Riabilitazione neurologica

La riabilitazione neurologica consiste in una serie di esercizi e posture per recuperare la funzionalità del corpo persa a causa di una malattia dei nervi.

Riabilitazione neurologica di spalla e mano

Dopo un ictus, la perdita della funzionalità dell’arto superiore è uno dei più importanti fattori di disabilità a lungo termine.
I problemi maggiori che si possono riscontrare per l’arto superiore, sono:

  • Spalla dolorosa
  • Mano plegica

Il dolore alla spalla ha un impatto importante: può ritardare il recupero del movimento e della funzione di tutto l’arto superiore, rendendo difficile le attività della vita quotidiana.
È importante cercare di prevenire la spalla dolorosa.
Come si previene:

  • Postura
  • Sostegno
  • Automobilizzazione

 

Posture nella riabilitazione neurologica

  • Supino: la spalla va allineata e sostenuta mettendo un cuscino sotto la scapola. La scapola deve essere semi-abdotta, cioè il braccio dev’essere leggermente spostato dal tronco, circa 45 gradi. Mettere un cuscino anche sotto il braccio e la mano per sostenere tutto l’arto e favorire la circolazione.
  • Sul lato plegico: la spalla dev’essere trazionata leggermente verso l’esterno, prendendo la scapola; il braccio deve formare un angolo di 90 gradi circa con il torace.
  • Sul lato sano: braccio a 90 gradi rispetto al tronco, su un cuscino che lo sostiene.
  • Seduto: il braccio è appoggiato su un cuscino, il gomito deve appoggiare su un cuscino per evitare che la spalla sprofondi in basso.

Sostegno
Sostenere la spalla e il braccio in ogni posizione con cuscini.
Automobilizzazione
Molto utile insegnare al paziente a muovere da solo il braccio plegico aiutandosi con il sano.
Prendere la mano plegica con la sana e muovere verso l’alto, senza tirare il braccio ma ricercando l’elevazione.
La Mano plegica può essere sia ipertonica (o spastica) sia ipotonica (flaccida).
In entrambi i casi è una mano che non riesce a svolgere la sua funzione: la manipolazione.
È molto importante la riabilitazione della mano plegica per il recupero della funzione di manipolazione e quindi per poter svolgere le azioni della vita quotidiana che ci permettono l’autonomia.
È importante iniziare prima possibile la riabilitazione della mano per ottenere i risultati migliori.

Esercizi di riabilitazione neurologica per la mano

Sensorialità: stimolare la mano in diversi modi e chiedendo al paziente di spiegare la sensazione: far sentire oggetti ruvidi, lisci, caldi, freddi e allenando il tatto.
Propriocezione: paziente con occhi chiusi. Mettere la sua mano e dita in diverse posizioni, poi chiedere al paziente di posizionare nello stesso modo la mano sana.
Reacing (raggiungere): mettere vari oggetti a diverse distanze e chiedere al paziente di arrivare a prenderli e portarli in una scatola predisposta. Per aumentare la difficoltà chiedere al paziente di percorrere con un dito delle traiettorie disegnate su un tavolo.
Prese: usando oggetti di diverse forme e dimensioni, farli prendere al paziente dopo aver selezionato il giusto tipo di presa:

  • Prendere una pallina da tennis con la mano aperta (presa palmare)
  • Prendere un oggetto piccolo con due sole dita; Pollice – indice, poi pollice – medio, poi anulare e mignolo (presa a pinza).
  • Prendere qualcosa tra le dita, come indice – medio o medio- anulare (presa interdigitale)
  • Prendere qualcosa con entrambe le mani e passarlo da una all’altra (presa bimanuale)

Bimanualità: è importantissimo che il paziente impari a usare entrambe le mani, aiutandosi con la sana ma usando anche la plegica.
Scegliere attività bimamanuali e farle eseguire al paziente come può:

  • Disegnare tenendo fermo il foglio con la mano plegica,
  • Infilare le perle in una collana, ecc..

Selezionare la difficoltà degli esercizi in base alla competenza della mano plegica.
È importante non chiedere compiti troppo difficili per non demoralizzare il paziente, ma neanche troppo facili per poter allenare la mano plegica.

Riabilitazione neurologica della spasticità

La spasticità è un aumento velocità dipendente del tono muscolare.
Si manifesta nel muscolo a riposo tramite risposte esagerate:

  • All’allungamento muscolare
  • A stimolazioni tendinee.

Questo perché in pazienti con problemi neurologici, la risposta dei fusi neuromuscolari (sono recettori di stiramento localizzati all’interno della muscolatura) non funzionano più correttamente.
I centri nervosi superiori non inibiscono il riflesso da stiramento.
La spasticità porta a:

  • Immobilità di segmenti corporei in posizione di accorciamento,
  • Disuso di aree corporee,
  • Atrofia dei muscoli.

La spasticità protratta causa:

  • Accorciamento dei muscoli (quindi perdita di flessibilità),
  • Allungamento e quindi debolezza dei muscoli antagonisti,
  • Modificazioni del tessuto muscolare (più fibroso e rigido),
  • Deformità articolari dolorose.

Il trattamento fisioterapico della spasticità ha lo scopo di:

  • Ridurre la soglia di stiramento del muscolo,
  • Mantenere lunghezze muscolari adeguate,
  • Mantenere la giusta mobilità articolare,
  • Evitare retrazioni muscolari e deformità articolari.

 

Tecniche di riabilitazione per la spasticità

  • Stretching
  • Posture
  • Rinforzo muscoli antagonisti

Stretching
In questo modo si agisce sul riflesso da striramento; inoltre si lavora sulla viscoplasticità del muscolo, evitando un retrazione ulteriore.
Le manovre di allungamento muscolare devono essere:

  • Lente
  • Graduali
  • Progressive
  • Non devono provocare dolore

Posture
Il modo in cui il paziente è posizionato durante il giorno e la notte influisce sul tono muscolare.
È quindi importante mantenere un giusto allineamento posturale in supporto alle terapie.
Bisogna posizionare l’arto colpito in modo che il muscolo spastico sia in posizione di allungamento, aiutandosi con:

  1. Cuscini,
  2. Rialzi,
  3. Altro.

Cercare di contrastare l’azione del muscolo spastico, senza provocare dolore.
Evitare che il muscolo spastico sia retratto.
Questo va applicato sia a letto che durante tutto il giorno, in ogni posizione.

Esercizi di riabilitazione neurologica per l’equilibrio

L’equilibrio è fondamentale per la corretta funzionalità del cammino.
Un buon equilibrio ci permette di poter compiere tutti i movimenti e i gesti, anche quelli più banali.
In pazienti con problemi di equilibrio è possibile migliorare l’equilibrio facendo degli esercizi specifici.
È importante allenare l’equilibrio per garantire al nostro paziente l’autonomia nei movimenti, e quindi una miglior qualità di vita.
Passaggio posturale seduto-in piedi

  • Utilizzare una base di appoggio per i piedi destabilizzante (es. cuscino).
  • Dallo sgabello alzarsi in piedi senza utilizzare appoggi.
  • Ripetere 5 volte.
  • Variante più difficile: mantenere la stazione eretta a occhi chiusi per 30 secondi.

Stazione eretta sulle punte e sui talloni

  • Mantenere l’equilibrio in stazione eretta sulle punte e sui talloni.
  • Alternare i movimenti 10 volte.
  • Variante più difficile: utilizzare una base d’appoggio destabilizzante (es.cuscino).

Traiettorie propriocettive

  • Seduto su uno sgabello, seguire traiettorie disegnate con il piede.
  • Ripetere ogni traiettoria 2 volte.

Variante:

  • Utilizzare una base d’appoggio instabile (es. tavoletta sotto al bacino e cuscino sotto al piede in appoggio).
  • Eseguire l’esercizio in piedi.

Spinte

  • Il paziente in piedi su una base instabile (cuscino) deve opporre resistenza alle spinte date dal terapista in varie direzioni.
  • Spingere il paziente dal bacino e dalle spalle.
  • Per i pazienti con meno difficoltà, tenere gli occhi chiusi.

Lanci della palla

  • In stazione eretta lanciare e ricevere una palla (10 volte) su base instabile.
  • Per i pazienti più bravi: ripetere l’esercizio lanciando e ricevendo con rimbalzo.
  • Usare una palla più grande

Cammino
Utilizzare diversi tipi di cammino per aumentare l’equilibrio e la coordinazione:

  • Cammino su basi instabili e morbide,
  • Cammino sulle punte e sui talloni,
  • Cammino di lato a passi incrociati,
  • Cammino con un piede davanti all’altro, sulla stessa linea, appoggiando il tallone di un piede davanti alla punta dell’altro,
  • Cammino lungo una linea longitudinale disegnata sul pavimento.

Tavolette

  • Utilizzare le tavolette instabili per allenare l’equilibrio.
  • Da seduto: appoggiare i piedi sulla tavoletta e muovere le braccia in vari modi.
  • In piedi: sulla tavoletta ricercare l’equilibrio piegando leggermente le ginocchia.

Postura corretta del paziente emiplegico

In pazienti emiplegici, o con esiti di ictus, è importante lavorare anche sul sistema di posture da adottare e sui passaggi posturali.
È importante cambiare spesso la postura di pazienti allettati e insegnare queste tecniche a chi si prende cura di loro.
Questo ci aiuta a:

  • Prevenire le complicanze dell’ immobilizzazione (piaghe da decubito, edemi, lussazione della spalla, retrazioni, limitazioni articolari)
  • Stimolare il potenziale movimento residuo
  • Recuperare la capacità di mantenere la posizione seduta ed il controllo del tronco
  • Stimolare la propriocezione (aiutare il paziente a sentire il proprio corpo)

Nell’emiplegico bisogna fare attenzione a certi particolari quando si cambia la postura per evitare problemi futuri come la spalla dolorosa, stiramento dei tessuti e delle articolazioni.
Postura supina
Si posiziona il paziente con un cuscino sotto il gluteo e la coscia plegica per impedire la rotazione esterna dell’anca.
Il cuscino sotto la scapola la mantiene in linea, evitando lo stiramento dei muscoli.

postura a letto, paziente emiplegico, supino
Posizionamento del paziente emiplegico supino

Postura sul lato plegico
La postura sul lato plegico sarà una postura “semi-supina”.
È importantissimo in questo caso:

  • Prendere la scapola plegica e spostarla di lato,
  • Tenere il braccio disteso, se necessario sostenuto da un cuscino sotto la mano oppure con la mano sotto la testa del paziente.

La gamba plegica dev’essere distesa, quella sana dev’essere flessa e appoggiata sopra a un cuscino posto tra le gambe.
Questa postura favorisce l’interazione del paziente con l’ambiente, poichè può usare il braccio conservato per raggiungere gli oggetti.

Posizione,paziente emiplegico,lato plegico
Posizionamento del paziente emiplegico sul lato plegico


Posizione sul lato sano
La postura sul lato sano è una postura “semi-prona”.
Il paziente dev’essere leggermente sbilanciato in avanti con il tronco.
Il braccio plegico è semi steso con la spalla a 90 gradi circa e appoggiato su un paio di cuscini per tenere il braccio sulla linea del tronco e non stirare i tessuti posteriori.
La gamba è piegata e appoggiata su un cuscino, mentre l’arto sano è disteso. (il braccio illeso si lascia come preferisce il paziente).

posizionamento latearle,paziente emiplegico,lato sano
Posizionamento del paziente emiplegico sul lato sano

 

Trasferimenti posturali del paziente emiplegico

Quando le condizioni cliniche lo consentono, è sempre indicato raggiungere prima la postura seduta e poi eretta.
I trasferimenti sono importanti perché rappresentano il primo passo verso l’autonomia.
Il paziente deve sempre aiutare il movimento, non dev’essere passivo.
Trasferimento dal letto alla carrozzina
È importante preparare il paziente portandolo il più possibile verso il bordo del letto vicino a chi lo aiuta.
Preparazione:

  • Piegare le ginocchia del paziente,
  • Prenderlo dalle spalle, passando sotto al collo con il braccio,
  • Afferrare il paziente dal sedere, passando sotto le ginocchia;
  • Poi con movimenti alternati spostare prima sedere poi spalle.

Chiaramente il paziente deve aiutare l’operatore.

  1. Portare le gambe del paziente giù dal lettino.
    Appena può il paziente esegue la manovra autonomamente prendendo la sua gamba plegica con il piede sano, passando sotto la caviglia e alzando la gamba plegica con quella conservata.
  1. Prendere il paziente dalle spalle e dalle ginocchia, fare un movimento combinato per alzare le spalle e portare le ginocchia fuori dal letto.
    Bisogna fare una rotazione che ha come perno il gluteo.
    Per fare questo il fisioterapista deve piegare le sue ginocchia tenendo la schiena dritta.

Trasferimento del paziente emiplegico letto alla carrozzina

  1. Porre la carrozzina a 45 gradi rispetto al letto, dalla parte conservata. In questo modo risulterà più semplice il passaggio.
  2. Proteggere il braccio plegico con un tutore oppure infilarlo nella maglietta del paziente.
  3. Il fisioterapista deve stare di fronte al paziente.
  4. Fermare con i propri piedi il piede plegico del paziente e con le proprie ginocchia il ginocchio del paziente, stabilizzando così l’arto plegico.
  5. Mantenendo una mano davanti al petto del paziente per evitare la caduta in avanti, prendere il pantalone con l’altra mano.
  6. Chiedere al paziente di reggersi con la mano sana sul bracciolo della carrozzina più lontano dal letto.
  7. Far alzare il paziente con le sue forze e, facendo perno sulla gamba plegica immobilizzata da noi, far ruotare il paziente e posizionarlo sulla sedia.

Ripetere viceversa la procedura per tornare dalla carrozzina al letto, avendo cura di mettere la carrozzina in modo da avere la parte sana verso il letto.

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