In questo articolo ti spiego quando operare, cosa succede durante l’intervento e cosa succede dopo.

Così riesco a sciogliere tutti i tuoi dubbi.

Quindi, se hai avuto una frattura malleolare, questa guida ti piacerà.

Ok, Iniziamo!

Gli obiettivi dell’operazione sono:

  • La ricostruzione delle ossa,
  • Stabilizzare l’articolazione,
  • La protezione delle strutture legamentose lese.

Questo permette di effettuare la fisioterapia post-operatoria precoce.

La cosa più importante durante l’intervento è mantenere alcuni parametri dell’osso che sono:

  • Lunghezza,
  • Allineamento con le altre ossa,
  • Rotazione.

Se il controllo radiografico obbligatorio dopo la riduzione della frattura rivela che non è possibile mantenere la posizione corretta dell’articolazione, la riduzione deve essere rifatta in anestesia generale.

 

Quanto bisogna aspettare per l’intervento?

Quanto bisogna aspettare per l’intervento

I tempi del trattamento chirurgico dipendono dalle condizioni dei tessuti molli.

Un intervento chirurgico immediato e definitivo è possibile solo se i tessuti molli non sono vulnerabili.

Generalmente devono passare alcune ore.

In tutti gli altri casi, l’operazione dev’essere rinviata fino a quando:

  • Il gonfiore intorno all’articolazione si è ridotto,
  • Le pieghe sono ricomparse nella pelle.

Infatti, quando c’è molto gonfiore la pelle è tesa e non si solleva.

Se il chirurgo operasse mentre i tessuti molli sono ancora gonfi, potrebbe essere tecnicamente impossibile chiudere la ferita senza un’eccessiva tensione.

Questo, a sua volta, aumenta il rischio di:

  • Necrosi del bordo della ferita,
  • Infezione della ferita.

 

Tutti possono essere operati?

Le decisioni sul trattamento sono spesso difficili per i pazienti con:

In questi gruppi, la percentuale di rischio di infezione è elevato, fino al 10% di tutti i casi (Goost et al. – 2014).

La scelta delle opzioni di trattamento dipende:

  • Dallo stato dei tessuti molli circostanti,
  • Dalla qualità delle ossa,
  • Dalla collaborazione del paziente.

La terapia può essere:

  • Trattamento conservativo o minimamente invasivo
  • Osteosintesi con inserimento di una placca,
  • Fissazione esterna.

 

Qual è la preparazione all’intervento?

Di solito l’intervento si effettua in anestesia generale o regionale.

La somministrazione preventiva di antibiotici prima dell’intervento è una procedura standard.

 

Esecuzione dell’intervento

L’artroscopia della caviglia prima dell’intervento o come parte preliminare può aiutare il chirurgo a scoprire delle lesioni ossee e cartilaginee che non sono state viste con la radiografia (Bonasia et al. – 2011).

 

Fissazione del malleolo esterno con la piastra laterale

Fissazione del malleolo esterno con la piastra laterale

Questo intervento è indicato se la qualità ossea è buona.

Con una frattura trasversale i grandi frammenti del malleolo laterale nella sindesmosi tibio-peroneale possono essere fissati con una piastra ben sagomata e una compressione leggera.

 

Cablaggio laterale

I fili di Kirschner (bacchette di ferro) convertono le forze di trazione laterale in forze di compressione.

Per poter utilizzare questo tipo di fissazione, la corticale ossea opposta dev’essere in grado di resistere alla compressione.

I fili di Kirschner sono inseriti sulla superficie laterale del malleolo peroneale e agiscono come una fascia in tensione quando sono fissati.

Si deve utilizzare un filo di Kirschner con una forza sufficiente per resistere alle trazione generata nei movimenti della caviglia (diametro di 0,8 mm).

 

Tecniche per l’intervento chirurgico per la frattura del malleolo esterno

Frattura isolata del malleolo laterale

Per saldare una frattura sul lato esterno della caviglia si deve eseguire un’incisione lateralmente al malleolo peroneale, lungo la linea del perone.

I tessuti molli sono sezionati fino alla parte lesionata.

Dopo:

  • Si pulisce la frattura (ad es. si rimuove un coagulo di sangue),
  • Si saldano insieme i frammenti ossei.

Il chirurgo deve cercare di sistemare l’osso nella posizione esatta (allineamento anatomico) in cui si trovava prima della frattura.

Una volta posizionato, ci sono diversi modi per stabilizzare i frammenti del perone.

Il metodo più comune consiste nella fissazione di una placca di metallo all’osso con una serie di viti per tenere il perone nella sua posizione.

Generalmente si inseriscono 5/6 viti nella placca, alcune sopra e altre sotto alla lesione.

 

Frattura Bimalleolare

Frattura Bimalleolare

In questo caso il trattamento chirurgico deve agire sulla frattura del malleolo mediale e su quella del malleolo laterale.

Queste due procedure sono eseguite separatamente (due diverse incisioni) ma sotto la stessa anestesia.

Come nell’operazione per una frattura singola, l’obiettivo è quello di ridurre le fratture nella posizione in cui erano prima dell’infortunio.

Questo permette di posizionare perfettamente la caviglia e darle la massima stabilità.

Frattura Trimalleolare

Questa procedura è simile a quella usata per fissare una frattura bimalleolare della caviglia, tranne per il fatto che coinvolge anche un frammento sotto la parte posteriore della tibia.

Se il frammento rappresenta meno del 20% della superficie articolare della tibia è trascurabile e trattata come una frattura bimalleolare.

Tuttavia, se superiore al 20%, il frammento osseo dev’essere riposizionato.

La riduzione del frammento può essere eseguita in modo simile a una frattura del malleolo laterale o con un’incisione vicino alla parte posteriore esterna della caviglia.

Una volta ridotto, di solito si fissa con una vite o due nella parte anteriore e posteriore della caviglia.

 

Stabilizzare una lesione della sindesmosi

Le lesioni della sindesmosi sono rotture totali o parziali dei legamenti che uniscono la tibia e il perone all’altezza della caviglia.

Queste lesioni si verificano spesso (fino al 18% delle distorsioni della caviglia), soprattutto negli atleti (Porter et al. – 2014).

Il riconoscimento di queste lesioni è fondamentale per prevenire i problemi cronici.

Il chirurgo deve valutare la stabilità della sindesmosi prima e durante l’intervento mettendo in tensione la caviglia sotto un fluroscopio (apparecchio a Raggi X portatile).

Così può capire se la caviglia ha un movimento eccessivo (se l’astragalo va fuori posizione quando si spinge).

Se la sindesmosi è considerata instabile, bisogna stabilizzarla in modo che possa guarire nella posizione corretta (riduzione).

Il trattamento non chirurgico è appropriato per lesioni stabili.

Le lesioni instabili dovrebbero essere trattate chirurgicamente.

Ciò consiste nel stabilizzare la sindesmosi con:

  • Una vite che attraversa la sindesmosi,
  • Una fissazione thightrope, cioè si fissano le estremità della tibia e del perone con un cordone di polietilene.

Dopo approssimatamente 3-6 mesi (una volta che la sindesmosi è consolidata) si rimuovono le viti.

 

 

Complicanze dell’intervento chirurgico per la frattura del malleolo esterno

Complicanze acute

Complicanze acute dell'intervento per la frattura del malleolo

Le complicanze più frequenti nell’immediato periodo postoperatorio sono:

  • L’ematoma,
  • La necrosi del bordo della lesione.

Il rischio di infezione postoperatoria è di circa il 2%.

Se la guarigione della ferita è inadeguata, le viti o placche devono essere rimosse.

Altre complicazioni:

I diabetici con altre patologie hanno più complicazioni; una percentuale più elevata di mortalità e di complicanze post-operatorie in ospedale, oltre ad un più lunga durata del ricovero.

Nel 2007, SooHoo ha pubblicato il rischio di complicanze per varie complicazioni in un totale di 57000 fratture.

La frequenza di:

  • Embolia polmonare è stata dello 0,34%,
  • Infezione della ferita è stato dell’1,44%,
  • Revisione (ripetizione) chirurgica dello 0,82%.
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© alamy.com

Il tasso di complicanze aumenta con l’aumentare:

  • Della complessità della lesione,
  • Dell’età.

Complicazioni tardive

L’artrosi della caviglia è la complicanza più grave a lungo termine delle fratture della caviglia.

Le altre complicanze sono:

  • Dolore residuo,
  • Migrazione o cedimento del chiodo,
  • Allentamento del chiodo,
  • Instabilità della fissazione,
  • Atrofia muscolare,
  • Pseudoartrosi,
  • Cattivo allineamento e perdita di fissazione chirurgica,
  • incompleto recupero della funzionalità.

Rischi dell'intervento dopo frattura di caviglia

I rischi della chirurgia sono:

 

Cosa fare dopo l’intervento chirurgico per la frattura del malleolo?

Il medico somministra dei farmaci antitrombotici fino a camminare e appoggiare il peso.

Nel trattamento conservativo, la caviglia è bloccata con un tutore.

Normalmente, un deambulatore non serve dopo l’intervento.

Mentre il paziente è ancora in ospedale, non appena l’ortopedico consente il carico, si inizia appoggiando solo 10-20 kg.

Dopo sei settimane di carico parziale, si effettua una radiografia di controllo e la rimozione delle viti di posizionamento (se indicato).

L’appoggio del peso corporeo sull’arto operato è aumentato progressivamente con incrementi di 10 kg a settimana.

Generalmente, il ritorno al lavoro e agli sport non agonistici è possibile 12–16 settimane dopo l’infortunio.

Anche se gli atleti agonisti potrebbero riprendere prima.

La riabilitazione è molto importante a prescindere se il paziente è stato operato.

 

Meglio il ghiaccio o il calore?

Le applicazioni locali di freddo (ghiaccio) possono essere utili per il controllo del dolore e per diminuire l’edema.

 

Cosa fare per velocizzare la guarigione?

La magneto terapia è ottima per curare le fratture dato che rende più veloce la formazione del callo osseo.

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a continuare le attività possibili per prevenire le complicanze:

  • Dell’inattività,
  • Del riposo a letto.

 

Riabilitazione post intervento chirurgico per la frattura del malleolo esterno

Dopo l’intervento chirurgico, la riabilitazione ospedaliera di solito non è indicata.

La maggior parte dei pazienti necessita di fisioterapia post-operatorio precoce con una guida per:

  • Recuperare la forza,
  • Migliorare l’equilibrio,
  • Aumentare l’ampiezza di movimento della caviglia.

Tutti necessitano di fisioterapia per:

  • Riprendere prima a fare le attività della vita quotidiana,
  • Sapere cosa fare e cosa non fare durante il recupero,
  • Sciogliere le aderenze e le rigidità che possono provocare dolore cronico.

I pazienti che hanno anche delle lesioni legamentose hanno bisogno di fisioterapia anche per ridurre il rischio di instabilità cronica della caviglia.

Come dovrò muovermi dopo l’intervento?

Il fisioterapista deve mostrare l’utilizzo degli ausili per camminare al paziente, in modo da velocizzare l’apprendimento della deambulazione.

Il soggetto fratturato può progredire dal deambulatore alle stampelle fino al bastone appena può appoggiare il peso sulla gamba fratturata.

Con il gesso, il paziente dovrebbe fare degli esercizi per:

  • Mantenere l’elasticità di anca e ginocchio,
  • Evitare di perdere la forza del quadricipite.

 

In cosa consiste la fisioterapia post-intervento al malleolo?

In cosa consiste la fisioterapia post-intervento al malleolo

Quando il fisioterapista esegue la mobilizzazione passiva deve concentrarsi sulla flessione dorsale del piede (tirare la punta del piede verso il corpo) dato che se non si alza la punta si rischia di inciampare mentre si cammina.

L’intensità degli esercizi e la difficoltà dovrebbero progredire gradualmente.

La terapia fisica personalizzata permette di aiutare il paziente a concentrare le proprie difficoltà.

L’edema (gonfiore) è un problema frequente e può essere ridotto con:

In ogni caso, bisogna seguire le indicazioni del chirurgo.

Guarda questo video che ti aiuta a recuperare il cammino.

 

Prognosi per il paziente con frattura del malleolo esterno post intervento

I pazienti con un malleolo laterale fratturato recuperano completamente se si gestisce la lesione in maniera adeguata (trattamento chirurgico o conservativo).

Prognosi per il paziente con frattura del malleolo esterno post intervento

Il ritorno all’attività lavorativa o sportiva avviene da 6 settimane ad alcuni mesi dopo l’infortunio.

Dovrebbe essere consentito dallo specialista in base a:

  • Le condizioni del paziente,
  • Le terapie effettuate,
  • Il tipo di lavoro svolto (sedentario o pesante).

Il tempo di recupero si allunga notevolmente nei pazienti con lesioni gravi che comportano danni:

  • Alle altre ossa,
  • Ai tessuti molli,
  • Ai nervi,
  • Ai vasi sanguigni.

La capacità dell’osso di sostenere un carico pesante può richiedere fino a 1 anno.

Una volta avvenuta guarigione, l’individuo può riprendere la piena attività della vita quotidiana.

È importante non sovraccaricare l’osso fratturato fino a quando ha recuperato la sua piena forza.

La ripresa dei lavori pesanti e lo sport dovrebbe essere iniziata quando lo ritiene giusto il medico curante.

 

Quanto tempo rimangono le placche nel corpo?

La rimozione del materiale inserito durante l’intervento è indicata solo se:

  • Sporge sotto la pelle intatta e fa male,
  • Se è presente un’inizio di ulcerazione dopo la completa fusione ossea.

Negli altri casi, si aspetta generalmente un anno per toglierlo.

 

Potrò fare la risonanza magnetica dopo l’intervento?

Si, perché le piastre che si inseriscono sono realizzate quasi interamente in titanio, ad eccezione dei fili.

In ogni caso, non si impiantano materiali metallici.

Follow up (controlli) e protocollo di recupero

Post-operatorio: elevazione e medicazione.

7-10 Giorni:

  • Controllo della ferita,
  • Utilizzo di una cavigliera funzionale (Aircast).
  • Appoggio parziale del peso se tollerato.
  • Iniziare esercizi quotidiani per ginocchio e anca.

6 Settimane

  • Valutazione radiografica della frattura.
  • Progredire con la fisioterapia.
  • Si può guidare dopo 8 settimane.
  • Indossare la calza di compressione.

3 Mesi:

  • Iniziare riabilitazione specifica per lo sport praticato.
  • Salire e scendere le scale,
  • La partecipazione allo sport è consentita solo dopo che si raggiunge un’ampiezza completa di movimento della caviglia.

4-6 Mesi: ritorno allo sport e alle attività quotidiane come prima dell’infortunio.

1 anno: valutare i risultati delle radiografie.

Leggi anche:

Bibliografia:

  • Hans Goost, Dr. med.,*,1,3 Matthias D Wimmer*, Dr. med.,1,3 Alexej Barg, Dr. med.,2 Kouroush Kabir, Dr. med.,1 Victor Valderrabano, Prof. Dr. med. Dr. phil.,2 and Christof Burger, Prof. Dr. med.1  Fractures of the Ankle Joint Investigation and Treatment Options  Dtsch Arztebl Int. 2014 May; 111(21): 377–388.
  • Bonasia DE, Rossi R, Saltzman CL, Amendola A. The role of arthroscopy in the management of fractures about the ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:226–235.
  • David A Porter, Ryan R Jaggers, Adam Fitzgerald Barnes, and Angela M Rund Optimal management of ankle syndesmosis injuries Open Access J Sports Med. 2014; 5: 173–182.

Dr. Giovanni Defilippo – Medico

Giovanni Defilippo Mi chiamo Giovanni Defilippo, sono un ex Medico di Base di Rubiera con 40 anni di esperienza.
Mi sono laureato presso l’università degli studi di Bologna nel 1972 … Biografia completa

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