Anatomia dell’anca

Dal punto di vista anatomico, è formata dalla cavità acetabolare e dalla testa del femore. La cavità acetabolare è formata dalla fusione delle tre grandi ossa del bacino che sono ileo, ischio e pube. A questo livello si articola la testa del femore.
È un’enartrosi, con un ampio raggio di movimento. È formata da una sfera (rappresentata dalla testa del femore) che si articola all’interno di una cavità (formata dalla cavità glenoidea).
Nell’enartrosi, la sfera che si articola dentro la cavità, la occupa quasi completamente. La stabilità dell’articolazione è data proprio dal fatto che i due capi articolari hanno una congruenza, infatti la sfera entra nella cavità che la accoglie. Questo tipo di stabilità è detta “passiva”.
Capsula articolare
L’altra struttura passiva estremamente importante per la stabilità è la capsula articolare. Mentre nel ginocchio ci sono dei legamenti intra-sinoviali ed extra-sinoviali, nell’anca abbiamo dei legamenti che sono un inspessimento della capsula.
La capsula articolare dell’articolazione coxo femorale con il suo margine superiore, si attacca sull’osso dell’anca lungo il ciglio acetabolare, esternamente al labbro acetabolare; con il suo margine inferiore, prende attacco sul femore: in avanti, lungo la linea inter-trocanterica e, indietro, al confine tra i 2/3 superiori e l’1/3 inferiore del collo anatomico. La capsula dell’articolazione coxo-femorale consta di fasci fibrosi circolari, situati profondamente, e di fasci fibrosi longitudinali, che sono più superficiali e formano i legamenti ileo-femorale, pubo-femorale e ischio-femorale.
Borse
Abbiamo poi le borse che sono strutture che servono per ammortizzare il carico in funzione di strutture mio -tendinee (l’ileo-psoas in questo caso).
Strutture ossee
Per quanto riguarda la struttura ossea, grande attenzione và posta sulle prominenze ossee perché sono tutte zone importanti di inserzione muscolare. Prominenze ossee:

• dell’anca:
• spina iliaca antero-superiore,
• spina iliaca antero-inferiore,
• spina iliaca postero-inferiore,
• spina iliaca postero-superiore,
• spina ischiatica;
• del femore
• piccolo trocantere
• e grande trocantere.

 
Legamenti
I legamenti importanti sono:

• legamento ileo-femorale del Bigelow (ndr L’ho trovato soprattutto chiamato “Legamento di Bertin” ma sono comunque la stessa cosa). Situato sulla faccia anteriore della capsula articolare,origina subito sotto la spina iliaca antero-inferiore, discendendo in basso e lateralmente, si espande a ventaglio per inserirsi lungo la linea intertrocanterica del femore. Sono particolarmente sviluppate le sue parti superiore (fascio obliquo) e inferiore (fascio verticale).
• Legamento pubo-femorale. Situato sulla faccia anteriore della capsula articolare, inferiormente all’ileo-femorale. Origina dal contorno anteriore del ramo superiore del pube per terminare alla base del piccolo trocantere.
• Legamento ischio-femorale. Si trova sulla faccia posteriore della capsula articolare, origina dalla porzione ischiatica del ciglio acetabolare e termina nella fossa trocanterica del femore.
• Legamento rotondo. Della capsula articolare fa parte il legamento rotondo che è importante perché è uno stabilizzatore della testa del femore (se non lo tagliamo non riusciamo a tirare fuori la testa). Il legamento rotondo è un legamento interarticolare. È un robusto cordone fibroso che dalla fossetta della testa del femore va all’incisura dell’acetabolo, dove si inserisce ai suoi margini anteriore e posteriore; alcuni suoi fascetti proseguono verso il fondo dell’acetabolo, dove prendono attacco.. il legamento è importante soprattutto nel bambino perché attraverso questo passano i vasi.

Vascolarizzazione
Nel bambino la vascolarizzazione della testa del femore è determinata per gran parte (80% circa) dai vasi che passano per il legamento rotondo. Questo tipo di vascolarizzazione si perde già a livello adolescenziale, periodo in cui l’irrorazione si sviluppa a partire da dei rami perforanti, cioè dei rami delle arterie circonflesse (anteriore, posteriore, mediale), che derivano dalle femorali, le quali partono dalla capsula ed entrano dentro l’osso, vascolarizzando la testa del femore. Nell’adulto la parte vascolarizzata dal legamento rotondo rimane minima. Questo tipo di irrorazione si ritrova poi in tutte le ossa del corpo, dove troviamo dei canali vascolari che consentono l’irrorazione arteriosa.
Nell’adulto dunque la vascolarizzazione è data da

• Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale, rappresentato principalmente dall’arteria circonflessa posteriore,
• Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare che sono le arterie retinacolari,
• Arterie del legamento rotondo in una percentuale minima.

Conoscere la vascolarizzazione è importante perché sulla base di questo si deciderà poi anche il tipo di trattamento chirurgico che verrà eseguito nei casi di fratture.
 
Dal punto di vista radiografico e quindi anatomico, nell’articolazione coxo-femorale bisogna prendere alcuni punti di riferimento che serviranno anche per studiare le patologie che riguardano l’articolazione dell’anta. I punti di riferimento più importanti sono rappresentati da

• superficie articolare della testa,
• tetto acetabolare,
• piccolo e grande trocantere a livello femorale,
• strutture che vanno a formare poi le pareti dell’acetabolo.

Infatti un’altra struttura importante che troviamo è il cercine o labbro acetabolare, al suo interno troviamo la cartilagine semilunata che però non si trova nella porzione più internae perché in questa sede viene alloggiato il legamento rotondo.
La porzione centrale che si trova in fondo è dunque occupata da un cuscinetto adiposo che si chiama pulvinare da cui poi fuoriesce il legamento rotondo. Questo legamento ha una funzione molto importante soprattutto nella fase iniziale della crescita, in adolescenza. Perché contiene al proprio interno un’arteria che va a dare nutrimento per la testa del femore. Man mano che l’organismo si evolve e si accresce, questa arteria all’interno del legamento rotondo tende sempre più a ridursi fino a portare alla testa del femore un apporto vascolare non superiore al 10%. Questa risulta quindi perlopiù irrorata dal sistema dei vasi capsulari, rami che fuoriescono dall’arteria circonflessa.
Di fatto la testa del femore si adagia e si articola con un ferro di cavallo che ha circa il suo stesso raggio di curvatura. Il cercine è molto importante perché oltre che aumentare la superficie articolare, assorbe i carichi. La testa del femore mantiene un certo tipo di libertà nei movimenti, soprattutto per i movimenti estremi, la parte vicino al collo del femore potrebbe, in questo tipo di movimenti andare ad urtare con le strutture dell’anca. Altra funzione molto importante del cercine è quella di sigillare in modo da non far uscire il liquido sinoviale e l’aria contenuta nell’articolazione, che è mantenuta ad una certa pressione.
 
Orientamento dei capi articolari
L’orientamento dei capi articolari è molto importante: sia dell’acetabolo rispetto al bacino, ma anche della testa rispetto alla diafisi e all’epifisi. Nel femore troviamo due tipi di angoli. L’importanza di conoscere questi angoli viene soprattutto dal fatto che sono molto importanti in previsione di un planning preoperatorio, quando per esempio si vanno a posizionare dei mezzi di sintesi in caso di frattura del collo del femore o di fratture pertrocanteriche oppure nel caso di sostituzione protesica per non andare ad alterare quella che è la sezione muscolare.

• Angolo di antiversione, formato dalla linea passante per il centro del collo con la linea passante per i condili del femore. Apprezzare questo angolo non è sempre facile per cui la linea passante per i condili posteriori del femore può essere sostituita da una linea orizzontale che costituisce il piano. Quest’angolo solitamente è compreso tra 15°-25°. Quest’angolo è molto importante perché determina un certo orientamento e quindi un movimento fisiologico. La geometria di tutti i capi articolari è caratteristica dell’individuo ed è determinata prevalentemente da fattori genetici, ma anche da fattori individuali legati all’azione muscolare. Chi fa molto sport in età giovanile, infatti, può leggermente alterare questi angoli, anche se di poco. Il bambino che ha un’antiversione aumentata, per non lussare anteriormente la testa del femore, intraruota il piede ed in questo modo centra la testa del femore
• Angolo cervico-diafisario, compreso tra la linea passante per il centro del collo del femore e l’asse diafisario. L’angolo è compreso normalmente tra il 120° e 135°.
• <120° coxa vara
• >135° coxa valga

L’angolo di inclinazione può variare e quindi determinare, oltre che un’anatomia, anche una bio-meccanica diversa. Distinguiamo in questo senso una Coxa Vara (cioè con un angolo minore), Valga (con un angolo maggiore) o Normale. Nell’immagine l’angolo è segnato con una linea rossa, le altre linee che si possono vedere sono le linee di forza: si può vedere come a seconda le dell’angolo le linee di forza siano profondamente diverse. Questo avviene perché le linee di forza seguono il carico.
Quando abbiamo una coxa valga il carico si distribuisce in maniera alterata e dunque anche le linee di forza si alterano distribuendosi soprattutto sull’asse verticale (si vede nell’immagine che sono presenti linee grigie più chiare e più scure, il carico si distribuisce maggiormente lungo le linee più scure).
Nella coxa vara invece l’osso deve sopportare più una flessione da una parte e una compressione dall’altra, dunque c’è una parte che si distende ed una che si comprime: anche qui le linee di forza cambiano completamente.
Questo tipo di alterazioni sono visibili anche in sede radiografica. Le linee di forza sono composte dalle trabecole ossee che si inspessiscono per la legge di Wolff: se aumenta il carico aumenta anche la deposizione ossea, questo però avviene solo fino ad un certo punto, perché se il carico è eccessivo l’osso comincia ad essere riassorbito. Quindi la deposizione ossea in relazione al carico applicato segue circa un andamento gaussiano.
Muscolatura
Rappresenta una parte importantissima poiché i muscoli sono gli stabilizzatori secondari e dinamizzatori dell’articolazione d’anca: rappresentano la parte cinetica e cinematica. La muscolatura dell’anca è molto complessa rispetto a quella del ginocchio, nel ginocchio troviamo solo estensori, flessori e alcune strutture muscolari che tendono a controllare il carico sul piano frontale. Nell’anca invece il movimento è molto più ampio: flessione, estensione, intra-extra rotazione, adduzione- abduzione e movimenti complessi. I muscoli più importanti sono

• il grande gluteo e
• gli ischio crurali, cioè i muscoli che si trovano nella parte posteriore della coscia e sono
• il capo lungo del bicipite femorale (lateralmente),
• il muscolo semimembranoso e il muscolo semitendinoso (medialmente).

Questi ultimi sono muscoli bi-articolari cioè passano su due articolazioni. Questo consente agli ischio crurali di essere estensori dell’anca e flessori del ginocchio.
 

1. Muscolo bicipite femorale: è un lungo muscolo posto lateralmente nella parte posteriore della coscia. Consta di due capi: un capo lungo ed un capo breve. Il capo lungo nasce dall’osso dell’anca in corrispondenza della parte postero-laterale della tuberosità ischiatica. Scende verticalmente verso il basso e di lato; i suoi fasci muscolari convergono su un tendine che comincia nel terzo inferiore della coscia. Il capo breve è posto profondamente al capo lungo, nasce dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del femore. I suoi fasci muscolari vanno a fissarsi sullo stesso tendine terminale del capo lungo. Il tendine terminale và ad inserirsi sull’apice della testa della fibula. Emette anche un’espansione che si porta al condilo laterale della tibia.
2. Muscolo semitendinoso: è situato medialmente nella parte posteriore della coscia. Origina dalla parte inferiore della tuberosità ischiatica dell’anca e si inserisce nella parte alta della faccia mediale della tibia.
3. Muscolo semimembranoso: è posto medialmente nella parte posteriore della coscia. Nasce dalla parte antero-laterale della tuberosità ischiatica dell’anca. Il ventre muscolare grosso e largo converge su un tendine terminale che si divide in 3 parti: il tendine orizzontale, prende impianto sulla parte anteriore del condilo mediale della tibia; il tendine discendente, và alla faccia posteriore del condilo mediale della tibia e il tendine ricorrente che và a rinforzare posteriormente la capsula articolare del ginocchio.
4. tra i muscoli anteriori della coscia, troviamo il muscolo Quadricipite femorale. È composto, come dice il nome di quattro capi muscolari: il retto, il vasto mediale, il vasto laterale e il vasto intermedio. Di questi muscoli il retto ha la caratteristica di essere un muscolo bi-articolare: questo consente al muscolo di avere un’azione combinata, ossia di essere flessore dell’anca ed estensore del ginocchio. I quattro capi muscolari del muscolo quadricipite femorale convergono inferiormente in un robusto tendine, il tendine del muscolo quadricipite del femore. Questo giunge alla rotula, sulla quale prende attacco a livello della base, dei margini e della faccia anteriore. Il tendine prosegue poi oltre la rotula, verso il basso, costituendo il legamento rotuleo che termina sulla tuberosità della tibia.
5. Altro muscolo anteriore della coscia è il muscolo Sartorio: è il più superficiale dei muscoli anteriori della coscia. Nasce dalla spina iliaca antero-superiore dell’anca e si inserisce sulla parte alta della faccia mediale della tibia. Il suo tendine forma quella che viene detta “zampa d’oca” insieme al tendine del muscolo gracile e del semitendinoso.

L’importanza dei muscoli bi-articolari non è tanto quella legata alla deambulazione, quanto quella legata al mantenimento della postura. Il muscolo bi-articolare infatti permette di muovere un muscolo mentre ne stabilizza un altro. Non bisogna, infatti pensare alla muscolatura come prettamente legata al movimento, ma anche alla sua importante funzione di stabilizzazione. Quando compiamo dei movimenti fini, ad esempio un movimento di prensione, non sono attivati solo i flessori perché c’è una modulazione della forza che coinvolge flessori ed estensori. Se non ci fosse questa modulazione i nostri movimenti sarebbero solamente quelli estremi. Dunque tutto ciò che è movimento fine, controllato, avviene con la contrazione contemporanea di agonisti e antagonisti.

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