Tumore al seno maligno e con metastasi

Last updated on maggio 31st, 2018 at 12:20 pm

Il tumore al seno maligno è una massa che si sviluppa nel tessuto della mammella e si diffonde agli altri organi del corpo.

INDICE

 

Un nodulo nella mammella può essere benigno o maligno.

Tumor benigno Tumore maligno
Cisti Tumore epiteliale
Adenoma Carcinoma
Papilloma Sarcoma (raro)
Fibroadenoma
Tumore filloide
Mastopatia fibrocistica

 

Carcinoma al seno lobulare e duttale
Generalmente il tipo di tumore al seno è determinato dall’area in cui ha origine e cresce il tumore, quasi sempre si verifica:

  1. Nei lobi, lobuli,
  2. Nei condotti.

 

Tipi di tumore al seno

Esistono diversi tipi di carcinoma alla mammella, ma alcuni sono abbastanza rari.

 

1) Tumore al seno non invasivo

In base alla capacità delle cellule del tumore di invadere i tessuti vicini si distinguono in:

 

Carcinoma duttale in situ

È il tumore al seno più frequente.
Il carcinoma duttale in situ (DCIS, noto anche come carcinoma intraduttale) è un tumore non-invasivo, però può diffondersi e diventare invasivo.

Carcinoma duttale in situ

Carcinoma duttale in situ – mammografia

In questo tumore le cellule che rivestono i dotti si sono trasformate e hanno assunto le caratteristiche delle cellule tumorali.
Una delle differenzea tra un carcinoma duttale in situ e un tumore invasivo è che nel primo caso le cellule non si sono diffuse attraverso le pareti dei dotti al tessuto mammario circostante.
In certi casi un singolo tumore al seno può essere una combinazione di un tumore invasivo e di uno in situ.
Si possono curare quasi tutte le donne che ricevono la diagnosi in questo stadio precoce del tumore.

 

Carcinoma lobulare in situ

Si tratta di una massa che si sviluppa in un lobulo: una delle ghiandole che formano il seno. Il carcinoma lobulare in situ può diventare invasivo ma la crescita è lenta.
Gli acini del lobulo della mammella sono invasi da cellule:

  1. Rotonde,
  2. Con la stessa forma,
  3. Con un citoplasma piuttosto chiaro,
  4. Che possono dilatare molto o poco l’acino.

Tumore al seno lobulare

Le cellule rotonde della neoplasia lobulare in situ possono interessare anche i dotti, si inseriscono tra lo stato muscolo-epiteliale e lo strato di cellule luminali normali.
Ha un rischio relativo elevato di sviluppare una neoplasia.
Di solito si trova per caso durante l’asportazione di noduli benigni.
Raramente provoca la formazione di microcalficicazioni.

 

Gradi o stadi del tumore lobulare al seno

LIN1 (fino al 2004 era classificata come iperplasia lobulare atipica) – la neoplasia è poco estesa, gli acini sono:

  1. Poco dilatati,
  2. Piccoli.

Le cellule all’interno degli acini hanno dei nuclei con forma simile e regolari

LIN2, necrosi, microcalcificazioni

LIN2 – necrosi, microcalcificazioni

LIN2 (fino al 2004 si chiamava carcinoma lobulare in situ) – gli acini sono più dilatati, le atipie sono molto lievi, ma soprattutto ci sono più lobuli interessati dalla neoplasia

A destra si può vedere un’immagine di LIN2.

LIN3 – il rischio relativo rispetto a LIN1 e LIN2 è molto più alto.
Il medico consiglia la rimozione perché può essere un problema clinico.

A livello del tessuto si può osservare:

  1. Una distensione importante degli acini con una necrosi comedonica al centro,
  2. Un elevato pleomorfismo nucleare (la forma è cambiata) tra le cellule che si trovano negli acini,
  3. Una proliferazione importante (tante cellule),
  4. Un accumulo di muco nel tumore.
LIN3, necrosi, microcalcificazione-

LIN3 – necrosi, microcalcificazione

Raramente ci può essere una neoplasia lobulare in situ ed una neoplasia duttale in situ contemporaneamente.

In questa immagine a sinistra vediamo una necrosi comedonica con una micro-calcificazione (stadio LIN3).

 

2) Tumore al seno maligno

Carcinoma duttale invasivo o infiltrante (DCIS o DIN)

Il carcinoma duttale invasivo si sviluppa in un dotto lattifero, infiltra la parete e cresce nel tessuto adiposo e connettivo (stroma) mammario.
A questo punto è in grado di diffondersi (metastatizzare) in altre parti del corpo attraverso:

  1. Il sistema linfatico
  2. La circolazione sanguigna.

Circa 8 tumori al seno invasivi su 10 (70-80%) sono carcinomi duttali infiltranti.

Carcinoma lobulare invasivo o infiltrante

Il carcinoma lobulare invasivo (ILC) inizia nelle ghiandole che producono il latte (lobuli) e oltrepassa la parete del lobulo.
Come il carcinoma duttale invasivo, si può diffondere (metastatizzare) in altre parti del corpo.
Circa 1 carcinoma mammario invasivo su 10 (10-15% dei casi) è un ILC.
Il carcinoma lobulare infiltrante può essere più difficile da rilevare in una mammografia rispetto al carcinoma duttale infiltrante perché è composto da cellule:

  1. Non unite,
  2. Piccole,
  3. Rotondeggianti,
  4. Relativamente simili,
  5. Disperse nel tessuto connettivo fibroso.
  6. Senza importanti atipie (alterazione delle caratteristiche) del nucleo.


Spesso le cellule neoplastiche si trovano intorno ai dotti ed ai lobuli normali e sono ben visibili.
Le cellule hanno perso la molecola E-cadherin (E-caderina) sulla membrana cellulare che permette di aderire alle altre cellule tumorali. Per questo motivo si trovano più frequentemente delle cellule singole.
Di solito c’è la conservazione del parenchima mammario preesistente, infatti è possibile trovare delle cellule tumorali singole, intorno a dei dotti ghiandolari normali (infiltrazione “a bersaglio”).
Queste cellule producono muco all’interno del citoplasma.

Il carcinoma lobulare può presentarsi come un lieve addensamento o una minima alterazione. Per questa sua caratteristica spesso è diagnosticato molto tardi, quando il tumore:

  1. Ha invaso una buona parte della mammella,
  2. Ha provocato la formazione di metastasi.

Questo avviene perché il carcinoma lobulare può essere formato da piccole cellule singole nel tessuto, senza causare la formazione di un nodulo ben definito.
Le cellule neoplastiche possono entrare in un nodulo già presente, per questo la diagnosi attraverso l’ago aspirato è molto difficile, perché c’è il rischio di prelevare solo le cellule non maligne.

La disposizione delle cellule è particolare, formano delle piccole file.
Le cellule tumorali hanno dei nuclei:

  1. Abbastanza regolari,
  2. Rotondeggianti,
  3. In posizione centrale.

In genere le cellule sono:

  1. Piccole,
  2. La forma e la struttura sono omogenee.
carcinoma di grado 1, recettori estrogenici

Carcinoma di grado 1, recettori estrogenici

Generalmente i tumori lobulari sono ormono-responsivi:

  1. Hanno i recettori estrogenici e progestinici,
  2. Non hanno i recettori HER2.

Esiste una variante più aggressiva: il carcinoma lobulare infiltrante pleomorfo, in cui c’è una maggiore atipia del nucleo che non è al centro.
Questo tumore ha una prognosi negativa.

 

Tipi meno frequenti di carcinoma alla mammella

Carcinoma mammario infiammatorio
Solitamente non c’è un singolo nodulo al seno o tumore.
Il carcinoma mammario infiammatorio rende la pelle:

  1. Rossa e calda sul seno colpito,
  2. Ispessita e simile alla buccia d’arancia.

In certi casi si possono formare dei noduli multipli.
Questo quadro clinico si verifica quando il carcinoma (solitamente di grado tre) penetrano nei vasi linfatici del derma.

Biopsia del carcinoma infiammatorio

Biopsia – carcinoma infiammatorio

Il capezzolo si può infossare.
Queste alterazioni non sono causate dall’infiammazione o dall’infezione, ma dalle cellule tumorali che ostruiscono i vasi linfatici della pelle.
Il seno colpito può:

  1. Diventare più grande, più sodo e dolente,
  2. Fare prurito.

Nelle fasi iniziali spesso si scambia il carcinoma mammario infiammatorio per un’infezione al seno (mastite al seno) e si tratta con gli antibiotici.
Se i sintomi sono causati dal cancro non migliorano.
La biopsia può mostrare le cellule tumorali.
Questo tipo di cancro mammario ha:

  1. Una probabilità maggiore di diffondersi,
  2. Una prognosi peggiore rispetto al tipico carcinoma invasivo duttale o lobulare.

La terapia di questo tumore consiste in:

  1. Una chemioterapia pre-operatoria,
  2. Successivamente, un intervento di mastectomia e svuotamento del cavo ascellare (senza la chemioterapia-neoadiuvante, la recidiva sarebbe quasi certa).

Carcinoma duttale midollare: è raro e solo il 3-5% dei tumori al seno è diagnosticato come carcinoma duttale midollare.
Solitamente, la mammografia può mostrare il tumore che non si sente sempre come un nodulo; si può sentire come un’alterazione spugnosa o molle del tessuto mammario.

È un carcinoma con margini:

  • Ben visibili,
  • Arrotondati.

Le cellule sono grandi, con un nucleo capace di modificare la propria forma.
C’è un alta concentrazione di linfociti all’interno, si pensa che queste cellule blocchino la crescita e la formazione delle metastasi.

È caratterizzato da:

  1. Forma ben circoscritta, a margini arrotondati.
  2. Cellule grandi, con un nucleo vescicoloso (chiaro) nucleolato ed un pleomorfismo moderato o marcato.
  3. Pattern di crescita sinciziale (si fa fatica a trovare i limiti tra le cellule), con l’assenza di strutture duttali.
  4. Infiltrazione diffusa di linfociti reattivi.
  5. Alta frequenza in pazienti con una mutazione BRCA1.

Carcinoma midollareTutti i carcinomi midollari sono tripli negativi.

La prognosi del carcinoma midollare è molto più favorevole del carcinoma duttale.

Nell’immagine a destra vediamo dei nuclei neoplastici molto atipici, quasi vuoti, con tutta la cromatina spostata sulla membrana, ed è visibile il nucleolo.

Carcinoma duttale mucinoso: si verifica quando le cellule tumorali all’interno del seno producono il muco.
Le cellule del tumore sono circondate da muco
Il carcinoma mucinoso spesso si verifica insieme ad un carcinoma in situ.

Biopsia, carcinoma mucinoso

Biopsia – carcinoma mucinoso

C’è la proliferazione di gruppi di cellule che generalmente sono:

  1. Piccole,
  2. Rotonde,
  3. Simili.

Hanno un aspetto gelatinoso e una consistenza molle.
Solitamente il carcinoma duttale mucinoso è positivi per i recettori estrogenici e progestinici.
Questo tumore è più aggressivo se è negativo per i recettori del progesterone.
Raramente c’è un iperespressione del recettore HER2.
La prognosi è migliore del carcinoma duttale NAS (non altrimenti specificato) e i fattori prognostici sono gli stessi.
Secondo il WHO almeno il 50% del tumore deve essere costituito da cellule immerse nel muco.
Generalmente, il carcinoma mucinoso ha un’attività proliferativa elevata.

Carcinoma duttale papillare: si presenta come dei minuscoli filamenti al microscopio. Solo raramente questo tipo di tumore può diventare invasivo. È frequente nelle donne oltre i 50 anni. Un sintomo di questo tipo di carcinoma sono le perdite di sangue dal capezzolo.

Carcinoma duttale tubulare: è una diagnosi rara di carcinoma infiltrante che costituisce solo il 2% delle diagnosi del cancro al seno. Il nome deriva da come il cancro appare al microscopio, cioè come centinaia di tubuli.
È un carcinoma:

  1. Composto da tubuli monostratificati, ben differenziati e che possono avere forma appuntita.
  2. Con dimensioni piccole (si solito meno di 1 cm),
  3. Con un aspetto stellato e un’area centrale tendente al giallastro.
  4. Che presenta i recettori per gli ormoni femminili, ma non per HER2.
carcinoma tubulare, biopsia

Carcinoma tubulare –
biopsia

Le cellule sono:

  1. Regolari,
  2. Monomorfe (con la stessa forma),
  3. Senza atipie,
  4. Circondate da un tessuto connettivo fibroso ed elastico.

La proliferazione cellulare è molto lenta.
Si tratta di un carcinoma con prognosi favorevole, la sopravvivenza a 5 anni è maggiore del 90% (Tumor characteristics and clinical outcome of tubular and mucinous breast carcinomas. Diab SG, Clark GM, Osborne CK, Libby A, Allred DC, Elledge RM J Clin Oncol. 1999 May; 17(5):1442-8)

Le metastasi ai linfonodi sono molto rare e la prognosi del carcinoma tubulare è molto buona (non si muore quasi mai di carcinoma tubulare, tranne se la diagnosi è sbagliata e si tratta di un carcinoma duttale di grado 2).

Carcinoma duttale NOS (non altrimenti specificato)
Spesso, si scrive NOS o NAS (non altrimenti specificato) per il carcinoma duttale non riconducibile a un determinato tipo di tumore.

 

Classificazione del carcinoma duttale in base al numero delle masse

  1. Il carcinoma multifocale presenta dei noduli al seno in diversi punti dello stesso quadrante mammario (per esempio, bifocale se è in due punti distinti)
  2. Il carcinoma multicentrico si manifesta in almeno due zone della stessa mammella.

 

Tumore al seno ormono-dipendente e non ormono-dipendente

Gli oncologi identificano tre categorie di tumori della mammella in base alla risposta agli ormoni:

  1. Tumore ormono-dipendente: è un tumore con un’alta concentrazione di recettori estrogeno-progestinici sulla membrana cellulare, ha un grado basso e non ha molti recettori HER2. La crescita del tumore può essere stimolata dagli ormoni femminili
  2. Tumori non ormono-dipendenti: non hanno recettori degli ormoni femminili, crescono velocemente e ci possono essere molti recettori HER2.
  3. Tumori parzialmente ormono-dipendenti: rispondono ad un trattamento anti-estrogenico, ma non in modo ottimale come quelli ormono-dipendenti.

I recettori HER2 sono le proteine che influiscono sulla crescita, divisione e riparazione delle cellule del seno.
Individuando i recettori del tumore, il medico può prescrivere i trattamenti più efficaci per bloccare i recettori e per limitare la crescita del tumore.

La maggior parte delle donne colpite dal tumore al seno ha le cellule positive al recettore degli ormoni femminili.


Questo significa che le cellule tumorali:

  1. Hanno dei recettori che si possono legare agli estrogeni (tumore positivo per i recettori degli estrogeni o ER +),
  2. Hanno dei recettori a cui si può legare il progesterone (cancro positivo per i recettori del progesterone o PR +).

Tumore al seno HER2/neu positivo
HER2 è il recettore di tipo 2 del fattore di crescita epidermico umano.
Alcune donne con un tumore al seno hanno le cellule HER2 positive, cioè hanno questo recettore sulla parte esterna della membrana cellulare.
In questo caso, le cellule tumorali producono troppa proteina o recettore HER2/neu che indica una neoplasia più aggressiva.
Il carcinoma alla mammella HER2 positivo aiuta i medici a stabilire se il tumore risponde alla terapia biologica mirata.
Se il carcinoma è Her2 negativo significa che le cellule non hanno i recettori per il fattore di crescita epidermico umano.

Classificazione genetica del carcinoma alla mammella

Questa classificazione è basata sul “consensus of the 12th St. Gallen Conference”, aggiornamento del 2013.
La maggior parte dei carcinomi al seno sono tumori di tipo luminale.
Le cellule tumorali luminali somigliano alle cellule dei tumori al seno della parete interna dei dotti mammari.
Utilizzando le informazioni genetiche sul cancro, i medici sono in grado di classificare i tumori al seno in gruppi.
Le categorie del carcinoma alla mammella comprendono:

  1. Luminal A. Questo gruppo comprende i tumori ER e PR positivi (Con i recettori cellulari per gli estrogeni e il progesterone), ma negativi per il recettore HER-2 e con Ki-67 (antigene o proteina nucleare associato alla proliferazione cellulare) basso.
    Il cancro alla mammella Luminal A può beneficiare della terapia ormonale e della chemioterapia.
  2. Luminal B (HER2 negativo) – il tumore è ER positivo e PR basso, HER2 negativo, con Ki-67 alto.
  3. Luminal B (HER2 positivo). Questo tipo comprende i tumori ER ed HER-2 positivi, ma PR negativi.
    In caso di luminal B la mammella può trarre beneficio dalla chemioterapia, dalla terapia ormonale e dal trattamento mirato per HER-2.
  4. HER2 positivo – Sovraespressione di HER2, ER e PR assenti.
  5.  Tumore al seno triplo negativo
    Questo termine indica i tumori al seno (solitamente i carcinomi duttali invasivi) le cui cellule:

    1. Non hanno i recettori degli estrogeni e del progesterone,
    2. Non contengono la proteina HER2 sulla superficie della membrana cellulare.

Alcuni tipi di tumori al seno triplo negativi crescono e si diffondono più rapidamente rispetto ad altri tipi di cancro al seno.
Il medico ha meno possibilità di agire su questo tipo di tumore perché le cellule non sono stimolate dagli ormoni.

 

Tipi di cancro al seno negli uomini

La maggior parte dei tumori al seno negli uomini inizia nei dotti lattiferi (carcinoma duttale invasivo).


Più raramente, i tumori al seno maschili si possono sviluppare nei lobuli della mammella (carcinoma lobulare infiltrante).
Gli uomini hanno meno lobuli rispetto alle donne.
In altri casi, negli uomini si può diagnosticare:

  1. Il carcinoma duttale in situ (un tumore mammario non invasivo),
  2. Il carcinoma papillare,
  3. La malattia di Paget al seno.

 

Differenziazione del tumore al seno

Quando si osservano le cellule tumorali al microscopio, il patologo ricerca alcune caratteristiche per predire se il cancro formerà delle metastasi.

Queste caratteristiche possono essere:

  • La disposizione delle cellule;
  • La formazione dei tubuli;
  • Il grado di somiglianza delle cellule normali del seno (grado nucleare);
  • Il numero di cellule tumorali che si stanno dividendo (indice mitotico).

Queste caratteristiche determinano la differenziazione del tumore.

Ci sono tre gradi di differenziazione del tumore:
G1 – (Basso grado e ben differenziato): le cellule tumorali sono quasi normali al microscopio.
Le cellule non sembrano crescere rapidamente. Sono disposte in tubuli.
G2 – (Medio grado e moderatamente differenziato): le cellule in questi tumori sono un po’ più anomale.
G3 – (Alto grado e scarsamente differenziato): le cellule tumorali sono anomale. Crescono e si diffondono in modo più aggressivo.

Tumore al seno maligno e con metastasi ultima modifica: 2018-03-03T07:28:24+00:00 da Dr. Massimo Defilippo