Tumore al seno | chemioterapia e ormonoterapia | operazione

Last updated on maggio 28th, 2018 at 10:27 pm

Le pazienti con il tumore al seno hanno diverse opzioni di trattamento.

INDICE

Le terapie dipendono dal tipo di neoplasia.
Questa distinzione è fondamentale per l’approccio terapeutico:

  1. Per un tumore in situ è indicata solo la terapia locale: intervento e radioterapia,
  2. In caso di carcinoma infiltrante si effettua anche la terapia farmacologica o sistemica.

Le modalità di trattamento utilizzate nella cura del carcinoma alla mammella sono diverse, inoltre si stanno evolvendo e sviluppando velocemente.

Alcuni tumori benigni come il fibroadenoma di solito non prevedono una terapia perché non sono pericolosi.

 

Intervento chirurgico per il tumore al seno

Il trattamento per la maggior parte delle pazienti con carcinoma mammario (maligno) è l’operazione.
Il trattamento del carcinoma in situ prevede:

  1. L’asportazione chirurgica della massa
  2. In seguito, la radioterapia.

Senza il trattamento, le donne affette da carcinomi in situ piccoli e di basso grado sviluppano un carcinoma invasivo con un’incidenza annua dell’1 % circa.
I tipi di intervento per il tumore della mammella sono:

  1. La chirurgia conservativa del seno,
  2. La mastectomia.

La chirurgia conservativa del seno

Frequenza del cancro al seno, quadranti

Frequenza del cancro al seno – quadranti

Quadrantectomia
Questo tipo di chirurgia rimuove solo il tumore e la parte del seno circostante (mastectomia parziale).
In base alle dimensioni e alla localizzazione del tumore si determina:

  1. Quanto dev’essere invasiva l’operazione chirurgica,
  2. Quanto tessuto del seno si deve asportare.

La chirurgia conservativa è possibile solo in caso di tumori con dimensioni inferiori ai 3 cm di diametro.

Nodulectomia
In una nodulectomia, si rimuove solo il nodulo al seno e un margine sufficiente di tessuto sano per garantire l’asportazione di tutto il tumore.
Bisogna controllare il tessuto intorno al nodulo per verificare la presenza di cellule tumorali.
Spesso la radioterapia è un trattamento che segue la nodulectomia per eliminare le eventuali cellule del tumore rimaste.

nodulectomia, 5mm, massa

Mastectomia per il tumore al seno

Durante una mastectomia si rimuove:

  • Tutto il tessuto del seno, cioè l’intero tessuto contenuto nella mammella,
  • La pelle esterna (a volte).

La mastectomia è un intervento che si effettua raramente, è indicato:

  1. Nei tumori di grandi dimensioni quando non è possibile o è indicata la chemioterapia pre-operatoria (per poi tentare un approccio conservativo),
  2. In caso di mastite carcinomatosa,
  3. Per il carcinoma infiammatorio della mammella,
  4. In caso di tumore multicentrico,
  5. Nei tumori ereditari correlati a mutazioni soprattutto di BRCA1 o BRCA2 che nel 60-70% dei casi portano allo sviluppo di tumore mammario (sono spesso donne giovani).

Quando la ghiandola è piccola non si consiglia neanche la chirurgia conservativa perché non si può ottenere un risultato estetico soddisfacente.

Mastectomia nipple sparing
Quando il tessuto sotto il capezzolo è sicuramente sano, il chirurgo può effettuare anche la mastectomia nipple sparing (con conservazione del capezzolo).
Purtroppo c’è la possibilità di avere una recidiva nella piccola parte di ghiandola che si lascia per garantire la vitalità dei tessuti:

  • Dell’areola,
  • Del capezzolo.

Mastectomie sottocutanee con conservazione dell’involucro cutaneo
Oggi si effettuano delle mastectomie sottocutanee con conservazione dell’involucro cutaneo per consentire una migliore ricostruzione.
Il chirurgo può realizzare la ricostruzione immediata del seno se la mastectomia risparmia la pelle.
Con questo intervento, si rimuove tutto il tessuto mammario interno, ma si conserva la cute sovrastante.
In questo modo, la forma della mammella e del capezzolo rimangano come prima.

Mastectomia radicale
Durante questo intervento, il chirurgo rimuove:

  1. I linfonodi sentinella ascellari,
  2. I muscoli pettorali interessati,
  3. L’intero seno, sia il tessuto interno che la pelle.

Oggi, la mastectomia radicale si effettua raramente perché gli studi hanno mostrato che una mastectomia non radicale dà gli stessi risultati e causa meno dolore al seno.

mastectomia, cancro al seno

Mastectomia radicale modificata
Questo tipo di intervento rimuove i linfonodi ascellari oltre al tessuto del seno che è interessato dal tumore.
Oggi nel 65% dei casi si effettua l’intervento conservativo (nodulectomia o quadrantectomia) e nel 22% circa dei casi si esegue la mastectomia (quasi sempre per i casi di tumore ereditario).
Con la mastectomia profilattica bilaterale riduciamo il rischio di recidiva del 95% circa perché non si asporta il 100% di ghiandola. Per risparmiare il capezzolo, rimane una parte della ghiandola.

Intervento di asportazione dei linfonodi del cavo ascellare
L’asportazione dei linfonodi non è una terapia, serve solo per sapere se ci sono cellule tumorali nei linfonodi.
In base a questa informazione il medico sceglie il trattamento più adatto.

Cellule cancerose, linfonodi, cancro al seno

Cellule cancerose nei linfonodi – cancro al seno

Le complicanze dell’intervento di asportazione dei linfonodi ascellari possono essere molto gravi:

  1. il linfedema dell’arto superiore è una complicanza abbastanza frequente (può essere anche una conseguenza della radioterapia), in casi rarissimi può evolvere nella sindrome di Stewart-Treves (angiosarcoma su linfedema con prognosi infausta).
  2. Si possono sviluppare delle infezioni.
  3. Danni ai nervi – nel cavo ascellare decorrono due nervi importanti per la funzionalità della spalla e del torace:
    • Il nervo toraco-dorsale,
    • Il nervo toracico lungo.

Una lesione può provocare:

 

Radioterapia per il tumore al seno

La radioterapia distrugge le cellule tumorali con raggi x (radiazioni) ad alta energia.
Ci sono due modi di trattamento con la radioterapia:

Radioterapia a fasci esterni (o transcutanea)
Questo è il metodo più frequente per curare il tumore post-intervento.
Si eroga un fascio di radiazioni esterno:

  1. Sulla zona in cui si trovava il tumore,
  2. A livello della cicatrice post-operatoria.

Il metodo del trattamento è determinato dal medico radioterapista, si basa:

  1. Sulla procedura chirurgica eseguita,
  2. Sul coinvolgimento dei linfonodi.

La zona su cui erogare le radiazioni (target) è decisa dal team di radioterapia dopo aver determinato la posizione esatta su cui agire.
Solitamente, il trattamento si effettua 5 giorni alla settimana per 5-6 settimane.

Brachiterapia o radioterapia interna
Questo metodo di erogazione delle radiazioni utilizza dei semi radioattivi.
Invece di inviare un fascio di radiazioni, questi semi sono impiantati:

  1. Nel corpo del paziente, in cavità corporee accanto al tumore,
  2. Nel tessuto del tumore.

Se la dose di radiazioni è alta, il paziente riceve il trattamento in ospedale in giornata e può tornare a casa senza rischi per i familiari.
Sa la dose di radiazione è bassa, la sorgente rimane impiantata nel corpo per diversi giorni e il paziente è ricoverato per la durata della brachiterapia.

 


Terapia farmacologica per il tumore al seno

Chemioterapia
La chemioterapia è un trattamento che si effettua con farmaci che combattono le cellule tumorali partendo dal flusso sanguigno.
Queste medicine sono:

  1. Iniettate per via endovenosa,
  2. Sotto forma di pastiglia.

Ci sono diversi farmaci chemioterapici che si somministrano:

  1. Da soli,
  2. In combinazione.

Solitamente si prendono questi farmaci a cicli con delle pause tra loro.
La durata del ciclo e le pause differiscono da farmaco a farmaco.

La chemioterapia dev’essere iniziata entro 6 settimane dall’intervento chirurgico.
Secondo le linee guida, 6-8 cicli sono la terapia adatta.
La durata è compresa tra 4 e 8 mesi.
La polichemioterapia ha avuto risultati migliori rispetto alla monochemioterapia.

In base ad uno studio di Gianni Bonadonna (Istituto Nazionale Tumori, 20133 Milan, Italy) su circa 200 pazienti seguiti per 20 anni (in media), la sopravvivenza è più lunga nelle pazienti trattate con l’intervento e la chemioterapia (ciclofosfamide, methotrexate e fluorouracile) rispetto al trattamento con solo l’operaione chirurgica.
Inoltre, le recidive sono minori.

Ci sono altri studi successivi con le antracicline e i taxani. Successivamente, è stata dimostrata anche l’efficacia dei taxani con uno studio che ha dimostrato il beneficio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza.

Secondo Chan S et al. – Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. (J Clin Oncol. 1999 Aug; 17(8):2341-54), i taxani sono più efficaci delle antracicline nella terapia di prima scelta.
Quindi, la chemioterapia indicata nei tumori della mammella metastatici Her2 negativi consiste in antracicline e taxani, ma oggi le antracicline sono state quasi sostituite dai taxani.

La chemioterapia può essere indicata e somministrata in modi diversi:

  • Chemioterapia adiuvante: si effettua se la chirurgia ha rimosso tutto il tumore visibile, ma esiste la possibilità che le cellule tumorali siano rimaste nel tessuto circostante.
    Se la chemioterapia si somministra dopo un intervento chirurgico per uccidere le cellule residue, si chiama chemioterapia adiuvante.
  • Chemioterapia neoadiuvante: se la chemioterapia si effettua prima dell’intervento chirurgico, si chiama chemioterapia neoadiuvante.
    Somministrando questi farmaci prima dell’intervento, si può vedere se il cancro risponde alla terapia riducendo le dimensioni della massa prima della rimozione chirurgica.
    Questa terapia è indicata nei tumori non piccoli, da T2 (quindi > 2 cm) in su, e i tumori in cui l’ecografia ha mostrato dei linfonodi sospetti nel cavo ascellare.
    Gli obiettivi principali sono: ridurre le dimensioni del tumore primitivo e ridurre il tessuto da asportare. In alcuni casi dopo la chemioterapia il tumore è quasi scomparso.
    Le indicazioni alla chemioterapia neoadiuvante sono:

    • I tumori tripli negativi (in questi casi ha dato buoni risultati),
    • Il coinvolgimento dei linfonodi ascellari,
    • L’età giovanile (prima della menopausa),
    • I tumori di alto grado, con un alto indice di proliferazione.
  • Chemioterapia per un tumore avanzato: se il tumore ha metastatizzato in luoghi distanti del corpo, la chemioterapia è un trattamento indicato. In questo caso, il medico determina la durata più adatta.

Se il paziente non risponde alla chemioterapia convenzionale, il medico può prescrivere il bevacizumab.

 

Terapia ormonale per il tumore al seno

La terapia ormonale si effettua per ridurre il rischio di recidiva del tumore cioè di una sua ricomparsa dopo l’operazione chirurgica, quindi può essere utilizzata come trattamento adiuvante.

Gli estrogeni e il progesterone (ormoni prodotti dalle ovaie) possono stimolare la crescita di alcuni tumori al seno, se sulla membrana delle cellule tumorali ci sono i recettori:

  1. Per gli estrogeni (ER positivi),
  2. Per il progesterone (PR positivi).

Questi ormoni viaggiano nella circolazione del sangue e si legano ai recettori cellulari. Questo legame scatena una reazione che stimola la proliferazione della cellula.
Nella terapia ormonale si utilizzano i seguenti farmaci:

  1. Gli anti-estrogeni,
  2. Gli inibitori dell’aromatasi,
  3. Altri farmaci che possono causare un blocco dell’attività ormonale.

Quelli che agiscono più a monte sono gli analoghi del LHRH, poi ci sono gli inibitori dell’aromatasi e infine gli antiestrogeni, come SERM (selective estrogen receptor modulator) e SERD (Selective estrogen-receptor down regulators).

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Sopra si vede lo schema che riassume l’utilizzo dei farmaci.

1. Anti-estrogeni
Il blocco del segnale estrogenico è la forma principale di trattamento ormonale disponibile per i pazienti con tumori ER-positivi o PgR-positivi: causa un rallentamento o un’inibizione della proliferazione cellulare.
Il tamoxifene (Nolvadex) impedisce agli estrogeni di legarsi ai recettori presenti nelle cellule del seno, è la terapia ormonale di prima scelta.
Il tamoxifene possiede proprietà agoniste e antagoniste: si lega agli stessi recettori degli estrogeni sulla membrana cellulare ma non causa la proliferazione cellulare nella mammella, quindi ha un’azione anti-estrogenica sul tessuto ghiandolare mammario. Inoltre, ha un’azione simile agli estrogeni su altri tessuti. In particolare, ha una parziale attività agonista sull’endometrio e previene la perdita ossea (osteoporosi).
Effetti collaterali:

Il fulvestrant (Faslodex) è un antagonista del recettore per gli estrogeni con un’affinità molto alta (si lega molto facilmente). Questo farmaco blocca e degrada il recettore per gli estrogeni senza stimolare le cellule in altre parti del corpo come il Tamoxifene. Per questo, può essere usato in caso di fallimento della terapia con il Tamoxifene.
Effetti collaterali:

2. Inibitori dell’aromatasi
Gli Inibitori delle aromatasi fermano la produzione di estrogeni nelle donne in postmenopausa.
Questi riducono la produzione di estrogeni attraverso il blocco dell’enzima aromatasi che normalmente converte il testosterone in estradiolo (un ormone della famiglia degli estrogeni).
Tra i nomi commerciali ci sono Femara (letrozolo), Arimidex (anastrozolo), Aromasin (exemestano).

Effetti collaterali:

  1. Vampate di calore
  2. Secchezza vaginale
  3. Dolori muscolo-scheletrici
  4. Cefalea
  5. Osteoporosi
  6. Colesterolo alto.

3. Farmaci analoghi dell’ormone liberatore delle gonadotropine (LH-RH)(buserelin, goserelin, leuprolide e triptorelina)
Sono “superagonisti” del LHRH e occupano il recettore di questo ormone.
L’ipofisi diventa insensibile al LHRH prodotto dall’ipotalamo.
La conseguenza è la caduta dei livelli di LH.
Gli effetti sono evidenti dopo circa 4 settimane di terapia.
Si utilizza solo prima della menopausa.

La terapia ormonale dura almeno 5 anni.
Quando il trattamento ormonale non è più efficace, ci sono altre possibili terapie:

  1. Cambio della classe di farmaci: invece di usare gli inibitori dell’aromatasi si può utilizzare un anti-estrogeno puro come il fulvestrant.
  2. Aggiunta di un farmaco, per esempio il everolimus, un inibitore di mTOR (bersaglio della rapamicina nei mammiferi). Tuttavia questa medicina colpisce molti tessuti nel corpo, quindi provoca tanti effetti collaterali. In base agli studi scientifici, prolunga la sopravvivenza delle pazienti.

 

Terapia mirata per il tumore al seno HER2 positivo

Questa terapia si utilizza sui tumori in cui le cellule hanno un iperespressione del recettore HER2/neu.
Tutte le cellule hanno alcuni recettori HER2/neu per il fattore di crescita epidermico umano, ma in alcuni casi, sulla membrana cellulare delle cellule tumorali ci sono tanti recettori.
I farmaci a bersaglio molecolare agiscono su questo recettore.
Ci sono 4 farmaci diversi per il tumore al seno HER2 positivo.

1. Trastuzumab
L’Anticorpo monoclonale Trastuzumab (Herceptin®) è una proteina che si attacca al recettore HER2/Neu sulle cellule del tumore mammario.
L’anticorpo si lega solo alle cellule cancerose e ha le seguenti funzioni:

  • Segnala alle cellule del sistema immunitario di attaccare quelle tumorali.
  • Può indurre la morte delle cellule tumorali;
  • Impedisce ai recettori di legarsi al fattore di crescita che provocherebbe una crescita incontrollata.

La terapia mirata aiuta a rallentare la crescita delle cellule cancerose e può stimolare anche il sistema immunitario ad attaccare le cellule tumorali in maniera più efficace.

Secondo uno studio di Slamon DJ et al. (Division of Hematology and Oncology, UCLA School of Medicine, Los Angeles, USA) – Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2 – il trastuzumab dev’essere assunto in combinazione con la chemioterapia per avere risultati migliori.
Inoltre, lo studio mostra che la combinazione di trastuzumab e chemioterapia ha:

  • Ridotto la percentuale di pazienti morte dopo un anno dal 33% al 22%,
  • Allungato la sopravvivenza da 20,3 mesi a 25,1.

2. Tuttavia, con il tempo si può verificare una resistenza al Trastuzumab.
Quindi il medico può:

  • Cambiare la chemioterapia, sostituendo il taxolo (paclitaxel) con un altro farmaco,
  • Prescrivere farmaci diversi dal Trastuzumab, ma con lo stesso target, per esempio il lapatinib. Questo farmaco è un “inibitore delle tirosin-chinasi”, agisce sul recettore del fattore di crescita dell’epidermide (EGF) e su HER2. Dopo il legame, blocca le reazioni chimiche che provocano la proliferazione cellulare.

3. Un altro farmaco che si lega al recettore HER2/Neu è il Pertuzumab (Perjeta). Il medico consiglia l’assunzione insieme al Trastuzumab.
È un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato della classe degli “inibitori della dimerizzazione di HER2”.
Si lega ad HER2, ma in un altro punto rispetto al trastuzumab.
Diversi studi hanno mostrato che l’associazione di pertuzumab e trastuzumab + taxano è efficace.

4. La quarta opzione è il Trastuzumab + emtansina, un prodotto che unisce il trastuzumab a una tossina molto potente che non può circolare libera nel sangue dato che è molto tossica.
Il legame con il trastuzumab inattiva questa sostanza e permette di agire solo a livello del bersaglio.
Il trastuzumab si lega al recettore di HER2.
Il complesso Trastuzumab + emtansina entra nel citoplasma ancora integro e lì è catturato dai lisosomi. Qui c’è un pH acido che provoca la rottura del legame e quindi libera la tossina. Ogni Trastuzumab si lega a 4 molecole di tossina.

Ci sono dei dubbi sulla necessità di assumere i farmaci chemioterapici quando il tumore è HER2-positivo ed ormono-responsivo (le cellule hanno i recettori per gli estrogeni o il progesterone).

 

Tumore al seno - terapia e prognosi

Tumore al seno – terapia e prognosi

Farmaci contro l’angiogenesi dei tumori

I tumori hanno bisogno di nuovi vasi sanguigni per crescere.
Il processo di crescita dei vasi sanguigni è detto angiogenesi.
Sono stati creati nuovi farmaci per fermare la crescita dei vasi sanguigni e combattere alcuni tumori come il carcinoma mammario.

Il bevacizumab (Avastin) è un anticorpo monoclonale diretto contro le cellule che generano nuovi vasi sanguigni.
I risultati degli studi più recenti indicano che questo farmaco rallenta la crescita del tumore in alcuni pazienti con metastasi.
Questo farmaco blocca il recettore del VEGF, ma negli studi scientifici non ha dato buoni risultati.

Tumore al seno | chemioterapia e ormonoterapia | operazione ultima modifica: 2013-12-07T23:58:26+00:00 da Dr. Massimo Defilippo

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