Infarto acuto del miocardio e fulminante: tipi e fisiopatologia

L’infarto del miocardio (detto anche attacco cardiaco o infarto miocardico acuto) è una cardiopatia dovuta all’interruzione dell’afflusso sanguigno ad una parte del cuore.

L’infarto provoca:

Gli attacchi di cuore sono una delle cause principali di morte per gli uomini e le donne in tutto il mondo.

Differenza tra ischiemia miocardica e infarto del miocardio acuto

Ischemia miocardica Infarto miocardico acuto
Alterazione localizzata e reversibile Alterazione localizzata e irreversibile
Senza necrosi del miocardio Segni di necrosi miocardica
Funzione mitocondriale conservata Funzione mitocondriale alterata
Disfunzione ventricolare reversibile Disfunzione ventricolare irreversibile

 

Fisiopatologia dell’infarto acuto del miocardio

L’infarto si sviluppa quando:

  • Si forma un trombo,
  • Una placca ateromasica (di colesterolo) aumenta di volume, qui si può formare un trombo.

Lo sviluppo di una placca arteriosclerotica richiede un periodo variabile da anni a decenni.
La placca si può rompere causando una lesione dell’endotelio e si può formare un trombo sulla stessa placca.
Questo si verifica nell’infarto del miocardio perché le coronarie sono molto soggette ad una patologia aterosclerotica.
arteria sana, aterosclerosi

L’aumento del volume di una placca può essere causato dalla formazione di piccoli vasi sanguigni provenienti dalla tonaca avventizia.
La neovascolarizzazione della placca può portare alla rottura della placca (a causa della la pressione sanguigna che è piuttosto alta nelle arterie).
Tuttavia, al momento dell’autopsia non è sempre possibile vedere un trombo occlusivo in una coronaria che porta il sangue all’area ischemica.
Raramente le arterie coronarie sono apparentemente normali. In questi casi i ricercatori ritengono che la causa sia un vasospasmo (contrazione dell’arteria che riduce la sezione interna).

Circolo Coronarico
Le arterie coronarie sono i primi vasi che partono dall’aorta e portano il sangue al cuore.
A riposo, circa il 5% della gittata cardiaca (circa 250 ml/min) va alle coronarie.
I vasi principali della circolazione coronarica sono:

  1. La coronaria di sinistra, che si divide nei due rami:
    • Coronaria anteriore,
    • Coronaria circonflessa;
  2. La coronaria di destra.

Essi si suddividono in arterie di dimensioni inferiori che penetrano nel miocardio.
La malattia ischemica coronarica provoca la crescita di nuovi vasi paralleli (angiogenesi) che portano il sangue al miocardio (collateralizzazione).
La compressione extravascolare durante la sistole influisce notevolmente sul flusso sanguigno nelle coronarie; pertanto, il flusso coronarico si verifica soprattutto durante la diastole.
L’estrazione di ossigeno dal sangue nelle coronarie è maggiore (80%) rispetto alle altre arterie (60% al massimo).
Come le altre arterie, le coronarie possono soffrire di:

  1. Arteriosclerosi,
  2. Calcificazioni della parete muscolare.

Le placche ateromasiche riducono il calibro dell’arteria, inoltre si possono formare dei trombi (coaguli di sangue) che complicano la situazione.

Arterie coronarie più colpite

Arteria coronarica Frequenza (%)
Discendente anteriore sinistra 40-50
Destra 30-40
Circonflessa 15-20

I rami più colpiti sono quelli della coronaria sinistra, in particolare:

  • La prima parte dell’arteria circonflessa,
  • Il primo tratto, il secondo tratto e quello intermedio della discendente anteriore, che è il vaso più importante.


La gravità e l’estensione del danno al miocardio a causa dell’ostruzione coronarica dipende da:

  1. L’area irrorata dai vasi colpiti,
  2. La percentuale di ostruzione dell’arteria,
  3. L’estensione del circolo collaterale,
  4. La richiesta di sangue del miocardio.

In generale, per alterare significativamente l’afflusso di ossigeno e nutrienti alle cellule del cuore, l’area della sezione trasversa di una coronaria dev’essere ridotta di almeno il 75%.
L’Infarto colpisce prevalentemente il ventricolo sinistro, ma il danno si può estendere al ventricolo destro o allatrio.
Circa la metà dei pazienti con un infarto infero-posteriore ha una disfunzione (lieve o grave) del ventricolo destro, mentre nel 10-15% dei casi si verificano delle alterazioni emodinamiche (per esempio problemi del flusso di sangue o della coagulazione).
Ogni paziente con infarto infero-posteriore può avere una disfunzione del ventricolo destro che si manifesta con:

  1. Una pressione venosa giugulare elevata,
  2. Ipotensione o shock.

Generalmente, l’infarto anteriore è provocato da un’occlusione di un ramo della coronaria sinistra, in particolare della discendente anteriore, mentre gli infarti infero-posteriori sono caratterizzati dall’occlusione della coronaria destra o di un’arteria circonflessa sinistra dominante.
Anche se esistono diverse cause d’infarto miocardico, una delle principali è l’occlusione parziale o totale delle arterie coronarie.
Questo si verifica principalmente a causa della rottura di una placca aterosclerotica.
Infarto del miocardio
Se la quantità di sangue che giunge al cuore diminuisce abbastanza a lungo, s’innesca un processo chiamato cascata ischemica. Questo provoca la morte delle cellule muscolari cardiache per ipossia (mancanza di ossigeno).
L’infarto fulminante è più frequente nelle donne, mentre i maschi possono sentire i sintomi premonitori fino a una settimana prima.

Infarto del miocardio giovanile

L’infarto del miocardio di solito colpisce le persone con più di 40 anni, ma può essere un disturbo giovanile.
Secondo uno studio di Kelly K Gajewski and J Philip Saul (Sudden cardiac death in children and adolescents), circa il 25% dei casi di infarto nei bambini e adolescenti si verifica durante l’attività sportiva e la maggioranza dei giovani che ha una morte cardiaca improvvisa ha delle anomalie cardiache, le più frequenti sono:

  1. Cardiomiopatia ipertrofica,
  2. Anomalie delle arterie coronarie.

 

Tipi di infarto cardiaco

In base alla posizione della placca

  1. Infarto anteriore: l’ostruzione è presente nell’arteria coronaria sinistra e influisce negativamente sulla circolazione sanguigna al ventricolo sinistro (camera sinistra del cuore). È considerato il tipo più grave di infarto cardiaco e la zona colpita si trova nella parte anteriore del muscolo cardiaco.
  2. Infarto posteriore o inferiore: è meno grave rispetto al tipo anteriore. L’ostruzione è situata in uno dei rami dell’arteria coronaria destra. Interessa soprattutto il tessuto muscolare cardiaco nel lato posteriore del ventricolo destro.
  3. Infarto laterale: è causato dall’occlusione dell’arteria circonflessa e provoca un infarto nella parte posteriore e laterale del ventricolo sinistro.

infarto anteriore, posteriore, coronarie
In base all’estensione del danno cardiaco

  1. Pazienti senza sopraslivellamento del tratto ST persistente. Si abbrevia con NSTEMI, l’interruzione della circolazione sanguigna nel cuore si verifica temporaneamente a causa dell’ostruzione parziale delle arterie. Il danno cellulare è minimo. Questo tipo di infarto non causa un alterazione del tratto ST nell’elettrocardiogramma.
  2. Pazienti con persistente sopraslivellamento del segmento ST. Si abbrevia con STEMI, l’ostruzione della coronaria è presente per un periodo prolungato. Una parte importante del muscolo cardiaco muore per la mancanza di sostanze nutritive e ossigeno trasportati dal sangue.

ECG, STEMI, NSTEMI

In base alla gravità del danno cellulare

  1. Infarto miocardico massivo transmurale è una forma grave d’infarto. La necrosi delle cellule cardiache s’identifica in tutti i tre strati muscolari del cuore: l’endocardio (più interno), miocardio (strato intermedio) ed epicardio (più esterno).
    Può causare la rottura del cuore a tutto spessore oppure può colpire un muscolo papillare causando un’insufficienza della valvola a cui quel muscolo è legato. Può interessare anche delle formazioni importanti come il nodo seno-atriale, in questo caso le conseguenze sono molto gravi.
    L’infarto transmurale generalmente ha dimensioni variabili da 4 a 10 cm. Quasi sempre rimane uno strato di subendocardio risparmiato dall’ischemia perché trae il nutrimento direttamente dal sangue del ventricolo.
    Praticamente tutti gli infarti transmurali interessano il ventricolo di sinistra (compreso il setto interventricolare).
  2. Infarto miocardico massivo non-transmurale: questo tipo d’infarto è caratterizzato dalla morte delle cellule che si trovano nella superficie interna del muscolo cardiaco. È meno grave dell’infarto transmurale.
  3. Infarto subendocardico è caratterizzato da un danno all’endocardio, cioè un danno a livello endoteliale che è responsabile dell’insorgenza di trombi. E’ meno grave dell’infarto transmurale, anche in caso di grave aterosclerosi coronarica, non sempre la situazione è critica.
  4. Infarto miliare è localizzato in piccole zone indipendenti.

ischemia subendocardica, ecg, onda T
Inoltre, si possono verificare altri due tipi d’infarto:

  1. Di tipo Q,
  2. Non Q.

Questi sono classificati in base ai risultati dell’elettrocardiogramma. Il tipo Q rivela l’ostruzione dell’arteria coronaria per un periodo più lungo, si notano delle onde Q profonde nel grafico dell’ECG.
infarto, ecg-onda Q, T
D’altra parte, l’infarto non Q significa che solo la porzione subendocardica è danneggiata.
Non c’è una distinzione marcata nel risultato dell’ECG.

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