Instabilità della spalla o sublussazione – sintomi e intervento

L’instabilità della spalla si verifica quando la testa dell’omero è spinta fuori dalla spalla. Questo può accadere a causa di un trauma improvviso o di un movimento violento.

INDICE

Anatomia della spalla

L’articolazione della spalla è una struttura molto complessa con:

  1. Molta mobilità,
  2. Poca stabilità.

Le strutture ossee sono:

  1. L’osso del braccio (l’omero),
  2. La cavità poco profonda (la glena) della scapola.

Ci sono diversi elementi stabilizzatori che agiscono in diverse fasi del movimento.
La debolezza di queste strutture provoca la lussazione e spesso la conseguenza è l’instabilità cronica.
Gli stabilizzatori della spalla sono:

  1. Il labbro glenoideo,
  2. I legamenti gleno-omerali,
  3. La capsula articolare,
  4. La cuffia dei rotatori,
  5. Il muscolo deltoide.

La superficie di contatto della testa omerale con la glena della scapola è di circa il 30%. Questo significa che l’articolazione non è stabilizzata dalle ossa, ma dai tessuti molli.
Fonte: Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers

Il labbro glenoideo anteriore:

  1. Ha un ruolo chiave nella stabilità antero-posteriore,
  2. Aumenta la profondità della cavità glenoidea fino al 50%.

Fonte: The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. – Howell SM, Galinat BJ – Clin Orthop Relat Res. 1989 Jun; (243):122-5.

Gli stabilizzatori dinamici sono principalmente muscolari, tra cui:

  • La cuffia dei rotatori, che dà un effetto stabilizzante compressivo,
  • Il tendine del capo lungo del bicipite,
  • I muscoli che stabilizzano la scapola.

I legamenti responsabili della stabilità gleno-omerale sono:

  1. Il legamento gleno-omerale superiore,
  2. Il legamento gleno-omerale medio,
  3. Il legamento gleno-omerale inferiore.

L’instabilità cronica della spalla avviene quando la capsula articolare (il manicotto esterno della spalla), i legamenti o il labbro glenoideo sono stirati, lacerati o si staccano.
Questo permette alla testa omerale di spostarsi completamente o parzialmente dalla glena scapolare.

 

Classificazione dell’instabilità della spalla

Instabilità multidirezionale
L’instabilità multidirezionale della spalla è un disturbo complesso e raro.
I pazienti colpiti hanno un’eccessiva lassità dei legamenti (non sono tesi) in tutte le direzioni (anteriore, inferiore e posteriore) della capsula articolare gleno-omerale.
Le conseguenze possono essere:

  • Calo lieve della forza,
  • Riduzione della coordinazione neuromotoria della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari stabilizzanti,
  • Risposte propriocettive inadeguate,
  • Volume articolare ampio.

Generalmente, non è causata da un trauma.
Il problema più importante per il paziente è il dolore e non l’instabilità.
I sintomi si verificano nella parte centrale dell’ampiezza di movimento dell’articolazione gleno-omerale.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9692942

Instabilità posteriore della spalla
L’instabilità della spalla posteriore è un disturbo relativamente raro, si verifica in circa il 10% dei casi di instabilità della spalla.
L’instabilità posteriore colpisce generalmente gli atleti che partecipano a sport:

  1. Di contatto,
  2. In cui il braccio va spesso sopra la testa (nuoto).

Solitamente è la conseguenza di microtraumi ripetuti o di sforzi con la spalla in una posizione rischiosa, cioè in flessione (elevazione), adduzione (sollevamento laterale) e rotazione interna.
I fattori di rischio per l’instabilità ricorrente sono:

  1. Comparsa della spalla instabile prima dei 40 anni;
  2. Lussazione durante una convulsione;
  3. Una grande lesione di Hill–Sachs;
  4. Retroversione glenoidea.

Instabilità anteriore della spalla
L’instabilità gleno-omerale più frequente è anteriore.
La lussazione gleno-omerale anteriore può essere causata dall’abduzione forzata e dalla rotazione esterna della spalla.
Le lesioni che causano il distacco del labbro glenoideo dalla sua posizione anatomica originaria possono causare recidive di instabilità anteriore.
L’evoluzione dell’instabilità anteriore è spesso l’artrosi della spalla.
Fonte: Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study.

 

Cause dell’insabilità di spalla

  1. Lussazione
  2. Strappi ripetuti
  3. Lesione del labbro glenoideo
  4. Predisposizione genetica

Lussazione e sublussazione della spalla

Lussazione significa che l’omero esce completamente dalla glena della scapola.
Dopo la prima volta, i legamenti, i tendini e i muscoli intorno alla spalla diventano lassi o strappati, da quel momento è probabile che si verifichino ulteriori lussazioni.
Le lussazioni di spalla possono essere parziali, con la testa dell’omero solo parzialmente separata dalla scapola.

Quando la testa dell’omero è tornata in posizione, queste strutture possono rimanere stirate e i legamenti non sono abbastanza forti per stabilizzare l’articolazione.
Questo può aumentare il rischio di sublussazione o lussazione in futuro.
Durante le recidive, si possono verificare ulteriori danni ai tessuti e la più l’instabilità.

La lussazione parziale è chiamata sublussazione, in questo caso non serve che l’ortopedico la rimetta al suo posto.

Le lussazioni ricorrenti possono essere parziali o complete, causano dolore e instabilità quando si solleva il braccio o si allontana dal corpo.
Ripetuti episodi di sublussazioni o lussazioni portano ad un aumento del rischio di sviluppare l’artrosi dell’articolazione.

Strappi o stiramenti ripetuti

Alcune persone con instabilità della spalla non hanno mai avuto una lussazione.
La maggior parte di questi pazienti ha dei legamenti lassi (non tesi) nelle spalle che riducono la stabilità articolare.
Questo danno può essere:

  • Una normale caratteristica delle spalle (congenita),
  • La conseguenza di movimenti ripetuti verso l’alto, sopra la testa. Generalmente si verifica nelle persone che svolgono alcuni lavori o sport come: nuoto, tennis e pallavolo

La conseguenza può essere una spalla dolorosa e instabile.

 

Lesione del cercine glenoideo

Il cercine glenoideo o labbro glenoideo è un anello di cartilagine fibrosa che circonda la glena della scapola, è uno stabilizzatore statico in cui si inseriscono la capsula e alcuni legamenti.
La lesione di Bankart è il distacco della parte anteriore e inferiore del cercine.

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La lacerazione del labbro o cercine glenoideo può avvenire in diversi modi e il tipo di trattamento dipende dal danno che si è verificato.
La lesione SLAP è un tipo di strappo del labbro glenoideo. La causa più frequente è una caduta sulla mano tesa.

Lesione del labbro glenoideo

Il morbido tessuto labrale può essere schiacciato tra la scapola e l’omero. Quando questo accade, il labbro si può strappare.
Se la lesione del cercine glenoideo si espande, può diventare un lembo di tessuto che si muove dentro e fuori dall’articolazione, impigliato tra la testa dell’omero e la glena della scapola.
Il lembo può causare dolore quando si muove la spalla.
Diversi tendini e legamenti si inseriscono sul cercine e aiutano a mantenere la stabilità della spalla.
Se il labbro si strappa, la spalla diventa spesso molto meno stabile e può lussarsi più facilmente.

 

Predisposizione genetica

Alcune persone nascono con i legamenti della spalla lassi (hanno una capsula articolare ampia o non tesa).
Per queste persone, l’instabilità può verificarsi:

  1. Senza alcun trauma,
  2. In caso di lesioni lievi.

 

Sintomi dell’instabilità della spalla o sublussazione

I sintomi di instabilità cronica della spalla sono:

  • Dolore alla spalla
  • Lussazioni ricorrenti
  • Una persistente sensazione di braccio slegato che scivola dentro e fuori dalla spalla, o semplicemente si sente “appeso”

Sintomi della lesione del cercine glenoideo
I sintomi di uno strappo del cercine glenoideo della spalla sono:

  • Dolore durante le attività della vita quotidiana
  • Blocchi o scricchiolii durante il movimento
  • Dolore notturno
  • Sensazione di instabilità della spalla
  • Riduzione dell’ampiezza di movimento
  • Perdita di forza

Diagnosi dell’instabilità di spalla

Il test dell’apprensione è utile per valutare i pazienti con instabilità anteriore.
Il test si effettua con:

  1. La spalla abdotta a 90°,
  2. Il gomito flesso a 90°.

La rotazione esterna progressiva è applicata alla spalla insieme a una leggera forza diretta anteriormente.
Se il test causa dolore, questo non indica instabilità anteriore poiché questo test può far male anche ai pazienti con conflitto subacromiale.

Il test è positivo se il paziente ha un senso di instabilità imminente che si riduce cambiando la direzione della forza applicata da anteriore a posteriore.

 

Esami per l’instabilità di spalla

Il primo esame da fare per l’instabilità gleno-omerale è la radiografia semplice con proiezione:

  1. Anteroposteriore,
  2. Laterale.

In caso di lussazione anteriore della spalla, la parte postero-laterale della testa omerale può colpire il bordo glenoideo causando una frattura da compressione nota come lesione di Hill-Sachs.
Questa lesione aumenta il rischio di insuccesso dopo un intervento di stabilizzazione in artroscopia di spalla.

Altri esami strumentali come la tomografia computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (RMN) sono utili quando la diagnosi non è chiara.

La TAC può essere utile per mostrare le anomalie ossee, per esempio:

  1. La perdita ossea della glena,
  2. Le fratture,
  3. Le anomalie della testa omerale.

La TAC con mezzo di contrasto della spalla può dare più informazioni sullo stato di:

  1. Labbro glenoideo,
  2. Cuffia dei rotatori,
  3. Legamenti e capsula.

La risonanza magnetica è estremamente utile ed è l’esame più prescritto per valutare i tessuti molli, tuttavia, non mostra un’immagine chiara delle lesioni ossee.
In fase acuta, l’ematoma articolare causato dalla lussazione agisce come un mezzo di contrasto intra-articolare.
In fase cronica, la RMN con gadolinio è una modalità utile per valutari eventuali danni ai tessuti molli come:

  1. La lesione del labbro glenoideo,
  2. Il danno capsulare.

Oltre alla lesione di Bankart, durante una lussazione della spalla anteriore si possono verificare:

  1. Una lesione del labbro glenoideo anteriore con avulsione del foglietto periostale (ALPSA),
  2. Un’avulsione omerale del legamento gleno-omerale (HAGL).

Questi sono associati a percentuali di recidiva più alte e l’insuccesso post-chirurgico è più probabile.
Le lesioni HAGL e ALPSA si osservano meglio con esami avanzati come la RMN.
Fonte

L’ecografia non è un esame indicato per la spalla instabile.

Cosa fare? Trattamento per l’instabilità della spalla o sublussazione

Inizialmente, il trattamento per l’instabilità cronica di spalla non è chirurgico.
Se quest’opzione non allevia il dolore e l’instabilità, l’intervento può essere necessario.

Tuttavia, per i giovani atleti è meglio l’intervento chirurgico precoce.
Spesso ci vogliono parecchi mesi di terapie ed esercizi di rinforzo prima che la spalla ritorni abbastanza stabile.
È necessario effettuare alcuni cambiamenti dello stile di vita per evitare attività che aggravano i sintomi.
I farmaci antinfiammatori non steroidei come l’aspirina e l’ibuprofene riducono il dolore e il gonfiore.
Il rinforzo dei muscoli della spalla e gli esercizi per il controllo della spalla possono aumentare la stabilità.
Il fisioterapista imposta un programma di esercizi da effettuare:

  • A casa
  • In palestra.
Dolore alla spalla

Dolore alla spalla

Kinesio-Taping per instabilità di spalla
Azione: stabilizzante. Forma: Una striscia a ”Y”. Lunghezza: da sotto al deltoide fino all’acromion. Applicare sia la coda anteriore che quella posteriore con una discreta tensione (25-50% della lunghezza), tenendo la spalla in posizione neutra.

 

Terapia manuale per l’instabilità di spalla

Tecnica mulligan (mobilizzazione con movimento)

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  • Il paziente è seduto.
  • Il fisioterapista è in piedi, dietro al paziente.
  • Lo scivolamento (movimento accessorio dell’articolazione) consiste in una spinta posteriore, laterale e inferiore sulla testa dell’omero con una benda mentre il soggetto esegue l’abduzione del braccio (elevazione laterale).
  • La benda passa dietro ai fianchi del fisioterapista e davanti alla spalla del paziente
  • Con il corpo, il fisioterapista deve spingere per tutta la durata del movimento e anche quando il braccio torna in posizione neutra.
  • Con una mano deve premere sulla scapola del paziente per stabilizzare la spalla.
  • L’altra mano è appoggiata sopra la spalla.
  • Al termine del movimento, il terapista applica una sovrapressione.
  • In base alle linee guida del “Mulligan Concept”, il paziente non deve sentire dolore durante il trattamento o solo un po’ di fastidio.
  • Ripetere 3 serie da 10 ripetizioni.

 

Quando operare?

L’operazione chirurgica dev’essere presa in considerazione:

  1. Nei pazienti con instabilità della spalla in una sola direzione e ricorrente,
  2. Se la sublussazione si verifica durante le attività quotidiane come vestirsi, dormire o lavorare
  3. Nei giovani soggetti attivi, in particolare quelli che praticano sport di contatto, se non vogliono rinunciare alle attività sportive che provocano la sublussazione della spalla

Nelle persone di età inferiore ai 25 anni, il tasso di recidiva dopo la gestione conservativa è compreso tra il 60 e il 90%.
Fonte: The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder in children. – Marans HJ, Angel KR, Schemitsch EH, Wedge JH – J Bone Joint Surg Am. 1992 Sep; 74(8):1242-4.

Tra le controindicazioni al trattamento chirurgico ci sono:

  1. Lesioni del plesso brachiale e del nervo ascellare,
  2. Disfunzione deltoidea,
  3. Infezioni.

 

Intervento chirurgico per l’instabilità della spalla o sublussazione

La chirurgia è spesso necessaria per riparare i legamenti strappati o allungati in modo da tenere l’articolazione della spalla in sede.
Dopo un intervento chirurgico in artroscopia, la recidiva è più probabile rispetto a un’operazione cielo aperto, ma questo tipo può ridurre l’ampiezza di movimento in rotazione esterna post-operatoria.
Pertanto:

  1. Una tecnica a cielo aperto è indicata per un atleta che svolge uno sport di contatto,
  2. Una stabilizzazione artroscopica è più adatta per un atleta che ha bisogno della massima rotazione esterna per effettuare il gesto atletico.

Le lesioni di Bankart (del labbro glenoideo) possono essere riparate chirurgicamente. Si inseriscono delle suture e delle “ancorine” in plastica per riattaccare il cercine glenoideo all’osso.
Il chirurgo “gratta” il labbro glenoideo anteriore e applica delle ancorette per riparare la lesione del labbro e della capsula anteriore dell’articolazione.
I lembi inferiori e superiori della capsula possono essere sovrapposti per:

  1. Migliorare la stabilizzazione del tessuto,
  2. Rinforzare la riparazione.

Artroscopia. I tessuti molli della spalla possono essere riparati utilizzando piccoli strumenti e piccole incisioni. Questa è una procedura che si può eseguire in day hospital.
L’artroscopia è la chirurgia mini-invasiva. Il chirurgo vede dentro la spalla tramite una piccola telecamera ed esegue l’operazione con speciali strumenti lunghi e sottili.

Il chirurgo inserisce delle ancorette di sutura nella parte anteriore della glena, vicino al labbro.
Le suture passano attraverso il labbro e i legamenti capsulari per compensare l’allungamento di questi tessuti a causa della lussazione.
Queste suture sono legate dal basso verso l’alto per ripristinare la parte antero-inferiore della capsula e gli stabilizzatori statici dell’articolazione gleno-omerale.
Fonte

 

Intervento chirurgico in artroscopia per la lesione del labbro glenoideo

Durante l’intervento chirurgico in artroscopia, il medico esamina:

  1. Il cercine,
  2. Il tendine del bicipite.

Il chirurgo rimuove il lembo strappato e corregge altri eventuali problemi associati.
Se la lesione si estende nel tendine del bicipite o se questo si è staccato, il chirurgo deve riparare e riattaccare il tendine utilizzando delle ancore.
Le lesioni nella parte inferiore della glena causano instabilità di spalla.

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Chirurgia a cielo aperto

Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di un intervento chirurgico a cielo aperto.
Il chirurgo deve eseguire un’incisione più grande sulla spalla per riparare i tessuti danneggiati.
Per correggere l’instabilità grave, è spesso necessario un intervento chirurgico a cielo aperto.
Il chirurgo effettua un’incisione sulla spalla e sposta i muscoli per accedere:

  1. Alla capsula articolare,
  2. Ai legamenti,
  3. Al labbro glenoideo.

Queste strutture sono riparate, riattaccate o fissate in base al tipo di lesione del tessuto.
La riparazione può essere eseguita con:

  1. Semplici punti di sutura,
  2. Suture fissate su metallo,
  3. Ancorette in plastica o assorbibili.

Queste ancore sono inserite nell’osso e fissano le suture utilizzate per rinforzare i legamenti.
Queste ancore rimangono per sempre nell’osso.

 

Instabilità multidirezionale della spalla

La plicatura capsulare artroscopica e lo shift capsulare a cielo aperto sono le migliori procedure chirurgiche per il trattamento dell’instabilità multidirezionale se la riabilitazione non ha dato risultati soddisfacenti.
La plicatura capsulare artroscopica ottiene dei risultati paragonabili allo shift capsulare a cielo aperto.
Fonte

Recupero post-intervento per l’instabilità della spalla

Dopo l’intervento chirurgico, la spalla dev’essere immobilizzata temporaneamente con un tutore.
Quando si rimuove il tutore, si deve iniziare un programma di esercizi di riabilitazione per i legamenti.
Questo migliora l’ampiezza di movimento della spalla ed evita la formazione di cicatrici quando i legamenti guariscono.
Gli esercizi per rinforzare la spalla sono inseriti gradualmente nel programma di riabilitazione.

La maggior parte dei pazienti può scrivere e usare il braccio per mangiare entro tre o sette giorni dopo l’intervento.
Un programma di terapia fisica deve iniziare circa una settimana dopo l’operazione.
L’ampiezza totale di movimento di solito ritorna dopo sei-otto settimane.
Di solito, i tempi di recupero della forza sono di tre mesi.
Possono essere necessarie diverse settimane per guidare.

Il ritorno al lavoro o alle attività sportive dipende dal tipo di attività, ma può servire fino a un anno per:

  1. I lavori pesanti,
  2. Gli atleti di alto livello.

Con la chirurgia, la probabilità di recidiva dell’instabilità è bassa (dal 3 al 5%) e la maggior parte dei pazienti può tornare alle attività precedenti.

Dopo un intervento a cielo aperto con incisione del sottoscapolare, bisogna evitare il movimento di rotazione interna attiva e la rotazione esterna passiva fino alla guarigione del muscolo.
I protocolli di riabilitazione postoperatoria prevedono generalmente un periodo di immobilizzazione in un tutore per 3-4 settimane.
Gli esercizi pendolari devono iniziare subito.
In questo periodo bisogna svolgere gli esercizi di movimento assistito nei seguenti limiti:

  1. Rotazione esterna (0-30°),
  2. Flessione in avanti (0-90°).

Dalla sesta alla dodicesima settimana, il movimento attivo assistito e attivo devono essere più intensi per ristabilire l’ampiezza completa di movimento.
Il rafforzamento inizia quando l’ampiezza di movimento è completa e indolore.
Gli esercizi specifici per lo sport iniziano circa 16-20 settimane dopo l’intervento.

Riabilitazione post-intervento per la lesione del cercine glenoideo
Dopo l’intervento chirurgico, è necessario mantenere la spalla in un tutore per 3-4 settimane.
Il medico prescrive anche dolci esercizi per recuperare l’ampiezza di movimento rispettando la soglia del dolore (cioè che non fanno male).
Quando si toglie il tutore, è necessario eseguire esercizi di movimento e flessibilità per rinforzare gradualmente il bicipite e gli altri muscoli della spalla, in particolare la cuffia dei rotatori.
Solitamente, gli atleti possono iniziare facendo esercizi specifici per il ritorno all’attività sportiva 6 settimane dopo l’intervento chirurgico, anche i tempi di guarigione completa sono di 3-4 mesi.