si ha un gene che identifica queste situazioni, non si hanno ancora dei dati sicuri almeno.
Il carcinoma epitelioide è il più frequente (ve ne sono altri come i leiomiomi, ma sono stati tralasciati) e si diffonde alle vie linfatiche molto rappresentate nell’esofago come componente sottomucosa e periesofagea, sicché l’invasione è molto favorita.
 

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Carcinoma dell’esofago
© Massimo Defilippo

Sintomi
I sintomi del tumore dell’esofago sono caratteristici, infatti in cinese il tumore dell’esofago corrisponde alla stessa parola che indica la difficoltà ad ingerire il cibo, in quanto il sintomo più eclatante è quello della disfagia, perché prima o poi il tumore infiltra la parete dell’esofago arrivando alla tonaca muscolare, ostacola la peristalsi ed il bolo alimentare giunge poi con difficoltà. Qualche volta può essere preceduto da un dolore alla deglutizione di un dato tipo di cibo, un dolore retro-sternale, ma dopo 2-3 giorni passa. E’ l’odinofagia, un dolore alla deglutizione, ma è un sintomo transitorio banale che può essere trascurato dal medico e dal paziente.
E’ seguito poi dalla disfagia, una difficoltà a deglutire il bolo alimentare e si può manifestare in diversi modi.

Nel carcinoma dell’esofago è presente una disfagia vera, reale e progressiva (in pediatria c’è la disfagia falsa, con il bambino che manda giù il latte caldo ma non il biscotto, che rigurgita in quanto ha la succlavia di destra che nasce a sinistra e comprime in una forchetta con l’arco dell’aorta l’esofago: è un’anomalia congenita). Si hanno delle difficoltà ad ingerire progressivamente i cibi solidi, come il pane, poi i semisolidi, ed infine i liquidi, fino a che non si riesce a deglutire la saliva e se ci si prova si ha una difficoltà a deglutire, ed il tutto è seguito da un rigurgito, non dal vomito. C’è un gruppo di pazienti che hanno un rigurgito con i cibi freddi (come il gelato), non caldi, ma riescono a deglutire i cibi solidi: si tratta di una disfagia paradossa legata ad un disordine di motilità dell’esofago all’apertura dello sfintere esofageo inferiore per una loro patologia funzionale, non organica, ma va comunque indagato. Quella del tumore è una disfagia lenta, vera e progressiva.
Il secondo sintomo, siccome i nostri pazienti non riescono a deglutire la saliva, corrisponde ad una abbondante scialorrea probabilmente per dei fenomeni riflessi da stasi dell’esofago.
Il terzo è il rigurgito di materiale non digerito, ma è la conseguenza della disfagia.
Il quarto è la rapida denutrizione per delle difficoltà ad alimentarsi, con un dimagramento più rapido di quello del tumore del retto.
 

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Carcinoma ulcerato dell’esofago
© Massimo Defilippo

Diagnosi
La diagnosi si effettuava con un’indagine radiografica in seguito ad un’ingestione di un bolo di bario (un mezzo di contrasto radiopaco), dove si vedeva un esofago rigido, con le dentellature e delle grossolane ulcerazioni, e si vedeva una stenosi organica a forma di coda di topo che bloccava il bolo di bario, che restava a monte del tratto stenotico. Oggi oltre a ciò si può fare direttamente l’esofagoscopia, con l’esofagogastroscopio flessibile. E’ così facile vedere la lesione e biopsiarla per fare poi la diagnosi. Si cercano poi anche le zone di displasia e di leucoplachia per avere ulteriori riferimenti, ma se il sintomo di esordio è la disfagia vera è comunque uno stadio avanzato.
 
Stadiazione
Infiltra localmente gli organi circostanti del mediastino e si può trovare a distanza nei linfonodi e nel fegato. Una volta si riscontrava tramite la broncoscopia, perché si riteneva che l’infiltrazione arrivasse anatomicamente prima ai bronchi, con le fistole esofagobronchiali (dall’evoluzione disastrosa). Attualmente si utilizza la TAC, che permette una corretta e precisa valutazione: se ha interessato l’avventizia aortica od il pericardio è un tumore avanzato, così come se arriva ai linfonodi mediastinici, per poi arrivare ad interessare la sopraclaveare dello stomaco di sinistra, con la paralisi della corda vocale.

Terapia
Radioterapia, chemioterapia e chirurgia sono utilizzati in sintonia, in aiuto l’uno dell’altra anche perché la mortalità a 5 anni segue la curva logaritmica e si cerca quindi di ridurre la mortalità che si avrebbe con la sola chirurgia. Si usa quindi la chemioterapia o la radioterapia neoadiuvante pre-operatoria per aumentare le possibilità di radicalità.
 
Prognosi
Se si è sintomatici e quindi allo stadio avanzato e se si è operati con la chirurgia radicale, la sopravvivenza a 5 anni è del 10 %, secondo la curva logaritmica.

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Carcinoma ulcerato dell’esofago distale
© Massimo Defilippo

Esofago di Barrett
Barrett, un chirurgo toracico di Londra, si accorse che il tratto terminale dell’esofago presentava alla linea Z di divisione dal rivestimento epiteliale squamoso dell’esofago con la mucosa secernente dello stomaco, delle irregolarità, come delle fiammelle biancastre ed arrossate che risalivano dallo stomaco verso l’esofago. Le biopsiò e le ritrovò come una sede di metaplasia dallo squamoso esofageo ad un epitelio colonnare in seguito ad un reflusso cronico di materiale acido dallo stomaco nell’esofago che, non attrezzato a difendersi da questo contenuto acido, migra da un epitelio di rivestimento squamoso ad un epitelio ghiandolare.
Facendo delle osservazioni nel tempo, si accorse che la metaplasia diventava una displasia e poi un adenocarcinoma dell’esofago, diverso da quello dell’istologia classica. Si ritrovò l’adenocarcinoma sull’esofago di Barrett nel tratto inferiore dell’esofago e ciò cambiò l’approccio all’adenocarcinoma sull’esofago di Barrett.
Prima dell’endoscopia a fibre ottiche era impensabile fare una diagnosi precoce di questo tipo di tumore. Ora sono diagnosi di solito precoci perché hanno dei reflussi, dei rigurgiti ed una sintomatologia eclatante che ne permette la precoce identificazione rispetto alla disfagia. E’ una sottospecie di tumore dell’esofago con una diagnostica endoscopica particolare e con una prognosi diversa dal classico tumore dell’esofago.
E’ compito dell’endoscopista identificare la situazione prima dell’adenocarcinoma, ma la metaplasia dell’esofago di Barrett può regredire tolta la “spina” irritativa del reflusso. Se vi è solo un’area ridotta dell’esofago terminale sottoposta all’adenocarcinoma, l’endoscopista può proporre una resezione endoscopica.

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