Intervento per l’ernia del disco

Tra ogni osso della colonna vertebrale (le vertebre) c’è un disco.
Questi dischi agiscono come ammortizzatori tra le vertebre.

L’ernia del disco consiste nella lesione della parte esterna (anulus fibroso) e nell’uscita della parte interna (nucleo polposo) che può causare una compressione sulle radici nervose che passano tra le vertebre.
La conseguenza è l’infiammazione e il gonfiore della radice nervosa che causa:

• La lombosciatalgia,
• Formicolio al piede,
• Perdita di sensibilità,
• Debolezza.

Se il dolore alla gamba provocato dall’ernia migliora fin da subito coi trattamenti non chirurgici, il paziente può guarire in 6/12 settimane.

L’intervento per l’ernia del disco è sempre più raro perché nella maggior parte dei casi non è necessario per risolvere la sciatalgia o la cervicobrachialgia.

Le ernie discali nella parte inferiore della colonna vertebrale si sviluppano soprattutto a livello:

• Lombare (L4-L5, cioè tra la quarta e la quinta vertebra lombare),
• Lombo-sacrale (L5-S1, cioè tra la quinta vertebra lombare e l’osso sacro).

A livello cervicale, i dischi più colpiti sono:

• C5-C6,
• C6-C7.

Solo se la terapia conservativa per l’ernia del disco (farmaci, fisioterapia mckenzie, ozonoterapia,ecc.) non risolve il problema, il medico può consigliare l’operazione chirurgica.
Bisogna valutare i pro e i contro dell’intervento, le indicazioni sono:

• Grave sciatalgia improvvisa con altri sintomi come la paralisi e l’incontinenza.
• Lombosciatalgia o lombocruralgia che non passa nonostante 6 settimane di trattamento e farmaci.
• Incapacità di camminare sui talloni (senza appoggiare le punte) a causa dell’infiammazione del nervo sciatico.

L’operazione chirurgica si effettua quando un frammento del disco sano si sposta e preme:

• Sul canale spinale,
• Su una radice nervosa.

Il medico a cui rivolgersi è il neurochirurgo che spiega:

• La procedura chirurgica,
• Cosa fare dopo l’operazione.

L’anestesia dipende dal tipo di intervento:

• Per l’ernia del disco lombare è spinale,
• Per l’ernia del disco cervicale e dorsale è generale.

 

Sintomi dell’ernia al disco L4-L5 e L5-S1

La compressione della radice nervosa L5 (al livello L4-L5) può provocare:

• Mal di schiena che si irradia lungo la zona innervata da questo nervo: la parte esterna di gluteo, coscia e gamba fino all’alluce;
• Un deficit di forza nell’estensione dell’alluce e nella flessione dorsale della caviglia (caduta della punta del piede);
• Il fastidio si può estendere nella parte esterna del piede.

La compressione della radice nervosa S1 (al livello L5-S1) può causare:

• Dolore alla schiena e nella parte posteriore dell’arto inferiore,
• La perdita del riflesso achilleo,
• La debolezza nella caviglia.

 

Opzioni di intervento chirurgico dell’ernia del disco

Il trattamento chirurgico dell’ernia prevede le seguenti opzioni:

 

Intervento di microdscectomia per l’ernia del disco lombare

Una micro-discectomia si effettua per asportare parte del disco intervertebrale e ridurre la pressione sulla radice nervosa.
Il dottore asporta solo una piccola porzione del disco; la maggior parte della struttura intervertebrale resta intatta.

Indicazioni per l’intervento chirurgico di micro-discectomia
Se l’individuo svolge le normali attività quotidiane e il dolore è tollerabile, si consiglia di posticipare l’intervento chirurgico per verificare se il male scompare.

Se il dolore alla gamba non migliora con i trattamenti non chirurgici, l’operazione di micro-discectomia è un’opzione indicata per:

• Diminuire la pressione sulla radice nervosa,
• Accelerare la guarigione.

L’intervento chirurgico immediato è necessario solo in caso di: incontinenza fecale e urinaria (sindrome della cauda equina),

La micro-discectomia può essere indicata ai pazienti che hanno i seguenti segni:

• Dolore alla gamba da 6 settimane,
• Difficoltà o impossibilità ad alzarsi sulle punte dei piedi o sui talloni,
• Perdita progressiva di forza, sensibilità e riflessi,
• Il dolore alla gamba è il sintomo principale,
• Sintomi stabili dopo un trattamento conservativo (come i cortisonici orali, i farmaci antinfiammatori non steroidei e la fisioterapia),
• Se dopo tre mesi di trattamenti conservativi non si ha un miglioramento si può considerare l’intervento chirurgico di micro-discectomia nei successivi tre-sei mesi.

Durante un intervento di micro-discectomia o micro-decompressione della colonna vertebrale, il chirurgo asporta:

1. Una porzione dell’osso sopra la radice nervosa,
2. La parte del disco intervertebrale che preme sul nervo.

Normalmente, per la guarigione completa della radice nervosa servono settimane o mesi, ma l’operazione di microchirurgia dà al paziente un sollievo immediato.

Come si esegue la chirurgia di micro-discectomia?
Una micro-discectomia si esegue attraverso una piccola incisione al centro della schiena, nella parte inferiore.
Il chirurgo accede al disco attraverso lo spazio interlaminale (spazio naturale tra una lamina vertebrale e l’altra).

Inizialmente si sollevano i muscoli della schiena (erettori spinali) dall’arco vertebrale (lamina).
Poiché questi muscoli sono verticali il medico può spostarli invece che tagliarli.

Il chirurgo opera all’interno della colonna vertebrale lombare rimuovendo il tessuto che si trova sopra le radici nervose (legamento giallo).
Il dottore rimuove una piccola porzione del lato interno delle faccette articolari per facilitare l’accesso alla radice nervosa e alleviare la pressione sul nervo.

Dopo, sposta la radice di lato e rimuove una parte del disco.
Poiché quasi tutte le articolazioni, i legamenti e i muscoli non subiscono quasi mai una lesione, la micro-discectomia non altera la struttura meccanica della colonna vertebrale inferiore (rachide lombare).
L’intervento dura circa 40/45 minuti.

 

Recupero post-intervento di microdiscectomia

Di solito, i pazienti rimangono in ospedale per 36-48 ore dopo l’intervento chirurgico.
Il medico decide se dimettere il paziente in base alle condizioni di salute.
Può raccomandare il prolungamento del ricovero in ospedale per controllare meglio l’evoluzione del paziente.
Il recupero è abbastanza rapido, già poche ore dopo l’intervento si può camminare.

Sebbene tutte le tecniche percutanee mini invasive abbiano un ottima percentuale di successo, gli studi scientifici mostrano che la discectomia microchirurgica ha i risultati migliori (Maroon JC 2002).

 

Caratteristiche dell’intervento di microdiscectomia

Motivo	Ernia del disco
Indicazioni	1) Dolore alla gamba 2) Terapie conservative non efficaci 3) Incontinenza urinaria o fecale
Anestesia	Spinale (e leggera sedazione)
Durata	45 minuti
Complicanze	1) Il dolore rimane 2) Lesione della radice nervosa 3) Emorragia 4) Infezione 5) Polmonite 6) Trombosi venosa profonda
Ricovero	36-48 ore
Pro	Recupero rapido

 

Discectomia Laser o laserdiscetomia

La discectomia laser è un intervento ambulatoriale in cui il nucleo polposo è bruciato (vaporizzato) dal laser e non rimosso.
Questo intervento è indicato in caso di protrusione (soprattutto se mediana), cioè di ernia del disco non espulsa.
Il chirurgo applica un raggio laser ad alta potenza sulla zona erniata. L’energia è assorbita dal disco senza causare danni ai tessuti circostanti.
Il laser provoca la vaporizzazione e la retrazione del tessuto erniato, così si toglie la compressione dalla radice nervosa.
L’intervento dura circa 30 minuti.
Si tratta di un’operazione:

1. Mini invasiva,
2. Economica,
3. Che generalmente provoca poco dolore post-operatorio.

Questa tecnica è indicata nei pazienti che necessitano di intervento chirurgico per la protrusione discale con dolore alle gambe da compressione della radice nervosa.

Non sono candidati all’intervento i pazienti con:

• Stenosi lombare,
• Ipertrofia delle faccette articolari ed ernia calcificata.

Le controindicazioni relative sono:

1. Un disturbo neurologico progressivo,
2. Un intervento chirurgio precedente allo stesso livello discale.

In generale, l’ernia deve avere continuità con il disco, non può essere espulsa e migrata.
Si tratta di un intervento che non si effettua in molti paesi del mondo perché è indicato solo in pochi casi.

 

L’operazione per l’ernia discale è pericolosa?

Complicanze e rischi della micro-discectomia
Come in ogni operazione chirurgica vertebrale ci sono molti pericoli e complicazioni tra cui:

• Lesione della dura madre (perdita di liquido cerebrospinale).
  Questa complicazione si verifica nel 1-7% dei casi (Kalevski S et al – 2010).
• Lesione della radice del nervo,
• Incontinenza fecale o urinaria,
• Emorragia,
• Accumulo di liquido nei polmoni che può causare la polmonite,
• Tromobosi venosa profonda, cioè si forma un coagulo nelle gambe,
• Dolore che persiste dopo l’intervento.
• Infezione.

Tuttavia, le complicazioni sopra citate sono abbastanza rare.

 

Percentuale di successo della micro-discectomia per l’ernia del disco

Il tasso di successo dell’intervento alla colonna vertebrale è di circa l’84% (Dohrmann GJ – 2015).
Nel 5-10% dei pazienti si sviluppa un’altra ernia del disco.

Una recidiva dell’ernia del disco si può verificare subito dopo l’intervento o molti anni dopo.
Dopo l’operazione si possono formare delle altre ernie ai livelli superiori o inferiori
Se il disco ernia di nuovo, si può ripetere l’intervento.

Risultati della ripetizione dell’intervento di microdiscectomia (Haglund MM – 1985)

• l’86% riduzione totale o parziale di tutti i sintomi;
• 88% riduzione totale o parziale del dolore da sciatalgia;
• 85% miglioramento totale o parziale del mal di schiena;
• 100% di ritorno al lavoro entro 7 settimane (in media);
• l’89% era contento dei risultati della seconda operazione.

Generalmente, in caso di paralisi (quindi di difficoltà o incapacità a sollevare la punta del piede o il tallone) il paziente riesce a muoversi meglio subito dopo l’intervento.

Dopo l’intervento bisogna evitare di:

1. Guidare,
2. Restare seduto per un periodo prolungato,
3. Sollevare qualcosa di pesante
4. Piegarsi (immediatamente dopo l’operazione).

Per le prime due settimane non si può tornare a lavorare.
Inoltre bisogna evitare di sollevare oggetti pesanti (oltre 2,5 kg) circa un mese dopo l’intervento.

Bisogna aspettare 3-4 settimane prima di riprendere l’attività sportiva.
La durata del recupero completo è di circa sei settimane

 

Altri tipi di intervento per l’ernia del disco

Laminotomia lombare

Questo intervento consiste nella rimozione di una parte di osso chiamata lamina della vertebra.
La lamina forma una barriera che protegge il midollo spinale e le radici nervose.
La rimozione di una parte o di tutta la lamina aiuta il chirurgo a raggiungere l’ernia del disco.
Inoltre può alleviare la pressione sui nervi e ridurre il dolore alle gambe.

La lamina può essere rimossa contemporaneamente alla discectomia, oppure si può effettuare in un intervento chirurgico separato.
Il tasso generale di successo è dell’87% (White AH et Al.1987).

Fusione spinale

Dopo una discectomia o laminotomia, il chirurgo può fondere insieme due vertebre su entrambi i lati del disco per stabilizzare la colonna vertebrale.
Unendo due vertebre si blocca il movimento delle ossa, quindi si previene il dolore.
L’intervento PLIF (fusione lombare intervertebrale posteriore) è indicato per l’instabilità vertebrale, può essere trattata con successo (Satoh I 2006).
Il recupero dopo la chirurgia di fusione è generalmente più lungo rispetto ad altri tipi di chirurgia spinale.
I pazienti generalmente rimangono in ospedale per tre o quattro giorni, ma alcuni possono aver bisogno di un ricovero più lungo.

Dopo le dimissioni si consiglia di seguire un programma di riabilitazione.

 

Quanto dura il recupero? Tempi di degenza e convalescenza post intervento

Dopo l’operazione, il paziente dovrebbe seguire le raccomandazioni del medico (farmaci, vestiario, ecc) per un recupero più rapido.
Tuttavia, nel post-intervento si dovrebbero seguire alcune precauzioni per ridurre al minimo il rischio di una recidiva.

 

Esercizi di riabilitazione post intervento per l’ernia del disco

Solitamente, gli esercizi di ginnastica posturale per la sciatica si devono iniziare nei primi giorni dopo l’operazione.

Esercizi di rinforzo
Molti esercizi possono contribuire a rafforzare e stabilizzare la colonna vertebrale.
La maggior parte di questi movimenti si concentra:

• Sulla parte bassa della schiena,
• Sui muscoli addominali,
• Sui glutei,
• Sui muscoli pelvici.

Posizione in estensione
Appoggiare il busto sui gomiti mantenendo il bacino sul pavimento.
Rimanere in questa posizione per alcuni secondi fino a quando la schiena si rilassa.
Sollevare lentamente il busto spingendo con le mani.
Eseguire 10 ripetizioni.

Addominali isometrici
Questo esercizio si può svolgere da seduti, in piedi o da sdraiati.
Inspirare e contrarre i muscoli addominali per 10 secondi.
Eseguire 10-12 ripetizioni al giorno.

Allungare la schiena e il gluteo
Si inizia dalla posizione sdraiata a pancia in alto (supino) con le ginocchia piegate e le braccia rilassate lungo i fianchi.
Lentamente, si fanno cadere le ginocchia su un lato. Si mantiene questa posizione per alcuni secondi e si torna alla posizione di partenza.
Ripetere i passaggi dall’altro lato.
Eseguire 10 ripetizioni per ogni lato.

Estensione da prono
La posizione di partenza è prono con le gambe leggermente divaricate e i palmi delle mani sul pavimento all’altezza delle spalle.
Spingendo con le braccia bisogna alzare le spalle mantenendo il bacino a contatto con il pavimento.
Eseguire 10 ripetizioni per almeno 3 serie.

 

Attività fisica e sport
Dopo aver tolto i punti, il medico può consigliare il nuoto o qualsiasi altra attività fisica che possa aiutare il paziente a mantenere un buon tono muscolare generale.
Buone notizie per i podisti, la corsa in linea non è controindicata: se non ci sono difetti di appoggio del piede, l’impatto con il suolo è assorbito dai muscoli. Quindi non crea problemi alla colonna vertebrale.

Revisionato da: Dr. Veroni Andrea – Neurochirurgo

Leggi anche:

• Ernia del disco – terapia
• Ernia del disco
• Intervento per la stenosi del canale lombare

Bibliografia

1. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S137-45.
   
2. S.K Kalevski, N.A Peev, M.D., and D.G Haritonov. Incidental Dural Tears in lumbar decompressive surgery: Incidence, causes, treatment, results. Asian J Neurosurg. 2010 Jan-Jun; 5(1): 54–59.
   
3. Dohrmann GJ1, Mansour N. Long-Term Results of Various Operations for Lumbar Disc Herniation: Analysis of over 39,000 Patients. Med Princ Pract. 2015;24(3):285-90.
   
4. Haglund MM1, Moore AJ, Marsh H, Uttley D. Outcome after repeat lumbar microdiscectomy. Br J Neurosurg. 1995;9(4):487-95.
   
5. White AH, von Rogov P, Zucherman J, Heiden D. Lumbar laminectomy for herniated disc: a prospective controlled comparison with internal fixation fusion. Spine (Phila Pa 1976). 1987 Apr;12(3):305-7.
   
6. Satoh I1, Yonenobu K, Hosono N, Ohwada T, Fuji T, Yoshikawa H. Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation. J Spinal Disord Tech. 2006 Apr;19(2):104-8.