Carcinoma duttale

Il carcinoma duttale invasivo o infiltrante della mammella è un tipo di tumore al seno che ha cominciato a crescere in un dotto lattifero e ha invaso il tessuto adiposo mammario.

INDICE

 


Anatomia patologica di un seno femminile

Tumore al seno, dotti, lobuliIl seno di una donna in età fertile è costituito da:

  • Tessuto adiposo;
  • Tessuto connettivo;
  • Migliaia di lobuli: delle piccole ghiandole che producono il latte.
  • Dotti lattiferi – il latte di una madre che allatta passa attraverso piccoli dotti (tubuli) ed esce attraverso il capezzolo.

Come qualsiasi altra parte del corpo, il seno è costituito da miliardi di cellule microscopiche.
Queste cellule si moltiplicano in maniera ordinata: si formano delle nuove cellule per sostituire quelle morte.
Nel cancro, le cellule si moltiplicano in maniera incontrollata e quindi diventano troppe rispetto a quelle che ci dovrebbero essere.
Il tumore maligno al seno è vascolarizzato, cioè arrivano i vasi sanguigni che portano le sostanze nutritizie, l’ossigeno e permettono la crescita delle cellule tumorali.

 

Tipi di carcinoma duttale

Carcinoma duttale in situ

DIN1 (DIN = ductal intraepitelial neoplasia)

DIN1A – è detta anche neoplasia intraduttale di grado 1, iperplasia a cellule colonnari atipica o atipia epiteliale piatta.
È composta da cellule:

  1. Allungate,
  2. Cilindriche,
  3. Con dei nuclei ovali,
  4. Che spesso hanno una struttura a strati.

I dotti delimitati dalle cellule epiteliali hanno dimensioni variabili ma non presentano papille o micropapille.
Le cellule tubulari non si allungano per formare papille o ponti.
Anche se si tratta di un epitelio stratificato, conserva i rapporti con la membrana basale.

Le cellule duttali presentano spesso dei prolungamenti citoplasmatici che sporgono nel lume.
In questi prolungamenti si possono formare delle microcalcificazioni che spesso hanno una forma lamellare e organizzata.
Sono facilmente evidenziabili con la radiografia.
A volte i prolungamenti diventano più grandi fino ad avere la forma di una cisti, altre volte i dotti dilatati si riempiono di muco.

La DIN1A naturalmente rappresenta il grado più basso (benigna), infatti ancora non si conosce il rischio relativo di diventare cancerogena.
Gli studi di genetica hanno mostrato che da questo tipo di lesione intraduttale originano dei carcinomi infiltranti di basso grado:

  • Carcinomi tubulari,
  • Carcinomi duttali di grado 1.


DIN1B – È la neoplasia intraduttale di grado 1B o iperplasia duttale atipica.
La DIN1B comprende due tipi di lesioni:

  1. Micropapille o ponti cellulari (con caratteristiche intermedie fra l’iperplasia duttale tipica ed il carcinoma duttale in situ ben differenziato),
  2. Lesioni con caratteristiche del carcinoma duttale in situ ben differenziato di dimensioni inferiori a 2 mm.

DIN1C – Questa è la neoplasia intraduttale di grado 1C o carcinoma duttale in situ ben differenziato (DCIS 1).
Tutti i tumori DIN di grado 1 hanno delle variazioni di forma o struttura, ma le cellule mantengono una certa direzione di crescita, sono perpendicolari all’asse maggiore del tubulo (o della membrana basale).
Le cellule hanno un aspetto colonnare, sporgono nel lume, ma non perdono la polarità.

DIN1C - biopsia

DIN1C – biopsia

Nella neoplasia intraduttale in situ di grado 1C le cellule tubulari proliferano fino a formare dei ponti e delle micropapille che si fondono fra loro e il lume del tubulo sembra bucherellato (cribriforme).
Gli spazi all’interno di questi fori possono contenere delle proteine e dei cristalli di idrossiapatite.
Sono relativamente circolari, hanno dei contorni regolari e le cellule che delimitano i fori si dispongono perpendicolarmente, quindi la forma diventa simile a un ponte romano.
Questa disposizione delle cellule rispetto al foro permette di diagnosticare il carcinoma intraduttale in situ ben differenziato anche nelle situazioni più difficili.

 

Neoplasia intraepiteliale duttale di grado 2 (DIN2)

È il carcinoma duttale in situ moderatamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari e nucleari sono maggiori rispetto a DIN1,
  2. L’ordine di crescita delle cellule è alterato,
  3. La polarizzazione (disposizione) cellulare è parziale,
  4. Aumentano le mitosi (divisione cellulare),
  5. Può comparire al centro un’area di necrosi.
Neoplasia intraepiteliale duttale di grado 2, DIN-2

Neoplasia intraepiteliale duttale di grado 2, DIN-2

Sono frequenti le microcalcificazioni senza una forma definita o laminari nell’area centrale.
Il dotto si riempie completamente di cellule.

 

Neoplasia intraduttale in situ di grado 3 (DIN3)

È il carcinoma duttale in situ scarsamente differenziato con le seguenti caratteristiche:

  1. Le atipie cellulari molto più marcate,
  2. Le cellule hanno quasi del tutto perduto la loro polarità (disposizione),
  3. I nuclei appaiono più grandi, in grado di modificare la forma, molto irregolari e all’interno si possono vedere dei nucleoli grandi.
  4. Nella parte centrale del dotto compare un’area di necrosi comedonica (dal latino “comedo onis”) a causa dell’apporto insufficiente di ossigeno alle cellule epiteliali del dotto che proliferano velocemente.
    Su queste cellule si formano delle calcificazioni distrofiche grossolane e amorfe (senza una forma precisa).
biopsia, carcinoma duttale di grado 3, necrosi comedonica

Biopsia della mammella, carcinoma duttale di grado 3, necrosi comedonica

Queste calcificazioni interessano completamente un dotto e nella radiografia si vedono come delle opacità.
Solitamente i carcinomi in situ scarsamente differenziati si estendono solo in una parte della mammella, è difficile che la invadano completamente.
Dopo aver occupato i dotti, i carcinomi in situ DIN3 possono anche crescere all’interno degli acini (alveoli).

In alcuni casi, il tessuto muscolo-epiteliale si può assottigliare e può perdere la continuità. In questa situazione alcune cellule riescono a oltrepassare la membrana basale.
Si tratta di una microinvasione se la penetrazione di queste cellule isolate è inferiore al millimetro.
Di solito, la microinvasione si verifica in caso di comedocarcinoma.
Se sono presenti soltanto uno o pochi fenomeni di microinvasione, la prognosi è la stessa del carcinoma mammario senza microinvasione.

 

G1
(DIN1)
 G2
(DIN2)
G3
(DIN3)
Polarizzazione
Cellulare
Marcata Parziale Minima,
Assente
Comedonecrosi Assente Rara Presente
Struttura Micropapillare,
cribriforme
Qualunque
forma
Solido,
Comedo
Calcificazioni Lamellari Amorfe,
Lamellari
Amorfe

 

Carcinoma duttale infiltrante

Normalmente il carcinoma della mammella si presenta come un nodulo:

  1. A margini irregolari,
  2. Di colorito grigiastro.

Spesso ha delle strie gialline e può avere una forma a stella.
Questi noduli mal delimitati hanno una consistenza dura (invece il fibroadenoma è morbido ed elastico).
La consistenza dipende dalla fibrosi causata dal tumore:

  1. I tumori che provocano una lieve fibrosi come il carcinoma midollare hanno una consistenza meno dura.
  2. Il carcinoma mucinoso forma dei laghi di muco e poca fibrosi, quindi una consistenza molle.
carcinoma duttale invasivo

Carcinoma duttale invasivo

 

Gradi del carcinoma duttale secondo Elston & Ellis

Il carcinoma duttale alla mammella è diviso in tre gradi in base ai seguenti parametri:

  1. Formazione di tubuli,
  2. Atipia (o pleomorfismo) cellulare,
  3. Numero di mitosi (divisione cellulare).

 

Grado Caratteristiche
G1 Buona formazione di duttuli e tubuli, atipia minima e basso numero di mitosi
G2 Situazione intermedia
G3 Si presenta come una massa solida, scarsa presenza di duttuli, atipia marcata.
Ha dei nuclei molto grandi e irregolari. C’è un numero importante di mitosi

 

Se ci sono molti tuboli, si osservano meno atipie e mitosi, quindi il grado è più basso.
Se il tumore è solido, con pochi dotti, con delle atipie nucleari grossolane e un’attività mitotica elevata, il grado è il terzo.
Quindi per ottenere il grado bisogna combinare i tre parametri insieme.

carcinoma duttale, grado 3,nuclei irregolari

Carcinoma duttale di grado 3

Nell’immagine a destra si vede un carcinoma duttale di grado 3, ci sono delle cellule neoplastiche che invadono lo stroma. I nuclei sono molto irregolari ed ipercromatici.
Angioinvasione: i carcinomi duttali di grado tre causano frequentemente un’invasione della circolazione sanguigna.

 

Questo nell’immagine in basso è un carcinoma duttale grado 1: abbiamo molti piccoli dotti con un lume ben visibile e dei nuclei abbastanza regolari (non sono grandi ed ipercromatici), non ci sono mitosi.

Carcinoma duttale G1

Carcinoma duttale G1

 

Stadiazione e classificazione di alcuni tipi specifici di carcinoma duttale

Classificazione clinica di tumori al seno (TNM)

Stadi

T: la dimensione del tumore primario e si suddivide in:
TX: il tumore primario non è valutabile.
TO: non si riscontrano delle evidenze del tumore primario.

Malattia di Paget del capezzolo

Malattia di Paget del capezzolo

Tis

  • Carcinoma in situ: carcinoma intraduttale o lobulare
  • Il carcinoma in situ o la malattia di Paget del capezzolo senza tumore
  • La malattia di Paget associata a un tumore è classificata secondo la dimensione del tumore.

T1 – tumore < 2 cm nella dimensione massima;

  1. T1a – < 0,5 cm nella dimensione massima;
  2. T1b – > 0,5 cm ma < 1 cm nella dimensione massima;
  3. T1c – > 1 cm ma non > 2 cm nella dimensione massima;

T2 – tumore > 2 cm ma non > 5 cm nella dimensione massima;
T3  – tumore > 5 cm nella dimensione massima;
T4 – tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica o alla pelle;

  • T4a – estensione alla parete toracica;
  • T4b – edema (compresa la pelle a buccia d’arancia), ulcerazione della pelle della mammella o noduli cutanei satelliti confinati alla stessa mammella;
  • T4c – le caratteristiche sono le stesse di T4a e T4b;
  • T4d – carcinoma infiammatorio.

 

N: il coinvolgimento dei linfonodi regionali

NX: non si possono valutare i linfonodi (es. se sono stati asportati)
N0: non ci sono metastasi nei linfonodi
N1: sono stati colpiti i linfonodi ascellari
N2:

  • N2a: i linfonodi ascellari omolaterali hanno delle metastasi e possono essere uniti (fissi) tra loro o ad altri tessuti,
  • N2b: ci sono delle metastasi solo ai linfonodi intorno al seno colpito

N3:

  • N3a: ci sono metastasi nei linfonodi sottoclaveari (sotto la clavicola) omolaterali,
  • N3b: le metastasi interessano i linfonodi mammari e ascellari
  • N3c: ci sono metastasi nei linfonodi sovraclaveari

 

M: la presenza di metastasi a distanza

MX: non si può verificare la presenza/assenza di metastasi,
MO: non ci sono metastasi a distanza,
M1: sono presenti metastasi a distanza.

 

Carcinoma duttale alla mammellaLinfonodi positivi o negativi

Il coinvolgimento linfonodale indica l’eventuale migrazione delle cellule tumorali dal tumore originale al linfonodo sentinella e agli altri.

  1. Se è positivo significa che nei linfonodi è presente il tumore e la probabilità di diffusione del tumore è maggiore.
    Se l’ecografia dice che i linfonodi sono ingrossati, non significa avere un tumore, spesso la causa è un’infezione.
  2. Se è negativo significa che non ci sono cellule tumorali nei linfondi e la probabilità di diffusione del tumore è minore.

 

Sintomi del carcinoma duttale

I sintomi del carcinoma duttale sono simili ai sintomi del tumore al seno, per esempio:

  1. Seno gonfio in alcune aree per la presenza di noduli;
  2. Infossamento o arrossamento del capezzolo;
  3. Raramente, perdite dal seno di sangue;
  4. Il dolore al seno è raro e di solito si presenta nelle fasi avanzate.
  5. La pelle della mammella può presentare una dermatite atopica e delle ulcere.

 

Analisi di laboratorio per il carcinoma duttale

  1. Citologia con agoaspirato,
  2. Biopsia: consiste nel prelievo di un campione di tessuto del tumore.
Carcinoma duttale invasivo, mammografia

Carcinoma duttale invasivo, mammografia

Se è possibile osservare l’area sospetta con la mammografia o l’ecografia ma non si può palpare, il medico effettua l’agoaspirato o la biopsia sotto la guida dell’ecografia/mammografia.

L’agoaspirato è una tecnica che consiste nell’aspirazione della zona sospetta o del nodulo con un ago sottile. Se la siringa si riempie di liquido e la massa collassa, si può trattare di una ciste al seno.

Un nodulo solido può essere:

  1. Un tumore benigno come un fibroadenoma,
  2. Un cancro al seno.

Durante l’esame citologico si pone un campione di cellule aspirate su un vetrino e il patologo le classifica nel modo seguente:
C1: cellule inadeguate per la diagnosi;
C2: le cellule non sono tumorali;
C3: equivoche, anomale, ma con una probabilità maggiore di formare un tumore benigno;
C4: sospetto di cancro;
C5: tumore maligno.

Terapia del carcinoma duttale

La terapia per questo tipo di tumore al seno si effettua nel reparto di oncologia medica dell’ospedale.

Intervento chirurgico
Per una donna colpita dal cancro al seno si può effettuare:

– Operazione chirurgica conservativa del seno, si può effettuare:

  • La nodulectomia il chirurgo rimuove solo il nodulo;
  • La quadrantectomia (rimozione di un quadrante della mammella).

– Mastectomia, la rimozione di tutto il tessuto mammario.
La scelta della chirurgia conservativa non è possibile se la massa tumorale è:

  1. Troppo grande,
  2. Multi-focale,
  3. Lobulare (interessa anche il tessuto della ghiandola),
  4. Così vicina al capezzolo che può causare una distorsione.

Nel caso di una singola area tumorale, la scelta di operare si basa su dei fattori che variano tra i chirurghi e gli ospedali.

Il campionamento del linfonodo ascellare si effettua per studiare l’ascella al fine di pianificare la terapia.
Ad esempio se sono coinvolti i linfonodi ascellari può essere necessaria l’asportazione dei linfonodi o svuolamento ascellare.

Radioterapia
Se si esegue l’asportazione locale il medico potrebbe consigliare anche la radioterapia al seno.
In alcuni casi, la radioterapia alla parete toracica è indicata nella postmastectomia per evitare le recidive e per eliminare le cellule maligne residue.
La radioterapia dura 3-6 settimane.



Chemioterapia adiuvante e terapia ormonale
La chemioterapia e/o la terapia ormonale durano circa sei mesi e si possono effettuare prima, durante o dopo la radioterapia.

Ormoni
I test per i recettori degli estrogeni (ER) e del progesterone (PR) mostrano se le cellule tumorali sono sensibili a questi ormoni.
Se ER è positivo il medico può consigliare la terapia anti-ormonale, ad esempio il Tamoxifene.

Terapia mirata
Ci sono dei recettori chiamati HER2 sulla membrana delle cellule a cui si lega il fattore di crescita epidermico umano.
Questo legame stimola la proliferazione cellulare e quindi la crescita del tumore.
Se le cellule del cancro hanno un’iperespressione del recettore HER2 (troppi recettori rispetto alle altre cellule) sulla membrana cellulare, il tumore è chiamato HER2 positivo.
Per questo tipo di carcinoma della mammella si può effettuare la terapia anti-HER2, ad esempio l’Herceptin.

Aspettative di vita e sopravvivenza nelle diverse fasi del carcinoma duttale

Il 97,1% delle donne con un tumore allo stadio 1 sopravvive per cinque anni e 94% vive più di dieci anni.
Nei tumori al secondo stadio, l’88% delle donne vive per più di cinque anni e il 79,4% supera i dieci anni.

Il tasso di mortalità è alto nelle neoplasie al terzo stadio.
Il 70,1% delle donne vive oltre cinque anni e il 46,3% vive per oltre dieci anni.

Fonte: Macià F. et al. (Department of Epidemiology and Evaluation, Hospital del Mar, Barcelona, Spain)

Al quarto stadio la speranza di vita media è di:

  • 4-6 mesi se la paziente ha delle metastasi epatiche;
  • Due anni in caso di metastasi polmonari;
  • Maggiore di 5 anni se ci sono solo metastasi ossee.

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