Stenosi uretrale maschile: sintomi e intervento


La stenosi uretrale è una malattia obliterante, cioè un disturbo che causa un restringimento dell’uretra e modifica il flusso di urina che esce dalla vescica.

INDICE

 

L’uretra è un tubo lungo che si può dividere in due parti:

  1. Uretra posteriore: si può suddividere in parte prostatica e membranosa perché origina dalla vescica 1. termina nello sfintere uretrale distale, poco oltre il livello della prostata.
  2. Uretra anteriore: divisa in tratto bulbare, 2. penieno e navicolare, è la parte più lunga dell’uretra.

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La stenosi si può verificare ovunque, dalla vescica alla punta del pene.

Quando c’è un nodo o un restringimento lungo l’uretra, non importa quanto sia corto o lungo, il flusso si può ridurre notevolmente.
Quando una stenosi diventa abbastanza stretta per diminuire il flusso di urina, il paziente sviluppa dei sintomi.

Negli uomini e nei ragazzi la stenosi uretrale è molto più frequente rispetto alle ragazze e alle donne.
Si tratta di un disturbo tipicamente maschile, per le femmine questa malattia è considerata rara.

 

Cause della stenosi uretrale

Il restringimento o la stenosi uretrale possono essere dovuti a:
1. Trauma,
2. Infezione,
3. Lichen Sclerosus,
4. Tumore,
5. Causa iatrogena: intervento chirurgico alla prostata (per esempio la procedura TURP per la prostata ingrossata) o cateterizzazione che provoca la formazione di tessuto cicatriziale.

Anche il restringimento meccanico dell’uretra senza la formazione di cicatrici (legato alla prostatite) può causare la stenosi uretrale.
Dopo un intervento alla prostata, la parte di uretra che subisce una stenosi più frequentemente è l’anastomosi vescico-uretrale.
Un altro tipo di stenosi è la sclerosi del collo vescicale che consiste nello spasmo della muscolatura e nella formazione di tessuto fibroso a livello dello sfintere tra vescica e uretra.
Questa malattia può essere congenita oppure è causata da sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale e altre patologie del tessuto connettivo.

frattura,bacino,branca,ischio,pubicaLa stenosi dell’uretra posteriore è spesso dovuta a una lesione all’uretra collegata a una frattura del bacino (ad esempio un incidente industriale o su un veicolo a motore).

I pazienti che affrontano delle lesioni uretrali posteriori per una frattura pelvica possono avere una rottura dell’uretra, quindi questo condotto è tagliato e diviso.
Questi pazienti sono completamente incapaci di urinare e devono avere un catetere per riallineare l’uretra.
Si inserisce il catetere attraverso il pene fino alla vescica per consentire all’urina di fuoriuscire, fino a quando si può riparare il danno.

La stenosi dell’uretra anteriore può essere provocata da traumi come infortuni che si verificano cavalcando un cavallo, traumi diretti al pene e cateterizzazione.
Negli adulti, la stenosi uretrale si può verificare dopo:

  1. Un’operazione chirurgica alla prostata (prostatectomia o TURP),
  2. La rimozione di calcoli renali,
  3. Un cateterismo urinario,
  4. L’uso di altre strumentazioni uretrali aggressive,
  5. La radioterapia,
  6. Malattie a trasmissione sessuale, per esempio la gonorrea,
  7. Un trauma,
  8. La balanite xerotica obliterans è la fase avanzata del lichen sclerosus, si tratta di un’infiammazione che colpisce soprattutto l’uretra peniena. All’inizio si formano delle placche biancastre sul glande e sul prepuzio. Nelle fasi avanzate c’è la chiusura del meato uretrale e la stenosi dell’uretra anteriore.

Altre cause rare sono:

  1. Ischemia uretrale,
  2. Carcinoma uretrale.

Nei bambini, la stenosi uretrale è spesso la conseguenza di un intervento chirurgico ricostruttivo per:

  1. Un anomalia congenita del pene e dell’uretra, per esempio: l’ipospadia è un difetto che compare alla nascita in cui l’apertura dell’uretra si trova sulla parte inferiore del pene invece che sulla punta.
  2. Cistoscopia,
  3. Drenaggio del catetere dell’uretra.

 

Sintomi della stenosi uretrale

Alcuni sintomi che possono essere causati dalla della stenosi uretrale comprendono:

  • Dolore o bruciore durante la minzione
  • Flusso di urina lento
  • Difficoltà a iniziare la minzione,
  • Sgocciolamento dopo aver urinato,
  • Ritenzione urinaria completa (raro).
  • Sangue nell’urina
  • Dolori al basso ventre (in caso di trauma)
  • Infezioni del tratto urinario negli uomini, iperplasia prostatica benigna, infiammazioni o infezioni della prostata e del contenuto dello scroto (epididimo) a causa della congestione dell’urina che non può essere emessa.
  • Infertilità

Tra i sintomi non ci sono i problemi di erezione (o impotenza) perché l’erezione non dipende dall’uretra, quindi i rapporti sessuali non sono influenzati.

Con una grave ostruzione cronica, si possono verificare dei danni ai reni.

Tra le conseguenze della stenosi uretrale c’è la pielonefrite cronica, cioè un’infiammazione interstiziale cronica causata da un’infezione batterica.

 

Diagnosi della stenosi uretrale

La valutazione dei pazienti con la stenosi uretrale comprende un esame fisico, una visualizzazione dell’uretra (tramite radiografia o ecografia) e a volte l’uretroscopia.
In caso di balanite xerotica obliterante, il prepuzio è generalmente biancastro e ispessito.

  • L’uroflussometria è un esame in cui il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Serve per misurare la forza del flusso urinario.
  • uretrografiaL’uretrografia retrograda è un esame prezioso per valutare e documentare la stenosi e definire ogni quanto si verifica.Combinata con l’uretrografia anterograda, si può determinare la lunghezza della stenosi per pianificare una correzione tramite un’operazione chirurgica.
    Si esegue l’uretrografia retrograda come una radiografia ambulatoriale, può indicare numero, posizione, lunghezza e gravità della stenosi.
    Questo studio prevede l’inserimento di un mezzo di contrasto (liquido che si può vedere su una radiografia) dal glande fino all’uretra.
    Non si utilizzano aghi o cateteri. Lo studio dell’uretrografia retrograda permette ai medici di vedere l’uretra intera e delinea la zona del restringimento.
  • Si esegue l’ecografia mettendo una sonda piccola sulla pelle sopra la stenosi per valutare la profondità e la densità della fibrosi che provoca la stenosi.
  • L’uretroscopia è una procedura dove il medico inserisce delicatamente un telescopio piccolo, flessibile e lubrificato nell’uretra, che in seguito avanza fino alla stenosi e di valutare l’elasticità del tessuto spongioso (parete uretrale della parte anteriore).
    Questo studio consente al medico di vedere l’uretra tra il glande e la stenosi.

uretrocistoscopia

Questi esami permettono all’urologo di stabilire la terapia più indicata.

 


Terapia per la stenosi uretrale

Quando operare?
La stenosi uretrale non guarisce spontaneamente.
Il ruolo dei farmaci nel trattamento di questo disturbo è limitato.
La terapia correttiva è necessaria solo se la stenosi è serrata (grave) e causa dei problemi.
In caso di stenosi lieve non è indicata l’operazione chirurgica.

Il medico può consigliare l’operazione in questi casi:

  1. Problemi gravi a urinare, come il bisogno di uno sforzo per urinare, un flusso debole e la ritenzione urinaria (incapacità di urinare)
  2. Calcoli nella vescica
  3. Infezioni ricorrenti del sistema urinario
  4. Aumento della quantità di urina rimasta nella vescica dopo la minzione
  5. Il dolore non è diminuito nonostante le terapie.

 


Le opzioni per la terapia della stenosi uretrale sono:

Ci sono tante terapie possibili, ma il trattamento dev’essere personalizzato in base alle caratteristiche del paziente.

Cateterizzazione
L’inserimento di un tubo piccolo (catetere) nella vescica per drenare l’urina e alleviare il dolore — nel caso di un blocco completo — è il primo passo della terapia.
L’auto-cateterizzazione è un’opzione in caso di stenosi lieve. Inserire semplicemente un catetere può correggere e aprire l’uretra se il medico lo effettua periodicamente.

Dilatazione
si tratta della terapia più usata, è indicata se non c’è una fibrosi nella parete dell’uretra anteriore (corpo spongioso). Si effettua in anestesia locale.
Il medico inserisce un cavo sottile attraverso l’uretra nella vescica. Dei dilatatori progressivamente più grandi (cateteri a palloncino) passano sopra il cavo per aumentare gradualmente le dimensioni dell’apertura.
Dopo la dilatazione il medico inserisce un catetere e lo rimuove circa 72 ore dopo.
In questo modo si può allungare leggermente la cicatrice senza causare un sanguinamento che può peggiorare la situazione.

Può essere necessaria la ripetizione della dilatazione in caso di recidiva della stenosi.
Un rischio della dilatazione uretrale è il peggioramento del restringimento con il tempo.

Uretroplastica
L’uretroplastica rimuove chirurgicamente la sezione ristretta dell’uretra o la allarga. L’uretroplastica è un tipo di chirurgia a cielo aperto.
Questo intervento ha la miglior percentuale di successo sul lungo periodo.
L’uretroplastica è indicata nei pazienti in cui la dilatazione e il trattamento in endoscopia non ha risolto la stenosi o non è stato possibile.
I medici possono raccomandare diversi tipi di uretroplastica in base:

  1. Alla posizione della stenosi,
  2. All’estensione del restringimento.

Esistono due tipi di tecniche:

  1. Con l’innesto di tessuto,
  2. Senza l’innesto di tessuto.

In caso di intervento senza innesto, il chirurgo rimuove la parte dell’uretra ristretta e poi connette le porzioni rimanenti dell’uretra.
Questa terapia è indicata per le stenosi brevi (< 2 cm) situate in una zona speciale dell’uretra: l’uretra bulbare.
La percentuale di successo di questo intervento è di circa il 90%.
Le complicanze sono:

  • Infezione,
  • Emorragia,
  • Dolore,
  • Stenosi ricorrente,
  • Fistola (una comunicazione tra l’uretra e la pelle),
  • Gocciolamento dopo la minzione.

L’uretroplastica con innesto di tessuto si effettua quando la stenosi:

  1. E’ lunga,
  2. E’ localizzata nel pene.

Il chirurgo apre il restringimento e inserisce un innesto di tessuto sull’uretra per aumentare il calibro dell’organo.
Per consentire al tessuto di guarire e ridurre al minimo le perdite di urina durante la guarigione, bisogna tenere un catetere per una durata variabile in base all’estensione e alla posizione del restringimento.

Complicanze
La disfunzione erettile si può verificare dopo l’uretroplastica, ma guarsice quasi sempre entro sei mesi dopo l’intervento.
Dopo l’uretroplastica, le probabilità che la stenosi si verifichi di nuovo sono basse.

Uretrotomia endoscopica interna
Questo intervento è indicato per la stenosi dell’uretra bulbare inferiore a 1,5 cm di lunghezza.
Si effettua in anestesia totale.
Il medico inserisce un cistoscopio — un dispositivo ottico sottile — nell’uretra.
Gli strumenti inseriti attraverso il cistoscopio nell’uretra rimuovono la stenosi con un minuscolo coltello attraverso l’endoscopio per tagliare il restringimento e allargare l’uretra o vaporizzano il restringimento con un laser. Questa procedura chirurgica offre un recupero più veloce e riduce le cicatrici e i rischi di infezione, anche se è possibile che la stenosi si ripresenti. A livello dell’uretra bulbare la percentuale di successo dell’intervento è del 50-70%

Le complicanze post-operatorie possono essere:

  1. Emorragia,
  2. Disfunzione erettile.

 

Complicanze

La disfunzione erettile si può verificare dopo l’uretroplastica, ma guarsice quasi sempre entro sei mesi dopo l’intervento.

Impianto di uno stent
Quando si hanno delle stenosi gravi e si sceglie di non essere sottoposti ad un intervento chirurgico, si può optare per un tubo artificiale permanente (stent) per tenere aperta l’uretra per drenare la vescica. Tuttavia, queste procedure hanno molti svantaggi, tra cui il rischio di irritazione vescicale, fastidio e infezioni delle vie urinarie. Inoltre richiedono un monitoraggio attento.
Le complicanze dello stent possono essere:

  • Se lo stent è inserito nell’uretra anteriore: dolore in posizione seduta o durante i rapporti sessuali
  • Se lo stent è inserito nell’uretra posteriore: incontinenza urinaria o formazione di calcoli nella vescica.

Antibiotici. Si può consigliare un periodo lungo di terapia con antibiotico per prevenire le infezioni all’uretra fino a quando l’uretra è stata ampliata.

 


Quali sono le possibilità che la stenosi uretrale si ripresenti?

Spesso l’intervento chirurgico permette la guarigione completa, ma le stenosi uretrali si possono ripresentare in qualsiasi momento, un urologo dovrebbe monitorare i pazienti.
Dopo la rimozione del catetere, bisognerebbe eseguire delle visite di controllo regolari.

A volte, il medico esegue un’uretroscopia per valutare la riparazione dell’area interessata.
Alcuni pazienti soffrono di una recidiva della stenosi nella zona della riparazione effettuata in precedenza.
Queste stenosi a volte sono lievi e non richiedono alcun intervento, ma se provocano un’ostruzione possono essere curate con l’uretrotomia o la dilatazione.
Si potrebbe aver bisogno di un’uretroplastica per le stenosi ricorrenti significative.

Per almeno un anno dopo la terapia c’è bisogno di esami frequenti per essere sicuri che la stenosi non si verifichi di nuovo e che non si sviluppino delle infezioni.

 

Domande frequenti sulla stenosi uretrale

  • Si può curare la stenosi uretrale con una terapia farmacologica?
    No, non ci sono farmaci o rimedi naturali che risolvono il problema.
    Tuttavia, gli alfalitici come la tamsulosina (Omnic) possono aiutare temporaneamente perché rilassano la muscolatura liscia dell’uretra e quindi aumenta il flusso urinario.
  • Che cosa può accadere in caso di stenosi uretrale non curata?
    Il paziente deve continuare a sopportare i problemi con la minzione. Si possono sviluppare delle infezioni urinarie e/o testicolari e dei calcoli.
    Inoltre, senza trattamento c’è il rischio che si possa verificare una ritenzione urinaria che può causare un allargamento della vescica e anche dei problemi renali.
  • Quale medico specialista cura l’ostruzione uretrale?
    Di solito è un urologo a gestire le stenosi uretrali, ossia un medico con una formazione e specializzazione nel sistema urinario.

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