Emorragia cerebrale | cause e terapia | coma e mortalità

Un’emorragia cerebrale è un tipo di ictus. È causato dalla lesione di un’arteria nel cervello che provoca la formazione di un ematoma nei tessuti circostanti.
Cosa succede durante un’emorragia cerebrale?
Quando il sangue di un’emorragia irrita i tessuti cerebrali, provoca l’accumulo di liquido (edema cerebrale).
Il sangue e il liquido:

  1. Aumentano la pressione sul tessuto cerebrale vicino,
  2. Riducono la circolazione del sangue,
  3. Uccidono le cellule cerebrali.

Il sanguinamento può avvenire:

  • All’interno del cervello,
  • Tra le membrane che lo ricoprono (dura madre, aracnoide e pia madre),
  • Tra le ossa del cranio e le membrane.

 

Cause dell’emorragia cerebrale

Ipertensione: se la pressione alta non è controllata adeguatamente per un lungo periodo di tempo, le pareti del vaso sanguigno s’indeboliscono e aumenta il rischio d’emorragia intracranica.
Dato che il fumo è un fattore di rischio della pressione alta, si consiglia di smettere di fumare.
Patogenesi
L’emorragia ipertensiva è causata da microaneurismi delle arterie perforanti (che penetrano nelle strutture cerebrali profonde).
La rottura degli aneurismi porta alla formazione di emorragie, quindi agli ematomi intraparenchimali.

L’ematoma rilascia delle sostanze che attraggono i liquidi per osmosi.
La conseguenza è la formazione di un edema (accumulo di liquidi) intorno all’ematoma.
Questo edema si può vedere dalla prima giornata, ma raggiunge il massimo fra la 3° e la 5° giornata
L’edema può causare altre complicanze, ad esempio le erniazioni.
Aneurisma: il vaso sanguigno si gonfia e le pareti s’indeboliscono. Le pareti sottili dell’aneurisma possono scoppiare e portare al sanguinamento:

  1. Nello spazio subaracnoideo,
  2. Nel cervello.

Malformazione arterovenosa (MAV)
Si tratta di gruppi grosse arterie ipertrofiche che terminano nelle vene, senza l’interposizione di capillari.
Si tratta di vasi sanguigni che formano un gomitolo centrale molto fitto.
Da qui originano dei grossi collettori (condotti) venosi che sono spazi di raccolta del sangue che esce dalla porzione centrale.
Nella MAV, il tessuto vascolare è molto debole e si possono verificare facilmente delle emorragie.
Le MAV sono generalmente congenite (ci sono dalla nascita).
Quando gli individui hanno 20-40 anni, si possono rompere
Il chirurgo può effettuare un’asportazione chirurgica della MAV perché quando il sistema nervoso centrale si è sviluppato ha trovato un modo alternativo di ricevere il sangue nonostante ci fosse questa malformazione.
Fistole artero-venose
Si tratta di malformazioni conseguenti all’infiammazione:

  • Delle grosse vene cerebrali,
  • Dei seni venosi (canali venosi nella dura madre).

Sono condotti che collegano direttamente le arterie e le vene.
La conseguenza è un’ipertensione venosa che a volte si riflette sulle vene della pia madre e aumenta il rischio di emorragia cerebrale.

Cavernoma o angioma cavernoso
Si tratta di un gruppo di vasi sanguigni adiacenti (che possono avere dei trombi) con un flusso molto ridotto, praticamente non si vede neanche nell’angiografia.
Quando questi cavernomi sanguinano per la prima, seconda o terza volta sono a rischio.
La radiochirurgia e la terapia endovascolare non hanno nessuna efficacia perché non si vedono con l’angiografia.
Malattia di Moyamoya – è una malattia ereditaria caratterizzata dalla presenza di stenosi e occlusioni a livello della carotide interna e dei suoi rami.
La conseguenza è una circolazione arteriosa anomala alla base dell’encefalo.
Raramente, la circolazione nell’area posteriore è coinvolta.
La malattia di Moyamoya può causare:

  • TIA o piccoli ictus nei bambini,
  • Emorragie cerebrali intraparenchimali o subaracnoidee negli adulti.

Angiopatia amiloideAngiopatia amiloide
L’accumulo di sostanza amiloide nella tonaca intima dei vasi provoca fragilità dei vasi sanguigni.
La conseguenza è una serie di emorragie lobari ricorrenti.
Generalmente, si verificano delle piccole emorragie asintomatiche.
Tuttavia, in certi casi l’emorragia può diventare più grande e può causare delle conseguenze.
Trauma: nei bambini e più in generale nelle persone con meno di 50 anni, il trauma cranico è la causa principale dell’emorragia cerebrale. Negli anziani è più frequente l’ematoma subdurale in seguito a un trauma cranico minore.
Le donne in gravidanza che hanno sofferto di preeclampsia hanno un maggior rischio di emorragia cerebrale prima e dopo il parto.
Predisposizione genetica: L’emorragia cerebrale neonatale si verifica soprattutto nei prematuri perché gli organi non sono completamente sviluppati e i capillari sono molto fragili.
Farmaci e droghe che possono causare un’emorragia cerebrale

  • Cocaina
  • Anfetamine
  • Warfarin
  • Eparina

 

Diagnosi dell’emorragia cerebrale

La diagnosi si basa su alcuni esami strumentali, sull’esame fisico e neurologico del paziente.
Il medico può effettuare:

  • angiografia cerebrale, aneurisma sacculare, arteria comunicante anteriore
    Angiografia cerebrale

    La tomografia computerizzata (TAC), ottima per distinguere l’ictus emorragico da quello ischemico, la TAC infatti vede meglio l’emorragia rispetto alla RM,

  • La risonanza magnetica (RMN), visualizza l’edema che si forma intorno alla lesione,
  • L’angio-RM: permette di visualizzare le eventuali malformazioni arteriose, si utilizza quando l’emorragia è in sede atipica,
  • L’angiografia cerebrale con mezzo di contrasto: si usa per visualizzare eventuali malformazioni che possono essere riparate per via endovascolare.

A volte gli individui con questo problema presentano dei risultati normali alla TAC o RMN.
In questo caso la puntura lombare (prelievo del liquido cerebrospinale mediante un ago nella regione lombare) è una procedura necessaria per diagnosticare la malattia.
L’individuo colpito ha del sangue nel liquido cerebrospinale.

In rari casi, l’esame del liquor può essere negativo nelle prime ore dopo l’inizio dell’emorragia.
A volte, nei pazienti con un ematoma cerebrale l’angiografia mostra altri aneurismi intatti (non legati all’emorragia).
Il medico può effettuare dei test per verificare la presenza di:

  • Segno di Kernig: il paziente non può estendere completamente la gamba quando l’anca è piegata ad angolo retto (90°).
  • Segno di Brudzinski: con il paziente sdraiato supino, se il medico piega il collo in avanti, il paziente piega le ginocchia e le anche.

 

Terapia dell’emorragia cerebrale

In fase acuta, quando il paziente arriva in pronto soccorso, la terapia medica consiste in:

  • Mantenere i parametri vitali,
  • Proteggere le vie aeree,
  • Ridurre la pressione intracranica con il mannitolo o il cortisone,
  • Mantenere gli elettroliti (sali minerali) nei valori normali.

Successivamente si fanno gli esami diagnostici per capire la causa del malessere.
Un’emorragia cerebrale lieve può guarire spontaneamente perché si verifica il riassorbimento dell’ematoma nel cranio.
Se l’emorragia è dovuta all’ipertensione, il medico può prescrivere dei farmaci anti-ipertensivi che abbassano la pressione sanguigna mantenendo un flusso adeguato (la massima deve essere intorno a 130 mmHg).
Non bisogna esagerare con i farmaci ipertensivi in fase acuta perché possono causare:

  1. Un apporto di sangue ridotto in alcune regioni,
  2. Bradicardia (battito cardiaco lento).

Trattamento dell’ipertensione endocranica, mediante:

  • Diuretici osmolarimannitolo al 20%, dev’essere somministrato gradualmente per tutta la giornata, altrimenti si può avere un rimbalzo dell’edema e quindi un’eccessiva pressione endocranica.
  • Drenaggio ventricolare: se l’emorragia si estende ai ventricoli cerebrali ostruisce il deflusso del liquido cefalorachidiano.
    La conseguenza è un idrocefalo acuto.
    In questo caso è necessaria una derivazione ventricolare (ad esempio una derivazione ventricolo-peritoneale) per spostare il liquido dal cervello e ridurre la pressione interna.
  • Svuotamento dell’ematoma (emorragia cerebellare) dopo aver creato due piccole aperture nel cranio.

Ematoma subdurale,aspirazione,intervento chirurgico

Terapia dell’emorragia subaracnoidea
In caso di ESA, generalmente la causa è un aneurisma, in tal caso serve un intervento chirurgico in urgenza per evitare le complicanze.
Inoltre, è fondamentale il controllo e la prevenzione del vasospasmo. Questo fenomeno è causato dalla presenza di sangue nello spazio subaracnoideo che provoca una vasocostrizione. Il rischio di vasospasmo aumenta dopo la terza giornata dal sanguinamento.
In questi casi, bisogna intervenire prima del vasospasmo perché può causare:

  • Una riduzione della circolazione sanguigna,
  • La morte del tessuto cerebrale coinvolto.

Un sanguinamento moderato nello spazio subaracnoideo è tollerato (causa solo mal di testa), mentre il vasospasmo provoca un’ischemia a valle.
Terapia di una MAV
Il trattamento delle MAV dipende:

  1. Dall’età del paziente,
  2. Dal tipo di angioma.

In una situazione di urgenza, cioè quando la MAV si rompe e causa un’emorragia, il trattamento può essere:

  • Conservativo,
  • Chirurgico.

La scelta dipende dalla quantità di sanguinamento e dalla localizzazione.
In fase non acuta, cioè con la mav intatta, la terapia può essere:

  • Conservativa à quando il rischio del trattamento è superiore rispetto al mantenimento dell’angioma
  • Chirurgica à su un angioma piccolo, permette la guarigione completa.
  • Endovascolare (embolizzazione) à non è risolutivo, ma è indispensabile per ridurre il flusso ed il volume degli angiomi quando questi sono piuttosto grandi.
  • Radiochirurgia è un trattamento con energia radiante, sugli angiomi piccoli e su quelli profondi (possibilità di chiusura dell’angioma dell’80% nei 2 anni dopo il trattamento).
  • Trattamento combinato tra chirurgia, embolizzazione e radiochirurgia – è il più efficace, ma su un angioma piccolo si effettua solo l’intervento chirurgico.

 

Quando operare per l’emorragia cerebrale?

L’ultima opzione di trattamento è l’intervento chirurgico, il paziente è operabile se l’emorragia è maggiore di 3 cm.
Il trattamento chirurgico degli ematomi spontanei è abbastanza controverso perché i risultati non sono sempre buoni.
Secondo Siddique MS et al. (Department of Surgery (Neurosurgery), University of Newcastle upon Tyne, UK), le indicazioni per il trattamento sono:

  • Ematoma sintomatico, se la pressione della massa di sangue causa dei sintomi
  • La sede dell’ematoma deve essere raggiungibile chirurgicamente à si operano solo gli ematomi superficiali
  • Giovane età, per le capacità di recupero del paziente. Raramente si interviene su un paziente di oltre 70 anni
  • Volume del coagulo tra 20 e 80 ml
  • Spostamento della linea mediana / aumento della pressione intracranica
  • Ematoma cerebellare con una dimensione maggiore di 3cm o che provoca un idrocefalo.

Le controindicazioni sono:

  • Problemi di coagulazione gravi
  • Paziente con sintomi lievi
  • Sede profonda o non raggiungibile
  • Età avanzata (> 75 anni)
  • Emorragia massiva

 

Intervento chirurgico per l’emorragia cerebrale

Intervento endovascolare per l’emorragia cerebrale causata da un aneurisma

L’intervento endovascolare (coiling) è l’operazione più frequente in caso di aneurisma.

  • Si inserisce un catetere in un’arteria all’inguine che dev’essere portata fino all’aneurisma nel cervello.
  • Si effettuano delle radiografie per guidare il catetere.
  • Sulla punta del catetere c’è un filo o spirale contenente del platino che si deposita nell’aneursima e blocca il flusso di sangue.

intervento chirurgico,aneurisma cerebrale

Dopo l’operazione, la degenza in ospedale ha una durata di una o due settimane, finché il paziente è fuori pericolo.
In certi casi serve la riabilitazione neurologica.
Se l’ematoma è in espansione il chirurgo applica un drenaggio per evitare le complicanze.
Questo tipo di intervento chiude completamente l’arteria solo nel 70% dei casi.

Intervento di neurochirurgia (clipping)

L’intervento si effettua in anestesia generale.
Il chirurgo:

  • Crea un’apertura nel cranio,
  • Sposta il tessuto cerebrale,
  • Espone l’aneurisma.
  • Quindi il neurochirurgo posiziona una clip chirurgica intorno alla base del vaso sanguigno.
  • La clip sigilla l’aneurisma, quindi non permette l’entrata del sangue.

Aneurisma cerebale,ematoma,arteria cerebrale media
In caso di intervento senza complicanze, la degenza in ospedale è di quattro – sei giorni.
Per il recupero completo di solito servono diverse settimane o mesi.

chiusura coils aneurisma
Clipping

 

Prevenzione dell’emorragia cerebrale

Nei neonati non esiste un metodo adeguato per prevenire la comparsa dell’emorragia cerebrale.

Gravidanza. La cura adeguata della madre e del bambino durante la gravidanza e dopo la nascita, è essenziale per ridurre il rischio d’emorragia cerebrale.
L’aspirina o i farmaci anticoagulanti devono essere presi con cautela.
Le malattie del sangue come l’emofilia, l’anemia falciforme, la leucemia o la piastrinopenia aumentano il rischio d’emorragia.
Le misure preventive possono riguardare la terapia delle malattiea della circolazione.
Il monitoraggio della pressione arteriosa è essenziale per garantire che la pressione sanguigna non salga troppo.

 

Sopravvivenza e prognosi dell’emorragia cerebrale

Generalmente la prognosi dipende dalle dimensioni dell’ematoma, dall’entità del gonfiore e dallo stato di salute del paziente.

Molti pazienti sopravvivono a condizioni severe, ma alcuni possono andare in coma.
Alcuni guariscono completamente, mentre altri perdono totalmente le abilità precedenti.
Non si può dire quanto può vivere il paziente, inoltre se l’individuo è in coma, nessuno può sapere quando avverrà il risveglio.
Emorragia epidurale
In questo caso circa il 15-20% dei pazienti muore anche con delle cure adeguate.
Emorragia subdurale
La prognosi è classificata in base alla lesione iniziale e al tempo che trascorre prima di sviluppare i sintomi.
In caso d’ematoma subdurale acuto, i sintomi si sviluppano entro 24 ore dall’inizio dell’emorragia.
In questo caso si osserva un tasso di mortalità del 50-80%.

Emorragia subaracnoidea
Secondo la Mayfield Certified Health Info:

  • Un terzo dei pazienti che hanno avuto un emorragia subaracnoidea sopravvive senza conseguenze,
  • Un terzo sviluppa delle disabilità,
  • Un terzo non sopravvive.

Emorragia cerebrale ventricolare
L’estensione dell’emorragia nei ventricoli è un segno prognostico particolarmente scarso, con una mortalità tra il 50% e l’80%.
Fonte: Holly E. Hinson at all (Holly E. Hinson, Neurosciences Critical Care Division, The Johns Hopkins University School of Medicine, Meyer 8-140, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA)
Emorragia cerebrale
Secondo uno studio di William J. Powers, M.D. (Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC), la mortalità nei primi 30 giorni è compresa tra il 35 e il 52% delle persone colpite.
In caso di MAV:

  • La mortalità è del 25 %,
  • Il 43 % dei pazienti sviluppa dei deficit motori o cognitivi,
  • Il 33 % non ha conseguenze.

Leggi anche:

Bibliografia:

  1. Siddique MS, Mendelow AD. Surgical treatment of intracerebral haemorrhage. Br Med Bull. 2000;56(2):444-56.
  2. Holly E. Hinson, Daniel F. Hanley, and Wendy C. Ziai. Management of Intraventricular Hemorrhage. Curr Neurol Neurosci Rep. Author manuscript; available in PMC 2011 Jul 18.Published in final edited form as: Curr Neurol Neurosci Rep. 2010 Mar; 10(2): 73–82. doi:  10.1007/s11910-010-0086-6.
  3. William J. Powers, M.D. Intracerebral Hemorrhage and Head Trauma: Common Effects and Common Mechanisms of Injury. Stroke. Author manuscript; available in PMC 2011 Oct 1. Published in final edited form as: Stroke. 2010 Oct; 41(10 Suppl): S107–S110.doi:  10.1161/STROKEAHA.110.595058.

 

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