Infarto acuto del miocardio: terapia e aspettative di vita, angioplastica

Last updated on agosto 1st, 2018 at 03:48 pm

L’infarto acuto del miocardio (IM) è la morte del tessuto muscolare del cuore causata da una riduzione del flusso di sangue arterioso e quindi una carenza di ossigeno e nutrienti.

INDICE

 

La maggior parte dei casi sono causati dalla distruzione dell’endotelio vascolare (strato interno dell’arteria) a livello di una placca aterosclerotica instabile.
Qui si forma un trombo che blocca il flusso del sangue arterioso in almeno un arteria coronaria.
La conseguenza è la riduzione dell’apporto di ossigeno ad una parte del cuore e quindi la necrosi (morte) del tessuto.

 

Cosa fare? Terapia per l’infarto del miocardio

In fase acuta, la terapia serve a ripristinare il flusso ematico prima possibile. Le opzioni di trattamento variano in base all’entità del danno al tessuto muscolare cardiaco.
I pazienti che hanno avuto un attacco cardiaco lieve non dovrebbero aver bisogno di un intervento chirurgico per ripristinare la normale circolazione.

Una valutazione del rischio cardiaco è fondamentale per decidere la terapia più adatta.
La scala di valutazione più usata è il TIMI score, composta da 7 fattori di rischio:

  1. Età ≥ 65 anni
  2. Almeno 3 fattori di rischio della malattia coronarica:
    1. Ipertensione,
    2. Ipercolesterolemia,
    3. Diabete,
    4. Storia familiare di malattia coronarica,
    5. Fumo.
  3. Stenosi (restringimento) della coronaria ≥ 50%
  4. Assunzione di aspirina nei 7 giorni precedenti
  5. Angina severa (almeno 2 episodi nelle ultime 24 ore)
  6. Sopraslivellamento del tratto ST nell’elettrocardiogramma ≥ 0.5mm
  7. Aumento degli enzimi cardiaci nel sangue

Fonte: cardiology.org

Ogni fattore vale un punto, quindi il punteggio è compreso tra 0 e 7.

Tabella del rischio in base al TIMI score

Punteggio Rischio
0-2 Basso
3-4 Intermedio
5-7 Alto

In base al rischio cardiaco e ai risultati degli esami, il medico può consigliare una terapia o un intervento chirurgico, anche se il paziente ha sintomi lievi o è asintomatico.

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Tempo di intervento utile
La trombolisi farmacologica praticata entro le prime 4 ore dall’inizio dei sintomi dà benefici maggiori rispetto ad un trattamento tardivo.
La terapia è molto più efficace se inizia entro le prime due ore.
Tuttavia, solo pochi pazienti con infarto ricevono la terapia trombolitica entro le prime 2-4 ore.

Terapia farmacologica
In caso di infarto recente, la prima linea di trattamento che aiuta a ripristinare il normale flusso sanguigno al cuore comprende i seguenti farmaci:

Antipiastrinici
L’aspirina è un farmaco antiaggregante piastrinico.
Interferisce con l’azione delle piastrine, le cellule del sangue che formano i coaguli.
I farmaci antitrombotici come l’aspirina riducono sostanzialmente le dimensioni del coagulo di sangue, favorendo il normale flusso sanguigno al cuore.
La terapia a base di aspirina per un periodo di tempo stabilito riduce al minimo le probabilità d’infarto in futuro.

Trombolitici o fibrinolitici
Quando si tratta di disgregare o di sciogliere i coaguli di sangue, si possono somministrare i fibrinolitici come l’Anistreplasi.
Questi farmaci rompono il coagulo e rimuovono efficacemente l’ostruzione delle arterie o delle vene.
I trombolitici hanno lo scopo di sbloccare le arterie o di prevenire la formazione di nuovi coaguli.
Una somministrazione tempestiva può aumentare la sopravvivenza in pazienti con:

 

Farmaci per l’infarto miocardico acuto, pre-intervento e prevenzione

  1. Infarto miocardico acuto: trombolisi + eparina (o warfarina) + Acido acetil-salicilico (ASA). Prima il medico somministra i trombolitici per risolvere l’occlusione trombotica coronarica, dopo è necessario proteggere i vasi da una nuova occlusione trombotica. Quindi è necessario passare alla terapia antitrombotica preventiva.
  2. Prevenzione negli interventi di bypass aorto-coronarici: ASA + dipiridamolo (inibitore della fosfodiesterasi)
  3. Prevenzione negli interventi di angioplastica coronarica percutanea transluminale: eparina + ASA + abciximab
  4. Prevenzione secondaria della tromboembolia arteriosa (pazienti con una storia clinica di infarto miocardico,  attacco ischemico transitorio, ictus od angina instabile): ASA, sulfinpirazone, dazoxiben, dipiridamolo + ASA, ticlopidina od eparina

 

Altri farmaci per la fase non acuta

Beta-bloccanti
I beta-bloccanti come l’Acebutololo (Prent) si utilizzano frequentemente nel trattamento dell’ipertensione arteriosa. Con la diminuzione della pressione sanguigna, il cuore richiede meno sangue e ossigeno per funzionare efficacemente. Aumenta anche la capacità del cuore di rilassarsi, utile per il benessere generale.

Vasodilatatori
Come suggerisce il nome, i vasodilatatori sono formulati per dilatare i vasi sanguigni e migliorare la circolazione sanguigna al cuore.
Con l’aumento del flusso sanguigno, aumenta anche l’apporto di ossigeno al cuore.
Questi cambiamenti positivi nel flusso sanguigno sono utili per migliorare la condizione del cuore e ridurre i possibili danni.

Statine
Al fine di ridurre i livelli di colesterolo del sangue, i medici possono prescrivere le statine.
Questi farmaci abbassano il colesterolo cattivo.

 

Operazione chirurgica per l’infarto del miocardio e primo soccorso

Un grave attacco di cuore richiede l’intervento chirurgico perché i farmaci non possono espandere le arterie ostruite.
Di seguito ci sono alcune procedure chirurgiche:

stent,angioplastica coronarica,palloncinoAngioplastica coronarica
Questa procedura implica l’uso di un tubo lungo e sottile (catetere) per sbloccare l’arteria.
Prima di iniziare l’intervento chirurgico i medici devono localizzare l’ostruzione.
Questo si effettua con l’angiogramma (radiografia che fornisce le immagini di quello che accade all’interno delle arterie).
Quando si rileva la posizione dell’ostruzione, s’introduce il catetere attraverso un’arteria della gamba. Poi si spinge il catetere fino a raggiungere il punto in cui si è formato il coagulo di sangue.
Successivamente, si lascia espandere il palloncino che aiuta a rimuovere l’ostruzione.
Durante questa procedura, si potrebbe posizionare uno stent a rete metallica nella zona del blocco.
La maglia di rete impedisce il restringimento di quella parte dell’arteria, riducendo le probabilità di problemi cardiaci in futuro.

Inoltre, lo stent può essere medicato, cioè rilascia dei farmaci antitrombotici.
Secondo uno studio pubblicato sull’European Heart Journal, il rischio di ulteriore stenosi, trombosi da stent e decesso nei due anni successivi all’intervento è notevolmente calato dall’introduzione degli stent di ultima generazione.

bypass coronarico,cuore,infartoBypass coronarico
In questa procedura chirurgica, il percorso della circolazione del sangue è deviato per evitare (bypassare) il blocco.
Si estrae una vena dal corpo e si colloca in una posizione che permette di saltare l’ostruzione, in questo modo il sangue arriva alla regione che ha una carenza di ossigeno.
Questo intervento si può fare anche a scopo preventivo, soprattutto nelle persone con almeno un bypass perché le arterie si possono chiudere, quindi di solito il medico ne effettua più di uno.

In questo modo il bypass può:

  1. Prevenire un infarto in un soggetto che ha delle placche ateromasiche importanti,
  2. Essere posizionato dopo un infarto o in aree che non hanno subito un danno ma sono a rischio.

In generale, se un soggetto sviluppa delle placche ateromasiche e ha un infarto, tutto il sistema di arterie coronariche è alterato.
Oggi si usa anche la chirurgia robotica.
TECAB  (Da Vinci):

  1. Elevata precisione,
  2. Non si apre il torace del paziente perché si mette in circolazione extracorporea per via percutanea (dalla vena ed arteria femorale),
  3. Correzione del tremore intenzionale fisiologico del chirurgo.

Bypass, coronarie, blocco circolazione veneIndicazioni del bypass

  1. Stenosi del tronco comune (50 % del vaso sanguigno)
  2. Stenosi della coronaria prossimale discendente anteriore e della circonflessa (entità della stenosi 70%): qui serve il bypass perché il distretto colpito è molto ampio.
  3. Ischemia di tre coronarie (estesa ischemia / disfunzione del ventricolo di sinistra). l’angioplastica si fa un vaso alla volta, inoltre quando si effettua la dilatazione di una coronaria (come durante l’angioplastica) si scatena uno spasmo in tutti gli altri vasi. Questo può aggravare la condizione delle coronarie che non sono state ancora trattate con l’angioplastica.
    La conseguenza è un’ischemia molto grave.
  4. Stenosi di 1-2 vasi, compresa la discendente anteriore prossimale (estesa ischemia / disfunzione del ventricolo di sinistra).

 

Quali arterie o vene usare per il bypass?

  1. Vena grande safena – è il ramo più importante del circolo venoso superficiale. Si prende la porzione di safena necessaria e si unisce da una parte alla coronaria e dall’altra all’aorta.
  2. Arteria mammaria interna (in situ o free-graft) – decorre all’interno della parete toracica, sul margine sternale della gabbia toracica. Si può staccare completamente oppure si può lasciare inserita a livello della succlavia. Quest’ultimo è il metodo più corretto perché si lascia l’arteria insieme alla vena ed al nervo, quindi è un’arteria completamente viva che cambia solo il percorso. Se invece si usa la tecnica free-graft, cioè si scollega in alto e in basso, si tratta come una vena. In questo caso c’è un problema perché si tratta di un’arteria morta che perde alcune caratteristiche e dà dei risultati peggiori.
  3. Arteria radiale (free-graft): ha il problema del distacco dalla sua sede, dà risultati come utilizzando una vena.
  4. Arteria gastro-epiploica destra (in situ e free-graft) – è un’arteria che rimane inserita all’origine (al tronco celiaco) e l’altra estremità si inserisce attraverso il diaframma. Generalmente è usata per fare il bypass sulla coronaria destra. Ad oggi non si usa quasi mai perché a causa del nuovo percorso, spesso è accompagnata da spasmi ricorrenti, inoltre la circolazione dello stomaco si dilata e si sviluppa il reflusso gastrico.

 

Come si usa la safena?

Ci sono due modi di prelevare la safena:

  1. Incisione unica – in questo caso, spesso la chiusura della ferita chirurgica non è adatta perché il tessuto sottocutaneo è ricco di tessuto adiposo. Ci sono spesso delle complicanze come: ematomi, infezioni, ecc.
  2. Incisioni multiple – Dopo il prelievo, si dilata con una soluzione di eparina e sangue, una soluzione che dà meno lesioni alla tonaca intima della vena.

Vena safena
Ha una durata relativamente limitata nel tempo, circa 10 anni.
La safena è inserita in senso inverso per sfruttare correttamente le valvole.
Se la coronaria da sostituire è una coronaria ad alto flusso, la probabilità di chiusura della vena in futuro si riduce.

I bypass con la safena che durano più a lungo sono quelli per sostituire la discendente anteriore, cioè la coronaria con maggior flusso.
Ci sono dei casi di bypass che durano più di 20 anni.
La chiusura di una vena è più probabile della chiusura dell’arteria mammaria.

Arteria mammaria interna

L’arteria mammaria ha una peculiarità: non si conosce bene il motivo ma ha meno rischio di arteriosclerosi rispetto alle altre arterie. Probabilmente questo accade perché è un’arteria ad alto flusso, infatti ha 12 collaterali.
Si può lasciare attaccata alla sua origine, quindi rimane un’arteria viva.
Ha le seguenti caratteristiche:

  1. L’aterosclerosi è molto rara,
  2. La componente elastica è maggiore della componente muscolare (un arteria elastica si adatta meglio al flusso).

Nel 90% dei casi rimane aperta dopo 10 anni.
L’intervento più frequente consiste in un bypass con:

  1. Una vena per la coronaria destra,
  2. Una vena per l’arteria circonflessa,
  3. L’arteria mammaria per la coronaria discendente anteriore.

La mammaria si collega all’arteria coronaria discendente anteriore perché questa è la più importante.
In caso di ostruzione completa della circonflessa e della coronaria destra, se la discendente anteriore è libera, il paziente sopravvive.

 

Vantaggi e svantaggi di bypass ed angioplastica

 

Bypass Stent
Indicato in caso di:

  1. Diabete,
  2. Insufficienza cardiaca,
  3. Placche calcifiche.
  4. Placche grandi.
Indicato in caso di

Una, due o 3 arterie ridotte

 

Svantaggi

  1. Anestesia,
  2. Sternotomia,
  3. Circolazione extracorporea,
  4. Clampaggio (pinzatura) aortico.
Vantaggi:

  • Piccola incisione inguinale,
  • Anestesia locale,
  • Una notte di ricovero,
  • Recupero in pochi giorni.
  • Senza angina dopo 1 anno
    89% dei pazienti
  • Blocco del bypass a 10 anni
    (con la vena safena)
    50% dei casi
  • Blocco del bypass a 10 anni
    (con l’arteria mammaria)
    10% dei casi
  • Sopravvivenza a 10 anni
    (bypass venoso)
    74% (72% senza altri infarti)
  • Senza angina dopo 1 anno
    74% dei pazienti
  • Recidiva di stenosi carotidea
    19% nei primi 12 mesi *
  • Sopravvivenza a 12 mesi
    (senza infarto)
    87%


* Fonte
: A comparison of coronary-artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery.

 

Riabilitazione cardiaca e prevenzione dell’infarto del miocardio

È importante effettuare la riabilitazione cardiaca dopo un infarto per favorire la ripresa delle attività della vita quotidiana.

Bisogna evitare lo sport nel primo periodo dopo un infarto, mentre si consiglia di praticare un’attività sportiva blanda appena il medico lo permette, per esempio si può:

  • Camminare,
  • Nuotare,
  • Andare in bicicletta.

 

Dieta e alimentazione per l’infarto del miocardio

La prevenzione migliore dell’infarto è un’alimentazione sana per prevenire la formazione di placche ateromasiche.
Secondo uno studio pubblicato su pubmed: Nutritional Recommendations for Cardiovascular Disease Prevention, una dieta sana comprende diversi alimenti e mantenere un peso sano.
È preferibile mangiare cibi freschi o surgelati senza:

  1. Zucchero addizionale,
  2. Sale,
  3. Condimenti pesanti.

Bisogna utilizzare un metodo di cottura che mantiene i nutrienti originali.

Nell’alimentazione dev’esserci soprattutto:

  1. Verdure e frutta,
  2. Legumi,
  3. Cereali integrali,
  4. Pane integrale,
  5. Alimenti a basso contenuto di sale,
  6. Alimenti ricchi di fibre.

Gli oli vegetali (specialmente di oliva e di colza, ma bisogna escludere gli oli di palma e di cocco) devono sostituire i grassi animali.
Ulteriori alimenti utili per la prevenzione dell’infarto sono:

  1. Avocado,
  2. Noci,
  3. Mandorle,
  4. Latticini a basso contenuto di grassi,
  5. Tè verde,
  6. 2 a 3 porzioni di pesce grasso a settimana.

Si consiglia di evitare:

  1. Carne ad alto contenuto di grassi (specialmente carni lavorate con alto contenuto di grassi e sodio),
  2. Margarina,
  3. Pasticcini ricchi di grassi idrogenati,
  4. Alimenti ad alto contenuto di sodio e zucchero.

Si consiglia di bere molta acqua e ridurre:

  1. Bevande zuccherate,
  2. Succhi di frutta freschi.

 

Dieta secondo la medicina naturale

Secondo la dieta del gruppo sanguigno, il colesterolo alto e la formazione di placche dipende da un alimentazione ricca di carboidrati e amidi, in particolare:

  1. Cereali integrali o raffinati (riso, mais, pasta, pizza, pane, orzo, cous cous, farro, ecc.),
  2. Caramelle e gomme da masticare (a causa dei dolcificanti ed edulcoranti),
  3. Maltodestrine,
  4. Patate.

Molti pensano che la causa del colesterolo alto siano i cibi grassi, ma in realtà questi alimenti sono scomposti nell’apparato digerente prima di entrare nel sangue.
Invece, i cereali possono causare il colesterolo alto e il fegato grasso, infatti questo alimento si usa nell’allevamento per far ingrassare gli animali.
Secondo uno studio di Sieri S et Al. (Dietary glycemic load and index and risk of coronary heart disease in a large italian cohort: the EPICOR study) un dieta ad alto indice glicemico e ricca di carboidrati ad alto indice glicemico aumenta il rischio di malattia delle coronarie nelle donne.
I formaggi, gli insaccati e la carne rossa causano l’aumento dei trigliceridi, ma non del colesterolo.

Secondo l’igienismo, per ridurre il colesterolo serve una dieta vegana con la maggior parte degli alimenti crudi.
La cottura è sconsigliata perché causa la degradazione delle vitamine.
In base a questo tipo di alimentazione, gli alimenti proteici non sono adatti perché la digestione è lenta e produce molte scorie dannose per l’organismo.
L’alimentazione dev’essere composta da:

  1. Frutta ben matura,
  2. Verdura cruda, in particolare quella verde,
  3. Germogli,
  4. Patate,
  5. Frutta con guscio e semi,
  6. Alghe,
  7. Castagne,
  8. Miele.

Quanto dura? Prognosi del paziente con infarto del miocardio

Arterie Sopravvivenza a 10 anni
Una coronaria 70% circa
Due coronarie 50-55%
Tre coronarie ** 22-25%

** In questo caso è interessato il tronco comune e la coronaria destra.

Il tronco comune è il ramo sinistro principale, significa che l’ostruzione blocca la coronaria:

  1. Discendente anteriore,
  2. Circonflessa.

Generalmente i pazienti che hanno un infarto o una recidiva che colpisce almeno il 50% della massa del ventricolo sinistro muoiono a causa dello shock cardiogeno.
Gli infarti anteriori sono di solito più estesi e hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli infero-posteriori.
La mortalità è elevata, si stima che circa l’8% delle morti totali sia causato da un infarto acuto del miocardio.

Infarto acuto del miocardio: terapia e aspettative di vita, angioplastica ultima modifica: 2018-03-27T14:19:32+00:00 da Dr. Massimo Defilippo