Stenosi carotidea

La stenosi dell’arteria carotide è il restringimento del lume (parte interna) dell’arteria carotide a causa della formazione di una placca.

INDICE


Anatomia
Le arterie carotidi sono due grandi vasi sanguigni ai lati del collo che portano il sangue, ossigeno e altre sostanze nutritive essenziali a:

  1. Collo,
  2. Viso,
  3. Cervello.

L’arteria carotide comune origina dall’aorta e a livello della laringe si divide nell’arteria carotide interna ed esterna.
La placca aterosclerotica si forma quasi sempre nella biforcazione, in particolare nella carotide interna.

Carotidi,intervento chirurgico

 

 

Fisiopatologia
Un blocco in queste arterie può essere causato dall’aterosclerosi, cioè una malattia vascolare progressiva caratterizzata dall’accumulo di grasso, calcio, fibrina, rifiuti cellulari e colesterolo all’interno delle arterie.

Questo materiale:

  • Forma una placca ateromasica,
  • Provoca il restringimento dell’arteria dove circola il sangue.
  • Ostacola il rifornimento di ossigeno e sangue alle parti vitali del cervello.

Il restringimento dell’arteria causa un aumento di pressione all’interno.

Molto spesso il paziente è asintomatico o presenta dei sintomi molto lievi perché il sangue può arrivare al cervello tramite diverse arterie.
Ci sono due carotidi e due arterie vertebrali che originano dai grandi vasi del torace e si uniscono nel poligono di Willis del cervello.
Quindi, un blocco completo della carotide non provoca un ictus se le altre arterie sono libere.
Tuttavia, spesso i pazienti hanno diverse arterie ostruite.

Il rischio più importante della stenosi carotidea è la rottura della placca e la formazione di un embolo, cioè un frammento di questa formazione si stacca e si sposta con il flusso sanguigno fino ad arrivare alle arterie più piccole.
Qui può occludere completamente un vaso sanguigno e può causare un ictus.

Se il flusso sanguigno è bloccato per alcuni minuti, le cellule del cervello iniziano a morire.
Tra la conseguenze ci sono:

  1. Disabilità,
  2. Problemi di vista,
  3. Difficoltà a parlare,
  4. Paralisi,
  5. Nei casi più gravi anche la morte.

Tra gli altri fattori di instabilità della placca ci sono:

  • La capsula che riveste la placca ha uno spessore ridotto,
  • La composizione interna della placca è ricca di lipidi.

Fonte: The pathophysiology of acute coronary syndromes. Davies MJ Heart. 2000 Mar; 83(3):361-6.

 

Stenosi carotide,arteriaPerché le placche si rompono?

Le cause sono:

  1. Un sottilissimo cappuccio fibroso (<50-60 micrometri),
  2. Un’infiammazione locale,
  3. Quantità elevate di enzimi che degradano le proteine [Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657–671].

Una reazione immunitaria locale può attivare i macrofagi, i mastociti e i linfociti T che rilasciano:

  1. Delle citochine che inibiscono la formazione del cappuccio,
  2. Le proteasi che digeriscono la componente fibrosa della capsula.

Fonte: PUBMED

La stenosi carotidea colpisce soprattutto gli anziani, raramente si verifica nei giovani.

 

Cause della stenosi carotidea

La causa più frequente di questo disturbo è una placca di grasso e colesterolo sulle pareti dell’arteria.

Fattori di rischio:
1. Alta pressione sanguigna,
2. Anzianità,
3. Diabete,
4. Predisposizione genetica,
5. Fumo,
6. Alcol,
7. Sedentarietà,
8. Colesterolo alto,
9. Obesità,
10. Malnutrizione.

 

Sintomi della stenosi carotidea

Una placca nell’arteria carotidea può essere asintomatica nelle fasi iniziali.
Quando si accumula una placca importante nelle arterie senza ostacolare la circolazione del sangue non ci sono i sintomi.
La placca può degenerare e può diventare ulcerata.

Nel caso in cui la persona soffre di un attacco ischemico transitorio, lui o lei può avere alcuni sintomi come:

  1. Debolezza o incapacità di muovere le braccia e le gambe di un lato del corpo,,
  2. Confusione,
  3. Vertigini o giramenti di testa,
  4. Mal di testa,
  5. Difficoltà a parlare,
  6. Perdita di coordinazione motoria,
  7. Improvviso e temporaneo intorpidimento del viso,
  8. Perdita temporanea della vista
  9. Formicolio nelle braccia che si può irradiare ad altre parti del corpo.

 

Diagnosi della stenosi carotidea

Il medico prescrive degli esami diagnostici per determinare:

  • Se il blocco è significativo – cioè almeno il 50% dell’arteria.
  • Lo spessore della tonaca intima, è uno dei primi segni della malattia aterosclerotica. Se nel bulbo carotideo lo spessore è superiore ai 2mm (origine della carotide interna), il rischio di morte per infarto o ictus è molto più elevato. L’aumento dello spessore della tonaca intima può causare la formazione di turbolenze nel flusso sanguigno.
    La conseguenza può essere un danno dell’endotelio e la formazione della placca.
  • La velocità del flusso sanguigno. In base a questo dato si può calcolare la probabilità di stenosi. Se il calibro dell’arteria è ridotto, la velocità è più alta. Sotto i 125 cm/sec non è considerata importante perché corrisponde a una stenosi minore del 50%. In caso di stenosi intorno al 90%, la velocità è compresa tra 200 e 250 cm/sec.

Se c’è un blocco, il flusso di sangue provoca un suono caratteristico noto come soffio carotideo.
È un suono o un mormorio che sente il medico quando utilizza lo stetoscopio per sentire i rumori all’interno del corpo.

 

Esami per la stenosi carotidea

Ecocolordoppler: è un esame che consente di valutare:

  • Le dimensioni della placca,
  • La velocità del flusso a livello della restrizione,
  • La consistenza della placca. Una placca giovane formata da fibrocellule muscolari e grasso è instabile, mentre una placca matura (calcifica o fibrocalcifica) è stabile.

 

In questa immagine si vede una placca ipoecogena (nera).

placca ateromatica, nera, lipidiLa placca ipoecogena che si vede nell’esame ecografico ha un contenuto cellulare basso, quindi è costituita da un ammasso di colesterolo e cellule infiammatorie.
È caratteristica della fase iniziale dell’ateroma ed è considerata instabile perché non è ancora organizzata (calcificata).
Il rischio di embolia è alto.

In questa immagine c’è una placca iperecogena (chiara o bianca)

placca ipoecogena, cellule schiumose,fibrosiIn questo caso, la placca è composta da lipidi e altre cellule, la consistenza è fibrosa e con calcificazioni.
Il contenuto di lipidi è minore rispetto all’immagine precedente.
La placca è più resistente e il rischio di embolia è basso.

In questa immagine c’è una placca calcificata (bianca).

placca calcifica,matura, cono d'ombraSi possono vedere dei depositi di calcio.
Le calcificazioni indicano una placca più matura ed avanzata che provoca una stenosi grave.
Un cono d’ombra (area nera) si vede dietro alla calcificazione perché i tessuti che si trovano dietro alla calcificazione sono coperti.
Questa placca è molto meno pericolosa.
In caso di calcificazione completa, la placca è stabile e non c’è rischio di embolia.

Angiografia

angiografia, stenosi carotideaNell’angiogramma cerebrale si inietta un liquido di contrasto nelle carotidi, poi si effettua una radiografia.
Il liquido di contrasto segue un certo percorso attraverso le arterie.
In base a questo percorso si determina l’esatta dimensione e posizione del blocco.

Oggi è stato sostituito dall’angio Tac per la diagnosi, mentre si usa ancora durante gli interventi chirurgici.

Angio-TAC – è l’esame che si effettua più spesso dopo l’eco-doppler.

angiotomografia, carotide, placcaConsiste nell’iniezione di un mezzo di contrasto e poi si effettua la TAC per studiare i vasi sanguigni.
E’ molto affidabile, anche se spesso le placche calcificate non sono visualizzate correttamente.
Si può eseguire contemporaneamente alla TAC cerebrale per valutare l’eventuale presenza di emboli
Questo esame serve per capire se l’intervento chirurgico è indicato.
L’angio TAC non è invasiva.

 

Tomografia computerizzata (TAC): Questo esame mostra eventuali danni cerebrali causati da un ictus.

Angio-RM: è un esame non invasivo, ma è controindicato nei pazienti portatori di pace-maker, può sovrastimare le stenosi.

 

Diagnosi,valutazione,carotidi,aterosclerosiMetodo di misurazione della percentuale di ostruzione

A = Il diametro dell’arteria in cui scorre il sangue al livello in cui c’è la placca.
B = Il diametro dell’arteria carotide interna senza placca
C = Il diametro totale del seno carotideo (a livello della biforcazione tra arteria carotide interna ed esterna)
D = Il diametro dell’arteria carotide comune (prima della biforcazione)

1. Metodo NASCET = (B – A)/B * 100
2. Metodo ECST = (C – A)/C * 100
3. Metodo Carotide Comune = (D – A)/D * 100

Il metodo NASCET ha dei valori inferiori, per esempio un ostruzione del 70% in ESCT diventa del 50% circa con il metodo NASCET.

 


Terapia per la stenosi carotidea

Il trattamento della stenosi carotidea dipende da diversi fattori:
1. Età,
2. Salute,
3. Storia clinica del paziente.

I segni diagnosticati come la dimensione della placca, se il paziente è operabile o no e i farmaci incidono sul percorso di cure. Ci sono tre modi in cui può essere curata un’ostruzione dell’arteria carotide:
1. Farmaci,
2. Cambiamenti nello stile di vita,
3. Chirurgia.

 

Farmaci per la stenosi carotidea

Nel caso in cui l’accumulo di placche nelle arterie è meno del 60 %, il medico può prescrivere alcuni farmaci per ritardare la formazione di coaguli nelle arterie.
I farmaci antiaggreganti come il Clopidogrel (Plavix) e Dipiridamolo (Aggrenox) riducono la formazione di coaguli di sangue.
Questi farmaci riducono la capacità delle piastrine di legarsi per formare dei trombi nelle arterie.
Il medico può consigliare anche dei farmaci anticoagulanti per lo stesso scopo.

Per l’alta pressione sanguigna si prendono i farmaci contro l’ipertensione arteriosa che servono per mantenere la pressione sanguigna sotto controllo.

Per l’ipercolesterolemia e l’iperlipidemia il medico può prescrivere dei farmaci chiamati statine come la Pravastatina e la Simvastatina.

Le statine possono far regredire le placche, quindi aumentano l’apertura dell’arteria.

 

Rimedi naturali per la stenosi dell’arteria carotide

Per tenere la dimensione della placca sotto controllo si deve smettere di fumare e mangiare cibo trasformato.

Secondo la dieta del gruppo sanguigno, la causa della formazione delle placche è un’alimentazione che contiene latte e latticini (yogurt, formaggi, ecc.).
Quindi la cura naturale più indicata è l’eliminazione di questi alimenti dalla dieta.

Si dovrebbe mantenere il peso-forma con una dieta sana e fare esercizio fisico regolarmente.
La prevenzione dell’ictus prevede il mantenimento della pressione arteriosa e della glicemia a livelli accettabili .

 

Linee guida per l’intervento chirurgico, quando operare per la stenosi carotidea?

Paziente con sintomi

Percentuale di stenosi della carotide interna e raccomandazioni

  • 70/99% – L’intervento chirurgico nei pazienti con stenosi serrata è indicato nei pazienti che hanno avuto dei sintomi negli ultimi 6 mesi.
  • 50/69% – L’operazione è indicata se il paziente sente i sintomi tranne se ci sono le seguenti controindicazioni:
    1. Il paziente è donna,
    2. La persona soffre di deficit neurologici progressivi.
    L’indicazione chirurgica per la stenosi carotidea c’è nei seguenti casi:

    • Il paziente ha avuto un ictus o TIA nelle 2 settimane precedenti,
    • C’è un occlusione bilaterale e il paziente sente alcuni sintomi.
  • < 50% – Non si consiglia l’intervento per una stenosi moderata, cioè inferiore al 50%.

 

Paziente asintomatico

Un paziente con un ostruzione tra il 60 e il 99% deve prendere in considerazione l’intervento se è operabile e se ha un aspettativa di vita superiore a 5 anni (perché i risultati si vedono soprattutto dopo alcuni anni).

Fonte: American Acadamy of Neurology
Angioplastica con Stent nella carotide

Questo intervento si effettua nei pazienti che hanno delle controindicazioni all’intervento tradizionale.

L’angioplastica carotidea con stenting è una procedura mini-invasiva.
Si inserisce un catetere nei vasi sanguigni dall’inguine alla carotide. Quando questo tubo cavo arriva alla placca, si gonfia un palloncino per aprire l’arteria, dopo si posiziona uno stent.
Lo stent è una maglia metallica a forma di cilindro che tiene aperta l’arteria e dà il supporto necessario.

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Una delle complicanze di questa manovra è il rischio di embolia perché quando si gonfia il palloncino si possono staccare dei frammenti che attraversano lo stent e arrivano al cervello.
Per questo ci sono due sistemi di protezione:

  1. Il chirurgo inserisce un filtro oltre il livello della placca per fermare gli emboli,
  2. Inserimento di palloncini che bloccano la circolazione nel vaso sanguigno.

 

Rischi dello Stent per la stenosi carotidea

Circa l’1-2% delle persone con lo stent in un arteria sviluppano un coagulo di sangue intorno a questa struttura.
Un coagulo di sangue può diventare un trombo o un embolo e può causare un infarto del miocardio o altri problemi gravi.
Il pericolo di formazione di coaguli di sangue è maggiore nei primi mesi dopo l’inserimento dello stent.

Il medico prescrive l’aspirina insieme ad un’altra medicina antiaggregante (per esempio il Clopidogrel) da 1 mese fino a un anno circa.
Questi farmaci impediscono la formazione di trombi.
La durata della terapia farmacologica dipende dal tipo di stent.
Il medico può prescrivere un trattamento permanente con l’aspirina.
Gli Stent che contengono una medicina si usano spesso per mantenere le arterie aperte, ma possono aumentare il rischio di trombi potenzialmente pericolosi, anche se non ci sono prove certe.

Stenosi carotidea

Operazione di endoarteriectomia

L’operazione per rimuovere la placca si può fare in anestesia locale.
Il chirurgo effettua un incisione longitudinale nella parte anteriore del collo di 3-5cm e apre l’arteria.
Successivamente deve pinzare l’arteria carotide sopra e sotto la placca.

Quando l’arteria è aperta, il chirurgo rimuove la placca aterosclerotica e pulisce la superficie di endotelio interessata.
Al termine chiude l’arteria con una pezza di allargamento (patch).
Successivamente toglie le “pinze” e lascia passare il sangue.
La durata dell’intervento è circa un ora e mezza o due.

Varianti:

  1. CEA con tecnica di reversione e reimpianto: la carotide interna è sezionata completamente e rivoltata, dopo si toglie la placca e si inserisce il vaso di nuovo.
  2. CEA con by-pass: consiste nell’esclusione del segmento di carotide interessato tramite una protesi od un innesto di una vena.

 

Decorso post operatorio per la stenosi carotidea

Il chirurgo applica un tubicino per il drenaggio e una flebo.
Dopo l’intervento bisogna effettuare un’angiografia di controllo.
Il giorno dopo l’intervento si può tornare a casa.
Il paziente sente dolore durante la deglutizione, quindi si consiglia di mangiare cibi morbidi.

Quali sono i tempi di recupero?
La convalescenza dura circa due settimane in cui bisogna evitare gli sforzi.

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