Scintigrafia tiroidea

La Scintigrafia tiroidea è un esame usato quando l’ecografia mostra un nodulo e gli esami del sangue hanno dei valori ormonali anomali.
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA

– origina dalla IV e dalla V tasca branchiale
– è strettamente adesa al pavimento ventrale della faringe tramite il dotto tireoglosso, a livello della cartilagine cricoidea
– tessuto tiroideo => si pone tra la base della lingua ed il mediastino
– captazione dello Iodio e formazione degli ormoni tiroidei => da circa la decima settimana di gravidanza
– 2 lobi (1,5 * 1,5 * 4-6 cm) ed un istmo (2 * 0,5 * 2 cm), ha un peso medio di 20 g, inoltre può essere presente il lobo piramidale (nel 10-40 % degli individui, dall’istmo o dalla porzione supero-mediale del lobo)
vascolarizzazione: riceve le fonti nutritizie soprattutto dall’arteria tiroidea superiore (proviene dall’arteria carotide esterna), mentre drena il sangue nelle vene del plesso perifollicolare
funzioni: concentrazione di Iodio, sintesi di ormoni tiroidei, immagazzinamento degli ormoni tiroidei (tireoglobulina) ed immissione in circolo

TECNICHE DI INDAGINE
0) Esame obiettivo del paziente
1) In Vitro, ricerca nel sangue periferico di
– TSH
– fT3 ed fT4
– tireoglobulina
– anticorpi anti-tiroide (anti-recettori per il TSH)
2) Imaging
– Ecografia e color-doppler
– TC
– RM
3) In vivo per valutare la funzionalità tiroidea
– Iodocaptazione
– Scintigrafia tiroidea
4) Istopatologia
– Agoaspirato eco-guidato
– Istologia (chirurgia)


Per la scintigrafia tiroidea, i radiofarmaci utilizzati sono:
99mTcO4 – (pertecnetato), questo si comporta come lo iodio e riesce ad entrare nella tiroide, sfruttando la pompa Na/I, dato che ha una carica negativa come lo ione ioduro, e lo stesso ingombro sterico. Dunque entra nella tiroide come lo ioduro e vi si distribuisce proporzionalmente al livello di attività. Al contrario dello ioduro, però, non viene metabolizzato ed inserito negli ormoni tiroidei. Una volta entrato, raggiunge la sua concentrazione massimale dopo circa 30 minuti.
131I
123I
La somministrazione di questi, presuppone la sospensione dei farmaci del paziente:
– ormoni tiroidei: tiroxina per 4 settimane e T3 per 1 settimana
– antitiroidei per 1 settimana
– ioduri per 6 settimane
– amiodarone per molti mesi

Medicina nucleare nello studio della patologia tiroidea
SCINTIGRAFIA
Dose somministrata: 111 MBq
Acquisizione: statica in 10-20 minuti dopo la somministrazione del radiofarmaco
Durata: 15 minuti
La medicina nucleare è, quindi, una metodica d’esame di terzo livello, che si attua quando gli esami precedenti suggeriscono la necessità di indagare nel dettaglio la funzionalità delle diverse aree della ghiandola. Ad esempio, se si trova un’alterazione dei livelli di ormoni nel sangue periferico, e l’ecografia evidenzia un nodulo, si esegue la scintigrafia per valutare l’attività di quel nodulo.

 IODOCAPTAZIONE
La iodocaptazione, invece, si può eseguire per avere un’informazione più generale sulla funzionalità della tiroide: si inietta lo Iodio 131 al paziente e si valuta quanto tempo ci mette la tiroide a dismetterlo. Il paziente viene valutato ad un intervallo ogni 24 ore per alcuni giorni e si osserva, di volta in volta, quanto, della dose di iodio immessa, è ancora presente a livello tiroideo. Questo è possibile grazie ad uno iodocaptatore, che è un’apparecchiatura in grado di valutare, appunto, l’attività della tiroide.
I dati ottenuti possono essere trascritti sottoforma di una curva in un grafico ad assi cartesiani:
– asse y = attività
– asse x = tempo
Da questa curva si può poi ricavare il tempo di dimezzamento biologico dello iodio nella tiroide del paziente. Questa misura è molto importante nell’impostazione della terapia con lo Iodio radioattivo, soprattutto nel caso ci sia un ipertiroidismo.

Le patologie più diffuse sono:

  • l’ipertiroidismo (morbo di Basedow)
  • la patologia nodulare della tiroide: ci possono essere noduli singoli, oppure multipli
  • le tiroiditi

Ecco invece alcune anomalie congenite che si possono riscontrare:

  1. a) di sede: abbiamo la tiroide localizzata lungo il tratto tireoglosso, di solito retrolinguale => si evidenzia un’area di accumulo del tracciante nella sede ectopica
    b) di numero: ci sono tiroidi accessorie disposte lungo il dotto tireoglosso => si evidenziano aree circoscritte di accumulo del tracciante con un’assenza totale della tiroide
    c) di forma => si evidenzia un solo lobo anche dopo una stimolazione con il TSH

MORBO DI BASEDOW
La patologia interessa tutta la ghiandola: la tiroide intera funziona di più. Il radiofarmaco si distribuisce in modo uniforme. Il quadro è quello di un gozzo diffuso: c’è un ingrandimento diffuso della tiroide, talora con delle propaggini retrosternali od intratoraciche.

PATOLOGIA NODULARE 
a) nodulo unico
ipercaptante: abbiamo un tessuto ricco di cellule iperfunzionanti (noduli di iperplasia od adenomi tossici – morbo di Plummer). Il nodulo “caldo” può inibire, per un eccesso di ormoni tiroidei, l’asse ipofisi-tiroide ed, in particolare, il TSH, e quindi può ridurre l’attività del tessuto normale fino a farlo scomparire all’esame scintigrafico
ipocaptante: il 80 % dei noduli “freddi” unici è rappresentato da adenomi non funzionanti, raccolte di colloide, aree emorragiche, tiroiditi circoscritte, carcinomi primitivi o metastatici, mentre il 10 % dei noduli “freddi” unici sono dei carcinomi o delle cisti
isocaptante: aree nodulari isoattive che non si differenziano rispetto al tessuto sano, sono di solito adenomi scarsamente funzionanti o del tutto non funzionanti, mascherati dal circostante tessuto normofunzionante

b) noduli multipli: abbiamo un gozzo plurinodulare. Sono legati a periodi di iperstimolazione, seguiti da fasi di involuzione delle aree stimolate (abbiamo quindi aree di iperplasia ed aree di involuzione).
aree multiple ipocaptanti non funzionanti (gozzi non tossici, colloido-cistici, adenomi, tiroiditi e carcinomi)
aree multiple ipercaptanti (gozzi multinodulari tossici)
misti

Morbo di Plummer
Questa malattia è caratterizzata da un unico nodulo tiroideo iperfunzionante. Questo nodulo è talmente iperfunzionante da aver innescato il meccanismo a feed-back negativo sull’asse ipotalamo-ipofisario. Tanto che, in assenza quasi totale di TSH, il tessuto tiroideo normale non funziona più, è entrato in una fase di “riposo”, e quindi, praticamente, non capta il radiofarmaco. Con un’immagine poco precisa sembra quasi che il lobo sinistro (sano ma inattivo) non ci sia. L’immagine ipercorretta, invece, rivela che il lobo è presente, ma praticamente non attivo. Il nodulo è talmente grande, che, molto probabilmente, contiene delle aree di necrosi.
Tiroiditi
Possono essere

  1. a) acute
    b) subacute
    c) croniche
    Mostrano generalmente una captazione del radioiodio globalmente ridotta, questo dipende dal fatto che sono di solito ad eziologia virale od autoimmune, quindi sono caratterizzate dalla presenza di un danno cellulare: le cellule muoiono, le pompe Na/I non funzionano più, il radiofarmaco resta in circolo e non viene captato dalla tiroide.

La tiroide arriva ad essere quasi invisibile alla scintigrafia. Si evidenzia, comunque, una fissazione irregolare, oltre che ridotta, dell’isotopo a livello tiroideo.
TIROIDITE DI DE QUERVAIN => ci sono aree di ipocaptazione migranti nel follow-up scintigrafico
TIROIDITE DI HASHIMOTO => iperfunzione tiroidea nelle fasi iniziali
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