Vertigine parossistica posizionale benigna

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è un disturbo caratterizzato da brevi episodi di vertigini intense quando si muove la testa in certe direzioni.

La VPPB sono un problema dell’orecchio interno che colpisce soprattutto le persone anziane e le donne oltre i 40 anni.
Per capire questa malattia bisogna analizzare tutte le parole:

• La vertigine è la sensazione di avere il corpo in movimento o l’ambiente circostante in movimento, anche se entrambi sono fermi. La persona colpita sente malessere e nausea.
• Parossistica significa che i sintomi sono molto intensi, ricorrenti e improvvisi.
• Posizionale significa che i sintomi sono scatenati da determinate posizioni della testa.
• Benigna significa che il disturbo non è dovuto a una causa grave ed è temporaneo.

 

Sviluppo della vertigine parossititca posizionale (anatomia patologica)

L’orecchio interno contiene un labirinto osseo e all’interno si trova un labirinto membranoso.
Nel labirinto membranoso ci sono 3 canali semicircolari:

• Anteriore o superiore,
• Posteriore,
• Orizzontale o laterale.

Questi canali contengono le cellule sensoriali (cigliate) e l’endolinfa che permettono di rilevare le rotazioni della testa.
Il labirinto comprende anche due organi otolitici:

• L’utricolo,
• Il sacculo.

Queste strutture rilevano l’accelerazione lineare, cioè i movimenti antero-posteriori, inoltre percepiscono la gravità.
Gli otoliti (o otoconi) sono cristalli di carbonato di calcio che si trovano in una cupola di gelatina sulla superficie delle cellule ciliate dell’utricolo.
Le vertigini parossistiche posizionali si verificano quando gli otoliti che provengono dalla macula utricolare si spostano all’interno di uno dei canali semicircolari.
Normalmente, nei canali semicircolari c’è solo l’endolinfa.
Quando gli otoliti entrano nel canale semicircolare, stimolano in modo eccessivo le ciglia presenti nell’ampolla (una struttura del canale da cui partono gli stimoli al nervo vestibolare) del canale interessato, causando le vertigini.

In base alla posizione degli otoliti, la vertigine parossistica benigna può essere definita:

• Cupolitiasi – se si trovano aderenti all’ampolla,
• Canalolitiasi – se sono all’interno del canale semicircolare.

Inoltre si verifica il nistagmo, un movimento ritmico e involontario degli occhi.
La direzione del nistagmo dipende:

• Dall’eccitazione del nervo ampollare nel canale interessato,
• Dalle connessioni dirette ai muscoli extraoculari.

Il tipo di nistagmo dipende da quale canale è colpito dalla canalolitiasi.
Il motivo dello spostamento degli otoliti non è chiaro.
I cristalli di calcio si possono rompere a causa di traumi o infezioni virali, ma in molti casi si spostano in assenza di malattie o traumi.
La causa potrebbe essere la degenerazione della matrice proteica e gelatinosa della membrana otolitica provocata dall’invecchiamento. (Fife  et al. – 2005)
La vertigine parossistica posizionale benigna può interessare il canale semicircolare:

• Posteriore,
• Orizzontale,
• Anteriore (raro),
• Almeno due canali contemporaneamente (molto raro).

A causa della sua posizione, il canale semicircolare posteriore è il più colpito.
Il canale anteriore è meno colpito. (Bhattacharyya et al. – 2008).

 

Cause della vertigine parossistica posizionale benigna

La causa di VPPB è per lo più sconosciuta (idiopatica).
Dato che è più frequente nelle donne di mezza età, i ricercatori ritengono che le alterazioni ormonali possano influire sullo sviluppo della malattia.

In uno studio scientifico, la densità di calcio nelle ossa è ridotta nelle donne e anche negli uomini con la vertigine parossisitca posizionale idiopatica rispetto alle persone che non soffrono di capogiri (Jeong  et al. – 2009).
Questi risultati mostrano un legame tra il metabolismo del calcio e la VPPB idiopatica.

 

Sintomi della vertigine parossistica posizionale benigna

Il sintomo principale è la vertigine (sensazione di rotazione) causata da un movimento della testa.
Generalmente, il paziente sviluppa le vertigini:

• Quando si alza dal letto,
• Durante le rotazioni sul letto,
• Estendendo la testa all’indietro, ad esempio per guardare in alto,
• Quando si piega in avanti, ad esempio per allacciare le scarpe.

Generalmente la descrizione tipica dei sintomi è:
“Quando mi alzo dal letto ho un’improvvisa sensazione di vertigine, credo di cadere, ma se aspetto passa tutto”.
Qualcuno aggiunge:
“Mi sono spaventato e mi sono sdraiato subito a letto, ma le vertigini sono peggiorate.
Poi sono rimasto fermo e il sintomo è passato”.
“Ogni volta che mi giro nel letto ho dei giramenti di testa”.
Tuttavia, i sintomi possono variare tra i pazienti e si possono manifestare:

• Capogiri non specifici,
• Instabilità posturale,
• Nausea (Giacomini  et al. – 2002).

La vertigine è intermittente e dipende dalla posizione.
I pazienti con VPPB non soffrono di vertigini gravi durante le normali attività diurne in piedi, ma quando si alzano dal letto, al risveglio.
Vertigine parossistica posizionale benigna nell’anziano
La forma giovanile è caratterizzata da una sintomatologia importante, ma nell’anziano è lieve.
Il paziente è atassico (con problemi di coordinazione) e da sdraiato sta bene.
Nell’anziano, questa patologia si manifesta con instabilità, difficoltà a lavarsi ecc.

 

Diagnosi della vertigine parossistica posizionale benigna

Il medico a cui rivolgersi è l’otorinolaringoiatra.
Per la diagnosi il medico controlla il tipo di nistagmo del paziente che dipende dal canale semicircolare in cui si trovano gli otoliti.
Ci sono delle manovre di posizionamento della testa specifiche per ogni canale.
Il medico muove la testa del paziente in una direzione e controlla i movimenti degli occhi.
Se la manovra è negativa, effettua le altre manovre per esaminare tutti i canali semicircolari.

 

VPPB del canale semicircolare posteriore

Per questo tipo di vertigine posizionale, la manovra di Dix-Hallpike è indicata.
Con questo test, i detriti otolitici liberi nel canale posteriore (canalolitiasi):

1. Si allontanano dalla cupula,
2. Stimolano il canale posteriore inducendo il flusso ampullofugo dell’endolinfa (la prima legge di Ewald).

L’eccitazione del canale posteriore attiva:

1. I muscoli obliqui superiori dello stesso lato,
2. I muscoli retti inferiori del lato opposto.

La conseguenza è una deviazione degli occhi verso il basso e una torsione in direzione dell’orecchio più alto.
In questo caso il nistagmo è lineare-rotatorio.
Di solito, il nistagmo:

• Inizia con un ritardo di alcuni secondi,
• Passa entro 1 minuto (generalmente entro 30 secondi),
• La sua direzione è invertita in posizione seduta.

La vertigine parossistica posizionale di tipo cupolitico causa un ritardo del nistagmo più breve, ma persiste più tempo.
La ripetizione del test per diverse volte causa la riduzione:

1. Dei sintomi,
2. Del nistagmo.

Manovra Dix-Hallpike per la diagnosi di VPPB del canale semicircolare posteriore
Questa manovra è considerata la più importante per la diagnosi della VPPB del canale semicircolare posteriore.
Tuttavia, ci sono delle controindicazioni perché il paziente deve fare una rotazione e un’estensione del collo che possono stirare o comprimere i nervi e le arterie a livello cervicale:

• Pazienti con precedente intervento chirurgico al collo,
• Irritazione (per esempio da compressione) di una radice nervosa cervicale (Humphriss et al. – 2003),
• Dissezione (separazione di uno strato della parete esterna) delle arterie vertebrali o carotidi,
• Problemi di circolazione a livello cervicale (per esempio la stenosi coronarica)

Posizione del paziente:
Seduto con la schiena dritta e le gambe distese sul lettino.
La testa è ruotata di 45° nella direzione dell’orecchio colpito (la rotazione verso questo lato scatena le vertigini).
Esecuzione del test
Sdraiare il paziente supino (pancia in su) con la testa:

• In rotazione di circa 45°,
• In estensione di circa 20° (Bhattacharyya et al. – 2017), deve stare con la testa oltre il bordo del lettino e solo la nuca appoggia sul lettino.

Mantenere la posizione per circa un minuto o finché passano le vertigini e il nistagmo.
Il nistagmo inizia quando il paziente si sdraia, c’è un picco dopo alcuni secondi.
Lentamente e gradualmente passa e scompare dopo circa 20/40 secondi.
Il test è positivo se provoca la comparsa di nistagmo e vertigini.

Se il paziente non può fare questo test, esiste una variante in cui è sdraiato sul fianco.
La posizione di partenza è la stessa.
Il paziente si sdraia rapidamente sul lato con la testa ruotata di 45° nella direzione opposta.

 

Vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare laterale

Per diagnosticare la vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare laterale (orizzontale) si utilizza la manovra di Pagnini-McClure o Roll test.

Posizione di partenza: Paziente supino con la testa dritta

Esecuzione del test

• Rotazione della testa di 90° verso un lato,
• Rotazione della testa di 90° verso il lato opposto.

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Durante questa manovra, il nistagmo orizzontale può battere:

• Verso il suolo (nistagmo geotropico) a causa della migrazione degli otoliti verso l’ampolla,
• Verso il cielo (nistagmo apogeotropico) a causa della migrazione degli otoliti lontano dall’ampolla.

In caso di canalolitiasi nel canale semicircolare laterale, il ritardo nella comparsa del nistagmo e la durata sono maggiori rispetto a quello posteriore,
L’identificazione del lato colpito è molto importante per stabilire il trattamento corretto delle vertigini.
La seconda legge di Ewald dice che: la rotazione verso il lato sano produce un nistagmo più veloce rispetto alla rotazione verso il lato colpito.

La determinazione dell’orecchio interessato può essere difficile a causa di reazioni abbastanza simmetriche.
In questi casi, altre ricerche possono dare degli indizi per determinare l’orecchio colpito.
Nella VPPB del canale laterale, il nistagmo può essere indotto:

1. Cambiando posizione: da seduto a supino,
2. Piegando la testa in avanti da seduto.

Fino all’80 % dei casi di VPPB laterale, il nistagmo da seduto è opposto rispetto alla posizione sdraiata.
Generalmente, il nistagmo che si verifica in posizione sdraiata è verso il lato colpito, mentre in posizione seduta il nistagmo batte verso il lato opposto.
Inoltre, in caso di nistagmo apogeotropico il nistagmo orizontale può sparire quando la testa è ruotata di 10-20° verso il lato colpito (null point).
Il nistagmo spontaneo (che compare senza un motivo) non è raro, si verifica circa nel 70% dei casi di VPPB del canale laterale.
La causa può essere la posizione del canale semicircolare laterale che è inclinato di 30° rispetto al piano orizzontale.
Quindi, la forza di gravità può spingere gli otoliti nel canale o nella cupola anche in posizione seduta.
Per questo motivo, il nistagmo spontaneo sparisce quando la testa è piegata in avanti di 30°.
In questa posizione, l’effetto della gravità è annullato poiché il canale orizzontale è allineato al piano orizzontale.

 

Vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare anteriore

Le vertigini parossistiche posizionali benigne del canale semicircolare anteriore sono rare.
Ci sono diverse caratteristiche opposte alla VPPB del canale posteriore.
In quella del canale anteriore, la testa dritta e la manovra di Dix-Hallpike su entrambi i lati possono evocare il nistagmo que batte verso il basso con un componente di rotazione verso lo stesso lato dell’orecchio colpito (Brantberg et al. – 2002).
Inoltre, il nistagmo torsionale non è evidente come nel caso delle vertigini parossistiche posizionali benigne del canale semicircolare posteriore.

Leggi anche:

• Vertigine parossistica posizionale – manovre, esercizi e durata
• Vertigini o giramenti di testa – sintomi e cause
• Giramenti di testa e nausea

Bibliografia:

• Fife D, FitzGerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005.
• Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008.
• Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology. 2009;72:1069–1076.
• Giacomini PG, Alessandrini M, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002;64:237–241.
• Brantberg K, Bergenius J. Treatment of anterior benign paroxysmal positional vertigo by canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol. 2002;122:28–30.
• Humphriss RL, Baguley DM, Sparkes V, Peerman SE, Moffat DA. Contraindications to the Dix-Hallpike manoeuvre: a multidisciplinary review. Int J Audiol. 2003 Apr;42(3):166-73.
• Dix-Hallpike Test – an overview | ScienceDirect Topics.
• Bhattacharyya N¹, Gubbels SP², Schwartz SR³, Edlow JA⁴, El-Kashlan H⁵, Fife T⁶, Holmberg JM⁷, Mahoney K⁸, Hollingsworth DB⁹, Roberts R¹⁰, Seidman MD¹¹, Steiner RW¹², Do BT¹³, Voelker CC¹⁴, Waguespack RW¹⁵, Corrigan MD¹⁶. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47.