Il piede torto è una deformità in cui il piede di un bambino è girato verso l’interno.

Spesso questa deformità è così grave che la parte inferiore del piede è rivolta:

  1. Verso l’interno,
  2. Verso l’alto.

Il piede torto non è doloroso durante l’infanzia.

Tuttavia, se il piede torto del bambino non è curato:

  • Il piede rimarrà deformato,
  • Non sarà in grado di camminare normalmente.

Tuttavia, con un trattamento adeguato, la maggior parte dei bambini è in grado di fare attività fisica e sport.

Il trattamento di solito inizia poco dopo la nascita.

Descrizione

piede-torto congenito

Nel piede torto, i tendini che collegano i muscoli delle gambe alle ossa del piede sono:

  • Corti,
  • Tesi.

La conseguenza è la rotazione del piede verso l’interno.

Sebbene il piede torto sia diagnosticato alla nascita, molti casi sono identificati durante un’ecografia prenatale.

Chi colpisce?

Circa un bambino su 1.000 nati vivi avrà il piede torto, quindi è una delle deformità del piede più frequente.

È bilaterale nel 30-40% dei casi, cioè In meno della metà dei bambini con piede torto, entrambi i piedi sono interessati.

I ragazzi hanno il doppio delle probabilità rispetto alle ragazze di avere la deformità.

È molto più frequente nei maschi (Maschi : Femmine =  2 : 1).

 

Quali sono i Tipi di Piede torto congenito?

Il piede torto congenito può essere:

  • Idiopatico,
  • Neurogeno (per esempio causato dalla spina bifida, dove c’è una paraparesi e la posizione del piede è dipende dall’eccessiva attivazione di alcuni muscoli),
  • Malformativo (come con l’agenesia della tibia bilaterale, eventualità comunque molto rara).

Piede torto congenito idiopatico

 

1)Generalità

La forma più frequente è quella come con il piede equino-addotto-varo-supinato.

piede-supinato

In cosa consiste?

Nel piede torto è presente una postura che, se prolungata e non correggibile, causa un accorciamento dei muscoli.

La conseguenza è un alterazione della forma del piede.

Sembra che origini tutto da una deformazione dell’astragalo.

Poi c’è lo scivolamento dello scafoide sull’astragalo stesso perché è tirato dal tibiale posteriore.

Ciò provoca:

  • La supinazione,
  • Il piede cavo,
  • Il varismo del piede,
  • L’adduzione del calcagno.

Per il piede torto equino-varo-supinato-addotto i tessuti molli alterati sono:

  • La capsula posteriore tibio-astragalica, è retratta perché il piede rimane in equino,
  • Il tendine d’Achille e tutto il polpaccio si retraggono,
  • Il tibiale posteriore, essendo inserito sullo scafoide, si accorcia.

I muscoli che si allungano sul lato interno del piede sono:

  • L’adduttore dell’alluce,
  • Flessore lungo delle dita,
  • Flessore lungo dell’alluce.

 

Cause del Piede torto congenito idiopatico

Come dice il termine idiopatico, non si conosce la causa.

Tuttavia, c’è una componente ereditaria importante.

Infatti ci sono famiglie in cui ce l’hanno:

  • Il nonno,
  • Il figlio,
  • Il nipote.

In questa forma può essere mono o bilaterale (es: nel nonno è monolaterale, nel figlio e il nipote bilaterale).

 
Diagnosi del piede torto congenito

La diagnosi può essere:

  • Pre-natale, è infatti una delle poche patologie congenite che può essere diagnosticata in quest’epoca, grazie ad un’ecografia morfologica fatta tra la 15esima e la 20esima settimana. È importante saper comunicare tale diagnosi ai genitori informandoli sulle eventuali implicazioni della stessa dato che in passato alcuni genitori avevano anche chiesto l’interruzione della gravidanza.
  • Alla nascita, momento nel quale la diagnosi risulta evidente, perché si vede l’atteggiamento del piede, si può valutare se è un piede torto:
    • Posturale (paramorfismo – atteggiamento posturale)
    • Muscolo scheletrico (dimorfismo – alterazione scheletrica).

Fino alla visita medica non si può sapere se è posturale e quindi correggibile.

Quando si esegue la valutazione clinica è importante esaminare interamente gli arti inferiori per escludere la presenza di altre malformazioni associate.

diagnosi-piede-torto

Inoltre bisogna controllare le caratteristiche del piede:

  • Forma,
  • Lunghezza,
  • La presenza di pliche cutanee,
  • L’attività muscolare,
  • L’asse di tibia e caviglia,
  • Quanto è riducibile la deformità con l’intervento manuale del medico

Tanto più sono accentuate le pliche cutanee tanto più è grave la deformità.

Fatta una diagnosi clinica, c’è la possibilità di fare delle radiografie per avere la conferma che sia un piede torto vero.

Nella normale proiezione antero-posteriore e laterale, l’astragalo e il calcagno devono divergere (sono inclinati nel verso opposto).

L’angolo tra essi è chiamato divergenza talo-calcaneale (o angolo di Kite).

Tutte le volte che diminuisce fino ad arrivare al parallelismo si parla di piede torto vero perché nel piede torto questi due assi (quello dato dal calcagno e quello dato dall’astragalo) non formano un angolo, ma sono addirittura paralleli.

 

Classificazione del piede torto congenito

Al piede torto viene assegnato un punteggio valutativo o grado.

Questo serve ai medici e ai genitori per avere un’idea immediata sulla severità del quadro clinico del piede da trattare.

Generalmente si utilizzano due classificazioni:

Classificazione di Manes-Costa: І grado = gravità lieve; ІІ grado = gravità media; ІІІ grado = gravità severa.

–  Classificazione di Di Meglio: basata su un punteggio che va da 0 a 20, dove 20 è il più grave.

Quest’ultima classificazione ha un’altra importante funzione.

Infatti, ripetendo la valutazione ad ogni successivo controllo, permette di stabilire in modo oggettivo il progressivo miglioramento della deformità.

Terapia per il piede torto congenito

In sostanza i due tipi di terapie di base sono:

  • Il trattamento chirurgico tradizionale,
  • La metodica di Ponseti.

Tuttavia prima di ricorrere ai suddetti interventi si prova con il Trattamento incruento con blocco dell’adduzione con:

  • Gessi,
  • Valve in termoplastica,
  • Manipolazioni correttive da parte di un fisioterapista.

Questi interventi hanno l’intento di ridurre progressivamente le deviazioni.

Servono per:

  • Riposizionare l’astragalo in modo corretto (è il principio di tutta la deformità, l’errato angolo tra astragalo e calcagno),
  • Migliorare le retrazioni muscolari.

In tal modo si migliora la deformità.

Inoltre, in caso di successivo intervento chirurgico sarà meno difficile.

Il gesso, quando viene fatto, è un gesso coscia-piede per due motivi:

  • Si detende (accorcia) il tendine d’Achille migliorando la correzione,
  • Se metti un gesso corto, il bambino se lo sfila immediatamente. Questo è più difficile se lo si blocca al ginocchio.

All’inizio bisogna aspettare che il bambino pesi almeno 3-4 kg (quindi si parte dal 15°-20° giorno dalla nascita).

I gessi vanno cambiati ogni 10-15 giorni.

Dipende dal tipo di crescita che ha il bambino.

Vengono fatti in genere con il paziente sveglio.

L’equinismo è l’ultimo aspetto che si tratta, perché sennò si rischia di deformare il piede.

Il trattamento varia in base:

  • Alla preferenza ed esperienza del chirurgo ortopedico,
  • Alle caratteristiche del piede,
  • Alle possibilità di muoversi della famiglia.

Molti piccoli pazienti provengono da località che distano centinaia di km dal centro ortopedico di riferimento.

Per tali famiglie, l’applicazione di gessi settimanali secondo la metodica di Ponseti può essere un sacrificio notevole.

 

Terapia di seconda scelta

Se non c’è una correzione completa nei primi mesi, si passa:

  • Al trattamento chirurgico,
  • Alla metodica di Ponseti.

Si è provato a farlo subito alla nascita, ma si è visto che non è la soluzione migliore.

Questo perché a differenza dei blocchi e delle manipolazioni non c’è una correzione dell’atteggiamento posturale.

Vediamo innanzitutto il trattamento chirurgico.

Innanzitutto è sempre preceduto dal trattamento incruento (vedere punto 1).

Viene effettuato all’incirca all’età di 3,5-4 mesi.

Per l’anestesia bisogna che il bambino abbia raggiunto il peso di 5-6 kg.

Se effettuato dopo l’anno o i due anni possono esserci già delle deformità scheletriche.

È un trattamento definito “step by step”, passo passo.

Bisogna procedere liberando/allungando progressivamente le varie strutture:

  • Tendinee,
  • Muscolari,
  • Articolari,
  • Legamentose.

Questo sono retratte e bloccano il piede nella posizione di deformità.

Poi bisogna porre in corretta posizione le ossa del piede:

  • Astragalo,
  • Calcagno,
  • Scafoide.

L’intervento classico in Italia è definito “intervento di Codivilla modificato”.

In altri Paesi è chiamato più frequentemente come intervento di Turco (Codivilla inizio ’900 e Turco 1970).

Citiamo anche gli interventi di Seringe e Carroll, che riproducono un intervento sovrapponibile a quello di Codivilla.

Esso prevede una doppia incisione chirurgica:

  • Una nella parte posteriore,
  • Una nella parte interna del piede.

Inizialmente si fa un allungamento a Z del tendine d’Achille ( così come sugli altri tendini ).

Si liberano:

  • La tibio-astragalica,
  • L’articolazione posteriore fra astragalo e tibia.

Poi si procede liberando l’articolazione fra:

  • Astragalo,
  • Scafoide (riportando lo scafoide sull’astragalo e non medialmente ad esso).

Si libera anche parzialmente il livello sottoastragalico.

Infine, si allungano i tre tendini mediali, ovvero:

  • Tibiale posteriore,
  • Flessore lungo dell’alluce,
  • Flessore lungo delle dita.

È da tenere presente che il tibiale posteriore è quello che si inserisce sullo scafoide ed è importante come repere (punto di riferimento) chirurgico.

L’intervento dura dai 45 ai 60 minuti circa per ogni piede.

Al termine si può usare un filo di Kirschner (bacchetta metallica) che blocca astragalo e calcagno nella posizione corretta.

Oppure si può confezionare un gesso coscia-piede che viene tenuto grossomodo un mese.

Poi si passa ad un secondo gesso per un periodo di tre settimane.

Eventualmente si può fare una settimana di riabilitazione con mobilizzazione dentro un tutore per non perdere la posizione ottenuta.

In seguito si ricorre all’utilizzo:

  • Di un tutore a valva durante la notte,
  • Di una calza sintetica durante il giorno.

A ciò si unisce la fisioterapia per rendere più mobile il piede.

Esistono 2 vie di accesso per eseguire l’intervento:

  • Quella classica postero-interna,
  • Quella trasversale, di Cincinnati, parallela alla fibbia della scarpa

La seconda è migliore dal punto di vista estetico perché si copre meglio.

Tuttavia, dà più complicanze di tipo vascolare (interrompendo le linee di crescita della pelle si interrompono le vascolarizzazioni).

I genitori vanno informati del fatto che il piede rimarrà diverso dall’altro.

Infatti sarà più corto.

Il polpaccio sarà più esile ed il collo del piede più alto.

Inoltre, è possibile che la retrazione peggiori durante la crescita,in particolare se rapida.

Quindi bisognerà eventualmente ripetere interventi successivi nel tempo.

Alla tecnica chirurgica precedentemente descritta, si è associato ultimamente il metodo Ponseti in tutto il mondo.

Si effettua soprattutto negli Stati Uniti.

metodo-ponseti

Ponseti è un ortopedico americano che pensava che gli interventi sui bambini con piede torto fossero eccessivamente pesanti.

Quindi ha pensato ad un sistema meno cruento e più “riabilitativo”.

In tale ottica, l’intervento chirurgico risulta limitato ai minimi termini e consiste in una microincisione di 2-3 mm nella parte posteriore della caviglia.

Questo consente di effettuare una tenotomia sottocutanea, ossia la sezione (taglio) completa del tendine d’Achille.

La durata di tale procedura è inferiore ai 5 minuti e non richiede l’applicazione di punti di sutura (vengono posizionati dei cerottini).

Grande attenzione però viene data alla preparazione del piede prima di questa procedura.

Si confezionano in Day Hospital dei gessi (ogni 15, 20 giorni per via dell’accrescimento) lunghi fino alla radice della coscia.

Questi sono cambiati all’incirca ogni 7 giorni.

Ogni volta che si rimuove il gesso:

  • Il piede viene rivalutato,
  • Si annota il miglioramento ottenuto,
  • Si riconfeziona un nuovo gesso.

In genere sono necessari 6 gessi prima di arrivare ad effettuare la tenotomia (taglio del tendine) di cui parlavo prima.

Ciò porta alla correzione completa del piede nel giro di 1 mese e mezzo o 2 (questo nella maggior parte dei casi).

A Modena in realtà si utilizza una modifica a tale metodo.

Dopo la procedura di tenotomia, è necessaria un’immobilizzazione in gesso per ulteriori 20 giorni.

Infine, dopo questo periodo, si utilizzano i tutori per il mantenimento dell’abduzione del piede.

Così si evitano le recidive.

SI continua grossomodo fino ai 6 anni.

I tutori sono costituti da due scarpette collegate tra loro da una barretta al fine di mantenere i piedi ruotati verso l’esterno.

I risultati di questo intervento, in mani corrette, sono molto buoni.

Quindi adesso si tende ad usare maggiormente questo sistema.

La scelta però dipende anche dalla gravità del piede torto dato che è molto efficace sui piedi poco gravi.

L’intervento di Ponseti dovrebbe iniziare da subito, praticamente in clinica, quando hanno appena 2, 3 giorni di vita.

Se effettuato più tardi è più problematico per il fatto di limitare il movimento del bambino.

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Dr. Defilippo Massimo

Massimo Defilippo Mi chiamo Massimo Defilippo, sono un Fisioterapista di Rubiera che effettua fisioterapia ed osteopatia dal 2008.
Mi sono laureato con votazione di 110/110 presso l’università degli studi Magna Graecia …. Biografia completa

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