Insufficienza renale cronica: sintomi e terapia, dieta

Come si sviluppa l’insufficienza cronica? Fisiopatologia

L’insufficienza renale cronica è una malattia degenerativa caratterizzata dalla perdita di oltre la metà dei nefroni (cellule del rene).

INDICE

 

La perdita dei nefroni causa l’ipertrofia compensatoria, cioè le cellule funzionanti lavorano di più per compensare il danno.
I nefroni funzionanti possono aumentare il sangue filtrato.
Il problema è l’aumento della pressione idrostatica all’interno dei glomeruli residui.
Questo provoca delle lesioni dell’endotelio (parete interna), un aumento della permeabilità (che a livello renale vuol dire “allargare le maglie del filtro e lasciar passare le proteine”).
Questo aumento della permeabilità causa la micro-albuminuria (livello di albumina compreso tra 30 e 300 mg nelle urine prodotte in 24 ore) e poi l’albuminuria (il livello dell’albumina nelle urine supera i 300 mg in 24 ore).

La quantità di proteine nelle urine è un dato fondamentale per prevedere la progressione della nefropatia.
Una proteinuria elevata che origina nella capsula del Bowmann sovraccarica le cellule tubulari perché devono fare un riassorbimento maggiore di albumine o di pre-albumine.
Queste proteine sono riassorbite nel rene e poi ritornano nella circolazione sanguigna.

Questo aumento di attività provoca la fibrosi di questo tessuto con il tempo.
Quindi il problema è la durata della proteinuria che indica il rischio di progressione dell’insufficienza renale.
Con il tempo, le conseguenze sono la sclerosi (indurimento del tessuto) e la fibrosi del rene.

Le differenze tra un rene con un insufficienza renale cronica e un rene normale sono:

  1. Occlusione dei glomeruli,
  2. Trombosi e proliferazione della tonaca intima (parete interna) che ostruisce i vasi,
  3. Evoluzione verso la fibrosi dell’interstizio renale.

Dunque le dimensioni del rene si riducono progressivamente, inoltre diventa fibrotico.
Per questo motivo, durante l’ecografia è importante che il medico misuri le dimensioni del rene e del parenchima (tessuto composto dalle cellule specifiche dell’organo).
Questi dati permettono di stabilire la prognosi.
Per esempio, se il valore di creatinina è 3, il rene è piccolo e la porzione corticale è assottigliata, le probabilità di recupero sono molto scarse.

Ci sono tre livelli di gravità che dipendono dall’aumento della creatinina e dalla riduzione del sangue filtrato.

  1. Nella fase iniziale di compenso funzionale, le cellule renali sono in grado di adattarsi alla riduzione dei nefroni funzionanti. iI paziente può essere asintomatico: si può perdere fino al 50% della funzionalità renale senza avere sintomi perché i nefroni residui incrementano l’attività e compensano i neuroni non funzionanti.
  2. Nella fase successiva chiamata scompenso funzionale (o insufficienza funzionale), il sangue filtrato è inferiore al 50 %. Il paziente diventa quindi sintomatico e per mantenere l’equilibrio dei sali minerali, del pH e del sistema cardio-vascolare servono delle terapie.
  3. Nella fase finale, la creatinina è sopra a 7 mg/dl, questa è detta sindrome uremica, l’unica terapia di supporto proponibile è la terapia sostitutiva (dialisi).

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Relazione fra creatininemia e velocità di filtrazione glomerulare (VFG)

velocità-filtrazione-glomerulare

Nel grafico a destra ci sono i valori del sangue filtrato nelle ascisse e quelli di creatinina nelle ordinate.

  • Al di sotto di 30 ml/min di filtrato, l’aumento della creatininemia è molto rapido
  • Le modificazioni del VFG fra 150 e 30 ml/min corrispondono a piccole variazioni della creatininemia.

In caso di valori di creatinina che cambiano, le modificazioni più significative sono le variazioni di creatinina sui piccoli valori iniziali (fra 1 e 3 mg/dl), poiché la riduzione del filtrato è importante:

  1. Passare da un valore di creatinina di 1 a 2 significa perdere il 50 % della funzionalità renale,
  2. La crescita della creatinina da 6 a 7 significa andare dal 12% al 10% circa della veocità di filtrazione glomerulare.

 

Decorso dell’insufficienza renale cronica

Cosa succede al paziente che sviluppa un’IRC?

  1. Alterazioni dell’equilibrio idrico
    Il paziente non elimina l’acqua con l’urina, oppure la elimina in modo non compatibile con le necessità, cioè il rene perde la capacità di regolare l’equilibrio idrico dell’organismo.
  2. Alterazione del livello degli elettroliti (sali minerali) nel sangue
    Il rene perde la capacità di regolare l’equilibrio elettrolitico dell’organismo.
    Gli elettroliti principali sono: sodio, potassio, bicarbonato, calcio, fosforo e magnesio.
  3. Riduzione dell’eliminazione dei cataboliti (prodotti del metabolismo) delle proteine

 

Stadi dell’insufficienza renale cronica

In base alla gravità della malattia ci sono 5 stadi diversi.

Stadio I: in questa fase non si verificano danni significativi e i reni funzionano quasi normalmente. Il valore GFR è maggiore del 90% (GFR è l’acronimo della velocità di filtrazione glomerulare e si utilizza per misurare il funzionamento del rene).
È difficile diagnosticare la malattia poiché è quasi del tutto asintomatica.

Stadio II: la funzionalità renale è compromessa in maniera moderata e il GFR è compreso tra il 60 e l’89%.
Si può identificare la malattia attraverso le analisi del sangue, delle urine e gli esami strumentali. Si può effettuare la diagnosi attraverso la radiografia, la risonanza magnetica, l’ecografia e la TAC.
In questa fase i sintomi non sono ancora identificabili.

Stadio III: al terzo stadio è una malattia più grave in cui la funzionalità renale scende a un livello moderato e il GFR è del 30-59% circa.
In questa fase si manifestano i primi sintomi.
Il paziente sente la stanchezza e la mancanza di respiro.
I liquidi si accumulano in diverse parti del corpo e questo è visibile a causa del gonfiore delle mani e delle gambe.
Anche il colore dell’urina della persona mostra dei cambiamenti identificabili. Cambia in arancione scuro, rosso o marrone.
Una persona nella terza fase può rivolgersi al nefrologo, che esegue vari test di laboratorio per:

  1. Comprendere la causa principale del problema
  2. Prescrivere il tipo di terapia.

Una persona in questa fase può consultare il dietista che indica la dieta da seguire.
Se un paziente è affetto dal rene policistico, può sentire mal di schiena nella zona in cui si trovano i reni.

Insufficienza renale cronica o acuta

Stadio IV: quando il GFR scende ulteriormente, il paziente inizia a mostrare degli altri sintomi. Con l’aumento del contenuto di urea nel sangue del paziente, normalmente si sviluppa un alito cattivo.
La nausea e la perdita di appetito sono dei sintomi frequenti della quarta fase dell’insufficienza renale cronica. Ci sono problemi nervosi e si perde la capacità di concentrarsi.
Qui, la funzione del rene è gravemente colpita e GFR è basso, circa il 15-29%.

Stadio V: è la fase finale in cui si verifica l’insufficienza renale terminale.
Il valore di GFR è appena sotto al 15%.
Con l’indebolimento dei reni, la minzione del paziente si riduce a poco o quasi nulla. Nella quarta fase dell’insufficienza renale cronica la terapia più consigliata è il trapianto del rene, anche se il paziente può essere mantenuto su emodialisi o dialisi peritoneale per un certo periodo di tempo.

Stadio Descrizione FG
(ml/min/1,73 m²)
1 FG normale 90
2 Riduzione lieve
della FG
89-60
3 Riduzione Moderata
della FG
59-30
4 Riduzione grave
della FG
29-15
5 IR terminale
o dialisi
< 15

 

Cause dell’insufficienza renale cronica

Esistono diverse malattie che possono influenzare il funzionamento dei reni. Tra le cause dell’insufficienza renale cronica ci sono:

Glomerulonefrite-rene-nefrone

 


Sintomi dell’insufficienza renale

I sintomi che si verificano nell’insufficienza renale acuta e cronica possono essere:

Edema: la ridotta funzione escretiva conduce alla ritenzione d’acqua nei tessuti corporei, dando origine al gonfiore. Le gambe (soprattutto piedi e caviglie) si gonfiano a causa di questo accumulo di liquidi.

Vomito e diarrea: l’accumulo di eccessive quantità di urea e di altri rifiuti nel sangue porta a nausea e vomito. Nelle persone con l’insufficienza renale cronica generalmente il vomito si verifica al mattino.

Disidratazione: l’eccessiva perdita di liquidi attraverso vomito e diarrea porta alla disidratazione e alla sete eccessiva.

Difficoltà di respirazione: l’incapacità di liberarsi dei liquidi in eccesso può portare all’accumulo nei polmoni e alla mancanza di respiro.
La capacità di trasportare l’ossigeno del sangue si riduce per l’aumento della tossicità.

Emorragie: l’insufficienza renale può provocare un’emorragia gastrico o intestinale.
Questo succede perché l’insufficienza renale causa problemi di coagulazione.
Questo è indicato anche dalla presenza di sangue nelle feci.
Le feci nerastre o catramose indicano emorragie nel tratto gastrointestinale superiore.

Sintomi neurologici e neuromuscolari:
L’insufficienza renale porta all’aumento dei livelli di fosfato nel sangue che interessa la funzione neuromuscolare e dei nervi periferici. In questo modo si possono manifestare:

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Sintomi urinari: a seconda della causa e dell’alterazione fisiologica, si verifica la riduzione o l’aumento della produzione di urina e della frequenza.
I segni e i sintomi urinari importanti dell’insufficienza renale sono:

  • Oliguria/Anuria (meno di 100ml di urine prodotte al giorno);
  • Maggior bisogno di urinare, specialmente di notte (in caso di insufficienza renale cronica)
  • Urine schiumose;
  • Alterazione del colore delle urine;
  • Sangue nelle urine;
  • Elevate quantità di proteine nelle urine.

Tuttavia, in alcuni casi la produzione di urina è normale.

Altri sintomi dell’insufficienza renale:

  • Ecchimosi o lividi;
  • Alito cattivo;
  • Ipercalcemia a causa del calo dell’espulsione del calcio;
  • Stanchezza.

 

Sintomi specifici dell’insufficienza renale cronica

I sintomi comprendono:

 

Terapia per l’insufficienza renale cronica

Molte terapie per bloccare la progressione della malattia renale hanno come obiettivo la riduzione della proteinuria e dell’ipertensione nel glomerulo che favorisce la proteinuria.

  1. I farmaci che permettono di ridurre la proteinuria e la pressione intraglomerulare sono: gli ACE-inibitori ed i sartani (antagonisti dei recettori dell’Angiotensina). Queste medicine agiscono a livello delle arteriole afferenti (che arrivano al rene), efferenti (che escono dal rene), pre-glomerulari e post-glomerulari.
    I sartani sono farmaci che agiscono sul meccanismo renina-angiotensina a livello glomerulare.
    Il meccanismo finale degli ACE-inibitori e dei sartani è lo stesso.
  2. Chelanti del fosforo
    I fosfati sono presenti in molti alimenti e sono usati come additivo in molti prodotti alimentari dietetici.
    Per ridurre l’assorbimento del fosforo, si usano dei chelanti intestinali.
    I più utilizzati sono:

    1. Calcio carbonato – lega il fosforo presente negli alimenti a livello dell’intestino, impedendo l’assorbimento dei fosfati che sono eliminati nelle feci.
      Inoltre, il calcio carbonato è alcalinizzante, quindi è molto utile in caso di acidosi del paziente uremico.
      Se una parte del calcio è assorbita, può aiutare a correggere l’ipocalcemia, quindi previene l’iperparatiroidismo.
    2. L’idrossido di alluminio (Maalox) – oggi non si prescrive perché il paziente con insufficienza renale non riesce ad eliminarlo e può essere tossico per l’organismo.
  3. Vitamina D
    L’iperparatiroidismo si tratta generalmente con la vitamina D3 attiva nel paziente uremico.
  4. Eritropoietina
    Il paziente uremico soffre di anemia per la ridotta produzione di EPO.
    L’eritropoietina serve ai pazienti con insufficienza renale cronica per stimolare il midollo osseo.
    Questa terapia ha bisogno di circa 15 giorni per fare effetto, quindi non è il trattamento per l’anemia acuta, ma per un disturbo cronico.

 

Dieta e alimentazione per l’insufficienza renale cronica

  1. Dieta ipoproteica
    Un pasto proteico può causare vasodilatazione intra-renale e quindi aumenta la filtrazione glomerulare.
    Per ridurre la filtrazione, il medico consiglia di ridurre a 0,4 – 0,6 g le proteine ingerite per ogni chilo corporeo al giorno.
  2. Evitare i prodotti con sale aggiunto – Ridurre la quantità di sodio nell’alimentazione evitando i cibi pronti, per esempio i surgelati, i prodotti in scatola e il cibo spazzatura del fast food. Altri alimenti con sale aggiunto sono gli snack salati, salumi e formaggi traformati.
  3. Scegliere gli alimenti poveri di potassio. Il dietologo può consigliare degli alimenti a basso contenuto di potassio ad ogni pasto.
    Gli alimenti ricchi di potassio sono per esempio: banane, arance, patate, spinaci e pomodori.
    Tra i cibi a basso contenuto di potassio ci sono: mele, cavoli, carote, fagiolini, uva e fragole.

 

Che cos’è la dialisi renale?

La dialisi è una procedura raccomandata per le persone colpite dall’insufficienza renale. Le due forme di dialisi sono:

  1. L’emodialisi,
  2. La dialisi peritoneale.

Nell’emodialisi, il processo di pulizia del sangue è fatto da un filtro speciale chiamato dializzatore.
Durante questo processo, il sangue è instradato attraverso dei tubi nel dializzatore che setaccia i rifiuti, i sali e l’acqua in eccesso.
Il sangue pulito ritorna al corpo attraverso un’altra serie di tubi.

L’altra tecnica è chiamata dialisi peritoneale.
Nella cavità addominale è inserito un liquido speciale tramite un tubo di plastica chiamato catetere.
Questo liquido filtra i prodotti di scarto dal sangue.
Dopo un periodo di tempo prestabilito, il fluido e i prodotti di scarto filtrato sono rimossi dall’addome ed eliminati.
Questo fluido serve per rimuovere dal corpo i rifiuti e l’acqua in eccesso.
Il medico indica al paziente la quantità massima di liquidi che bisogna bere.

Quando bisogna iniziare la dialisi?
Non esiste un valore delle analisi del sangue che indica il momento più adatto per questa terapia, ma quando la funzionalità renale è compromessa bisogna cominciare prima possibile.

Indicazioni alla dialisi

  1. Ipervolemia (eccesso di liquidi nel corpo) che non risponde al trattamento con i diuretici
  2. Iperkaliemia (eccesso di potassio nel corpo) > 6,5 mEq/L o rapido incremento che non risponde alla terapia
  3. Acidosi metabolica nei pazienti in cui la somministrazione di bicarbonati non è indicata oppure in pazienti con acidosi lattica o chetoacidosi in cui la somministrazione di bicarbonati è stata efficace
  4. Segni di uremia come pericardite, neuropatia e alterazioni cognitive.

 

 

Quanto si vive? Prognosi dell’insufficienza renale cronica

Fattori che influenzano la progressione dell’insufficienza renale cronica:

  1. Riduzione del numero di nefroni
  2. Alterazione dell’emodinamica glomerulare (iperfiltrazione dei nefroni superstiti)
  3. Lesioni tubulo-interstiziali
  4. Ipertensione sistemica La pressione alta accelera la progressione del danno
  5. Dislipidemia, iperlipidemia e ipercolesterolemia: sono dei fattori di rischio del danno vascolare, in un nefropatico sono ancora più gravi.
  6. Iperfosforemia (eccesso di fosforo): è un fattore prognostico negativo perché causa delle alterazioni al livello del calcio (alterazioni calcio-fosforo).
  7. Alimentazione ricca di proteine
  8. Infezioni
Informazioni su

Il dottor Massimo Defilippo è un fisioterapista specializzato in terapia manuale e osteopatia. Appassionato di medicina convenzionale e naturale, ama scrivere e lo sport all'aria aperta.

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