Blocco di branca

Il blocco di branca è un disturbo caratterizzato da un ritardo o un’ostruzione lungo il percorso degli impulsi elettrici che fanno battere il cuore.

INDICE

 

Il cuore è un organo composto da 4 cavità:

  1. Due atri nella parte superiore,
  2. Due ventricoli nella parte inferiore.

Il cuore è una pompa molto affidabile perché batte per tutta la vita ad un ritmo costante, ma può variare in base alla necessità dell’organismo.
Per questo ha bisogno di un sistema di conduzione del segnale elettrico che segua una sequenza precisa per coordinare le contrazioni muscolari di atri e ventricoli.
Nell’atrio destro c’è una un area con un tessuto specializzato chiamata nodo del seno che genera e invia i segnali elettrici ad altri centri di smistamento nel cuore:

  1. Il nodo atrioventricolare,
  2. Il fascio di His,
  3. Le fibre del Purkinje

Il blocco atrio-ventricolare è un problema nella conduzione dell’impulso dall’atrio al ventricolo a livello del nodo atrio-ventricolare o del fascio di His.

Nodo del seno: nell’atrio destro origina l’impulso elettrico e si trasmette:

  1. Al miocardio atriale destro attraverso le fibre di James,
  2. All’atrio di sinistra miocardio atriale ed attraverso il fascicolo di Bachmann.

Nodo atrioventricolare: nella parte inferiore dell’atrio di destra. Riceve l’impulso atriale e lo trasmette al fascio di  His

Branca destra e sinistra: originano dal fascio di His e decorrono nell’endocardio dei rispettivi ventricoli.
La branca sinistra si divide in due emibranche:

  1. Anteriore,
  2. Posteriore.

Fibre del Purkinje: è una una complessa rete di nervi che conducono il segnale nell’endocardio ventricolare.

L’attivazione del miocardio atriale si verifica a livello dell’atrio destro.
La direzione dell’impulso elettrico è verso sinistra ed in basso e genera l’onda P nell’elettrocardiogramma.

L’attivazione del miocardio ventricolare origina nella parte sinistra del setto.
La direzione dell’impulso è verso il basso ed a sinistra.
Dato che la massa muscolare del ventricolo di sinistra è maggiore, genera il complesso QRS.
Il ritardo o l’ostruzione può bloccare solo gli impulsi elettrici che vanno a sinistra o a destra del cuore.

 

Classificazione del blocco di branca

ECG, ONDA P, qrs1. Primo grado, se il blocco provoca un lieve rallentamento della conduzione e il segmento PR è superiore a 200 ms. Questo è un disturbo benigno e non serve una terapia.

2. Secondo grado, in caso di conduzione intermittente. Il blocco atrio-ventricolare di secondo grado è diviso in:

  1. Tipo Mobitz I (Wenckebach) – nell’elettrocardiogramma, c’è un allungamento progressivo del tratto PR-Q e ogni tanto si perde un’impulso ai ventricoli, in pratica c’è un onda P che non è seguita dal complesso QRS. La conduzione degli impulsi riprende con questo ritmo nel battito successivo.
    Il numero di battiti tra la prima P e quella che non conduce è variabile, possono essere da 3 a 6.
    Non serve una terapia per questo tipo di blocco di branca.
  2. Tipo Mobitz II – nell’elettrocardiogramma, dopo l’onda P non si verifica sempre un complesso QRS. Questo può essere un fenomeno sporadico (per esempio, di notte l’iperattivazione vagale causa un rallentamento della conduzione)
  3. Blocco atrio-ventricolare 2:1 – Si forma un onda con un complesso QRS ogni due onde P, questo provoca una riduzione del battito cardiaco notevole.

blocco di branca -secondo grado tipo II

 

3. Terzo grado, blocco completo della conduzione. Se entrambe le branche sono completamente bloccate (blocco bilaterale o trifascicolare), l’impulso elettrico non è in grado di raggiungere i ventricoli.

blocco atrio ventricolare completo

 

Blocco di branca completo (3° grado)

L’impulso elettrico non va oltre la giunzione atrioventricolare.
Questa è una forma di blocco completo, se non ci fossero gli impulsi elettrici spontanei all’interno dei ventricoli (ritmo di scappamento idioventricolare), i ventricoli smetterebbero di contrarsi.
Questo evento è pericoloso perché la conseguenza sarebbe la morte.
Fortunatamente, questa forma di blocco è rara.
Generalmente, entrambi i fasci la branca destra e sinistra possono essere danneggiati e conducono gli impulsi elettrici più lentamente del normale, ma nessuno è completamente bloccato.

L’onda P non trasmette l’impulso ai ventricoli. Sul tracciato ECG le onde P non sono collegate ai QRS, ma sono indipendenti.
La frequenza di contrazione dei ventricoli è molto più bassa, un ritmo compreso tra 20 e 40 bpm può causare delle conseguenze importanti.
Il sintomo clinico più importante del blocco atrioventricolare di III grado è la sincope (svenimento).

In questo caso il medico consiglia un intervento per impiantare un pacemaker artificiale per garantire un apporto di sangue adeguato al corpo.
Questo tipo di problema porta ad un tratto QRS più largo (poiché l’attivazione dei ventricoli è rallentata), ma il modello non riflette né il blocco di branca destro, né quello sinistro.
Se una branca non funziona, l’impulso viaggia attraverso il tessuto contrattile normale. Questo non è specializzato nella trasmissione rapida, quindi è più lento.
La conseguenza è un rallentamento della conduzione e un allargamento del QRS.

Altri difetti di conduzione possono interessare le regioni sotto al fascio di His, quindi la branca destra e la branca sinistra.

 

Blocco di branca destra

In caso di blocco di branca destra, il segnale elettrico arriva al ventricolo di sinistra, attiva il ventricolo e dopo procede veso il ventricolo destro.
Quindi il complesso QRS è più largo e bifido perché ha 2 onde: R e R’.
Si verificano due sistoli ventricolari a causa del ritardo nella conduzione dell’impulso ad un ventricolo.

Il blocco di branca destra si manifesta nelle derivazioni a destra del cuore: V1, V2 e V3.
V1 e V2 sono derivazioni anteriori e di destra, quindi mostrano bene la parete anteriore del cuore destro.Il blocco di branca destra si trova abbastanza spesso nell’ECG e può essere causato da diverse malattie.
Si può incontrare anche in persone con il cuore sano e normale, in questo caso non è grave.

blocco branca destra

Tra le cause ci sono:

  1. Embolia polmonare (coaguli di sangue al polmone),
  2. Un attacco di cuore (infarto del miocardio),
  3. Miocardite – Un’infezione virale o batterica del muscolo cardiaco,
  4. Alta pressione sanguigna (ipertensione),
  5. Broncopneumopatia ostruttiva cronica (BPCO),
  6. Coronaropatia – ischemia cardiaca,
  7. Malattia congenita (presente nei neonati alla nascita), per esempio un difetto del setto

La causa più frequente del blocco di branca destra nei bambini è l’intervento chirurgico legato alla riparazione di un difetto del seno ventricolare isolato o un’altra malattia cardiaca congenita, per esempio:

  1. L’anomalia di Ebstein,
  2. Il canale atrio-ventricolare,
  3. La tetralogia di Fallot.

Fonti:

  1. Postoperative right bundle branch block: identification of three levels of block. – Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr – Circulation. 1980 Aug; 62(2):319-28.
  2. The mechanism of apparent right bundle branch block after transatrial repair of tetralogy of Fallot

La tetralogia di Fallot è una malformazione cardiaca in cui si verificano 4 anomalie contemporaneamente:

Tetralogia-Fallot

  1. Restringimento (o stenosi) della valvola polmonare
  2. Difetto del setto interventricolare (apertura tra i due ventricoli)
  3. Origine biventricolare dell’aorta
  4. Ipertrofia del ventricolo destro

In un cuore normale, questo ritardo nella contrazione ventricolare non provoca una riduzione della funzionalità cardiaca.
In generale un blocco di branca destra isolato non ha alcun significato medico e può essere ignorato.

Il blocco di branca completo è un rallentamento della conduzione nel lato colpito di almeno 0,12 sec, mentre il blocco incompleto ha un ritardo tra i 0.10 e 0.12 sec.

Questo periodo di tempo si misura sull’ECG.

 

Blocco di branca destra incompleto

Se c’è un tracciato dell’ECG simile ad un blocco di branca, ma la larghezza del complesso QRS è inferiore a 0,12 secondi, il problema può essere un blocco incompleto.
Il blocco di branca destra incompleto si trova spesso e può essere considerato una variante normale del complesso QRS.
Questo si nota frequentemente negli adolescenti e non rappresenta necessariamente una malattia cardiaca grave.

 

Blocco di branca sinistra

Il blocco di branca a sinistra è meno frequente del destro e di solito indica una patologia cardiaca.
Il blocco sinistro può essere causato da:

  1. Cardiomiopatia dilatativa,
  2. Cardiomiopatia ipertrofica,
  3. Ipertensione,
  4. Miocardite,
  5. Malattie della valvola aortica e altre malattie del cuore.
  6. Displasia aritmogena del ventricolo destro È una malattia che colpisce soprattutto i giovani e inizia con delle palpitazioni. Può causare la morte improvvisa. La displasia aritmogena è caratterizzata dalla trasformazione del miocardio in tessuto fibro-adiposo.
    La conseguenza è un aritmia ventricolare destra e delle extrasistoli con forma dell’ECG di blocco di branca sinistra.
    Per la diagnosi serve un Holter e poi una prova da sforzo per vedere se l’extrasistole rimane, anche l’ecografia permette di fare la diagnosi

Se la valutazione cardiaca non rivela problemi di cuore sottostanti, il problema del blocco di branca sinistra (soprattutto nei giovani) è minimo.
Tuttavia, il ritardo della contrazione del ventricolo sinistro può causare una riduzione della funzionalità cardiaca, soprattutto nei pazienti con:

  • Disturbi cardiaci,
  • La frazione di eiezione ventricolare (percentuale del sangue pompato dal ventricolo rispetto a quello che si trova all’interno) sinistra ridotta.

I medici consigliano la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) ai pazienti con insufficienza cardiaca e blocco di branca sinistra.
Questo trattamento aiuta a ri-coordinare la contrazione del ventricolo sinistro e migliora la funzionalità cardiaca.
I pazienti con blocco di branca sinistra completo possono effettuare solo gli sport con un’attività cardiovascolare ridotta (pesca sportiva, vela, equitazione).

In caso di blocco di branca sinistra, si attiva prima la parte destra del cuore e poi la sinistra.
Nell’ECG si forma una doppia onda R-R’ nelle derivazioni a sinistra del cuore (V5 e V6).
Il QRS è largo, superiore a 120 ms.

blocco branca sinistra

La branca sinistra si divide in:

  1. Anteriore,
  2. Posteriore.

Quando il blocco è solo in una di queste branche si parla di emiblocco, si può verificare un emiblocco:

  1. Anteriore sinistro,
  2. Posteriore sinistro (raro).

Anche in questo caso il picco QRS è largo (tra 80 e 120 ms).
Il paziente può soffrire di blocco di branca destra ed emiblocco di branca sinistra insieme.
Un blocco contemporaneo della branca destra e sinistra non è possibile, altrimenti si verifica l’assenza di sistole ventricolare. I blocchi di branca possono però essere alternati.

Si può verificare un emiblocco anteriore sinistro frequenza-dipendente, per esempio nei pazienti anziani che hanno un sistema di conduzione che funziona abbastanza bene a riposo, ma quando aumenta la frequenza compare il blocco di branca.

Derivazioni alterate in caso di blocco di branca:

  1. Le derivazioni aVL e DI mostrano la parte sinistra del cuore,
  2. DIII, aVF e DII mostrano la parte inferiore del cuore,
  3. V4, V5 e V6 mostrano le patologie del ventricolo sinistro.

In presenza di un blocco di branca sinistra non è possibile diagnosticare l’infarto con l’ECG.

 

Cause di blocco di branca

  1. Malattie del cuore
  2. Insufficienza cardiaca congestizia
  3. Muscolo cardiaco ispessito, irrigidito o indebolito (cardiomiopatia)
  4. Pressione alta (ipertensione)
  5. Un’anomalia congenita del cuore (presente alla nascita),
  6. Un attacco di cuore (infarto del miocardio)
  7. Un’infezione virale o batterica del muscolo cardiaco (miocardite)
  8. Tessuto cicatriziale che si sviluppa dopo un intervento al cuore
  9. Un embolo nei polmoni (embolia polmonare)

 

Sintomi del blocco di branca

Nella maggior parte delle persone, il blocco di branca non provoca alcun sintomo.
A volte, le persone con questa malattia non sanno di avere un blocco di branca.
I sintomi possibili sono:

  1. Svenimento (sincope)
  2. Sensazione di svenimento (presincope)
  3. Avere una frequenza cardiaca lenta (bradicardia)

 

Diagnosi ed esami del blocco di branca

Elettrocardiogramma
Un elettrocardiogramma (ECG) è il test usato per diagnosticare il blocco di branca.
Questa malattia si può notare anche mentre si fa il test con l’Holter.

ECG in caso di blocco di branca
La figura sottostante mostra l’Elettrocardiogramma in caso di blocco di branca.

blocco di branca, terzo grado, completo

Un complesso QRS (dall’inizio dell’ onda Q alla fine dell’onda S) largo e negativo nelle derivazioni di sinistra è tipico del blocco di branca destra completo.

Il blocco di  branca destra incompleto (o focale) si verifica quando la larghezza è tra 0,10 e 0,12.

Nel caso ci fosse un blocco di branca sinistra sarebbe opposto, con un complesso QRS largo, ma negativo nelle derivazioni a destra e positivo in quelle a sinistra.

 

Rischi, e complicazioni del blocco di branca

La complicazione principale del blocco di branca è la frequenza cardiaca molto bassa per cui a volte serve un pacemaker.

Le persone che hanno un attacco di cuore e sviluppano un blocco di branca hanno più probabilità di complicazioni, tra cui la morte cardiaca improvvisa.

Le complicazioni di un blocco di branca sono simili se il blocco è sul lato destro o sinistro del cuore.
Tra le complicanze ci sono:

  1. Frequenza cardiaca lenta (bradicardia), alcuni di questi pazienti può essere necessario avere un pacemaker.
  2. Aritmia.
  3. Arresto cardiaco o morte cardiaca improvvisa.

 

Terapia e farmaci per il blocco di branca

La maggior parte delle persone con blocco di branca sono senza sintomi e non hanno bisogno di un trattamento.
Si può tranquillamente intraprendere una gravidanza con un blocco di branca.
Tuttavia, in caso di malattia cardiaca che causa il blocco di branca, si consiglia il trattamento del disturbo sottostante.

La cura per le malattie cardiache prevede l’assunzione di farmaci per:

  1. Ridurre la pressione arteriosa alta,
  2. Diminuire gli effetti dell’insufficienza cardiaca.

Se il paziente ha i segni o sintomi del blocco di branca (per esempio lo svenimento) il medico può raccomandare un pacemaker artificiale per regolare il battito cardiaco.

 

Quando operare per il blocco di branca?

Se il paziente sente dei sintomi e ha un blocco di questo tipo:

  1. Blocco di branca destra e sinistra alternante,
  2. Blocco bifascicolare con o senza AV (fascio di His), solo se il paziente ha avuto un TIA.

Pacemaker,elettrodi,stimolatore elettrico,aritmia,bradicardia,cuoreIntervento per l’impianto di un pacemaker
Per alcune persone che soffrono di svenimento e blocco di branca, i medici possono raccomandare l’impianto di un pacemaker (stimolatore) artificiale. Questo stimolatore cardiaco è un dispositivo compatto che si impianta sotto la pelle del petto.

Il pacemaker interno è collocato vicino alla clavicola durante un intervento chirurgico che si effettua in anestesia locale.
Il generatore dello stimolatore cardiaco si connette ai fili che vanno al cuore.
Il pacemaker dà gli impulsi elettrici quando è necessario per mantenere il battito del cuore regolare.
Questi dispositivi hanno dei sensori che possono rilevare se il cuore batte troppo lentamente e serve un impulso dal pacemaker per velocizzare il battito.

Il Defibrillatore biventricolare (è una terapia risincronizzante) è indicato in caso di:

  1. Blocco di branca sinistra
  2. QRS maggiore di 150 ms.

É costituito da 3 cateteri:

  1. Uno nell’atrio destro,
  2. Uno nel ventricolo destro
  3. Uno in ventricolo sinistro (nel seno coronarico).

Questo dispositivo stimola contemporaneamente l’atrio destro, il ventricolo destro ed il ventricolo sinistro per  sincronizzare correttamente il cuore.
Alcuni pazienti hanno anche un miglioramento dell’insufficienza cardiaca e il volume del cuore torna normale.

Un altro dispositivo che si può usare è il Left Ventricular Assist Device (Jarvik2000) che pompa il sangue dal ventricolo all’aorta.
Si tratta di un dispositivo esterno al corpo che ha un filo per connettersi al cuore.
Questo filo entra nel corpo a livello della mastoide.
Quindi l’individuo deve utilizzare sempre una cintura con il dispositivo.

É indicato:

  1. Nei bambini che nascono con una malattia congenita, per esempio la stenosi aortica.
  2. Nel paziente ricoverato, quando non risponde alle terapie, con un’insufficienza cardiaca allo stadio terminale.
    In questo modo il rischio di morte durante l’attesa per un trapianto è ridotto.

 

Prognosi del paziente con blocco di branca

Negli individui sani, il blocco di branca sinistra non aumenta il rischio di patologie o morte.
Il rapporto rischio/mortalità è solo 1,3 volte rispetto alle altre persone.Tuttavia, nei pazienti in cui si è sviluppato recentemente, la mortalità per blocco di branca è maggiore di 10 volte rispetto al normale.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la presenza di un blocco di branca sinistra aumenta lievemente i rischi cardiovascolari e la mortalità.
Fonte: Dmitriy Scherbak e  Gregory J. Hicks (Rhythm, Bundle Branch Block, Left (LBBB))

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