Ascite o liquido nell’addome

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L’ascite è un accumulo di liquido nella cavità peritoneale, cioè lo spazio tra il peritoneo (la parete dell’addome) e gli organi addominali.
Il peritoneo produce un liquido che agisce come lubrificante e permette agli organi addominali di scivolare uno sull’altro.

A volte si accumula troppo liquido tra lo strato interno e quello esterno del peritoneo, questo fenomeno si chiama ascite.
L’ascite causata dal cancro è chiamata ascite maligna e riguarda il 10% delle persone con ascite.
L’ascite maligna appare più spesso nelle persone con cancro alla mammella, colon, tratto gastrointestinale (stomaco e intestino), ovarico, pancreatico e uterino.


 

Classificazione dell’ascite 

1. L’ascite biliare si tratta di accumulo di fluido con pigmenti biliari e bile liquida;
2. L’ascite chilosa è di un deposito di liquido linfatico e lattescente, è provocato da lesioni traumatiche, infiammatorie o neoplastiche delle grosse vie linfatiche;
3. L’ascite emorragica si verifica se c’è del sangue all’interno della cavità peritoneale.

Il liquido ascitico può essere:
1. Trasudato, se deriva dall’aumento di pressione nella vena porta dovuto alla cirrosi, in questo caso ci sono poche proteine nel fluido.
2. Essudato, se deriva da fenomeni infiammatori che modificano la permeabilità della membrana cellulare che fa fuoriuscire una parte del liquido contenuto nel sangue.
Nell’essudato la quantità di proteine come l’albumina è simile al sangue, la differenza è minore di 1 mg/dl.

 

Cause di ascite

L’ascite maligna rappresenta circa il 15% del totale.

Le cause usuali sono:


 

Sintomi dell’ascite

C’è una distinzione tra i pazienti che sviluppano l’ascite a causa della cirrosi e delle malattie epatiche e quelli che la sviluppano per un’infiammazione del peritoneo provocata dal cancro.

 

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La malattia epatica tende ad essere relativamente indolore, mentre i pazienti con il cancro possono sentire molto dolore.
Gli altri sintomi sono simili.
C’è la pancia gonfia a causa dell’accumulo di liquido. Questo può rendere difficile il lavoro del diaframma (muscolo piatto che separa il torace dall’addome) che assiste la respirazione, causando la mancanza di respiro.
Mentre un addome teso e pieno di liquido è facile da riconoscere, all’inizio la quantità di fluido ascitico può essere piccola e difficile da rilevare.
Quando la quantità di liquido aumenta, il paziente lamenta una pienezza o pesantezza nell’addome.


 

Ascite o liquido nell'addome
Ascite o liquido nell’addome

Cirrosi epatica

L’ascite è il segno più frequente nei pazienti cirrotici, quando si verifica di solito l’aspettativa di vita si riduce.
Nel 75% circa dei pazienti con ascite, la causa è la cirrosi e circa il 50% dei pazienti con cirrosi sviluppa l’ascite per un periodo di 10 anni di controlli.
La ritenzione di liquidi (principalmente l’ascite, ma anche l’edema periferico e il versamento pleurico) è la complicazione più frequente della malattia epatica nella fase terminale.
La qualità della vita dei pazienti con ascite e cirrosi è notevolmente peggiorata ed è associata ad una prognosi sfavorevole, i tassi di sopravvivenza a 1 anno sono dell’85% e a 5 anni del 56%.
Attenzione, i pazienti con una storia molto lunga di cirrosi stabile che poi sviluppa l’ascite deve fare i controlli per un eventuale carcinoma epatocellulare.


 

Complicanze e conseguenze dell’ascite 

Nella cirrosi del fegato, non solo si accumula il fluido nella cavità addominale, ma ci possono essere gonfiore alle gambe, formazione facile di ecchimosi, l’allargamento del seno e confusione a causa dell’encefalopatia (malattia del cervello).

Se l’ascite è dovuta all’insufficienza cardiaca, possono esserci mancanza di respiro e il gonfiore alle gambe (edema).
La mancanza di respiro tende ad essere peggiore con l’attività e in posizione sdraiata (ortopnea).
I pazienti con ascite a causa di insufficienza cardiaca tendono a svegliarsi nel mezzo della notte con la dispnea notturna parossistica.
I pazienti con cancro lamentano dolore, perdita di peso e stanchezza insieme alla distensione addominale.
Coloro che hanno la peritonite batterica spontanea (un’infezione del peritoneo) sviluppano febbre e dolore addominale.


 

Diagnosi dell’ascite

Per diagnosticare l’ascite, il medico può esaminare la zona addominale e chiedere informazioni su eventuali sintomi recenti.
I seguenti test possono aiutare a diagnosticare l’ascite:

  1. La radiografia;
  2. L’ecografia;
  3. La tomografia computerizzata (TAC) (un esame strumentale per immagini che crea un’immagine tridimensionale dell’interno del corpo con una macchina a raggi x)
  4. La paracentesi (la rimozione e l’analisi del liquido dall’addome con una siringa) può essere eseguita dopo aver scoperto il fluido per sapere qual’è la causa (ad esempio, un’infezione, il cancro o un’altra malattia).


 

Terapia per l’ascite

Seguire il paziente
Il trattamento dell’ascite dipende dalla causa. Nella maggior parte dei pazienti, la cirrosi che porta all’ipertensione portale è la causa principale.
Se l’ipertensione portale è la causa di ascite, di solito il trattamento con farmaci diuretici (per esempio il Lasix) ed evitando di mangiare il sale è efficace.

Al contrario, l’ascite provocata dall’infiammazione peritoneale o dal cancro non risponde ai diuretici e ai rimedi come la dieta senza sale.
Il trattamento può essere tentato senza il ricovero in ospedale. Tuttavia il ricovero può essere necessario in tre situazioni:

1. Per le indagini sulla causa della malattia epatica;
2. Per insegnare al paziente come si prepara una dieta con un contenuto limitato di sodio;
3. Per controllare da vicino la concentrazione di creatinina, azoto ureico ed elettroliti nel sangue e nelle urine.

All’ospedale è importante misurare il peso corporeo, l’ingresso e uscita dei fluidi. La limitazione dei fluidi è necessaria solo se la concentrazione di sodio nel sangue scende sotto i 120 mmol/l.
È importante determinare l’equilibrio del sodio, che può essere approssimato controllando l’assunzione (dieta, farmaci contenenti sodio e soluzioni endovenose) e l’eliminazione attraverso l’urina.
Un saldo negativo di sodio è un segno che predice una perdita di peso.

Un obiettivo ragionevole per un paziente senza edema periferico è un saldo negativo di sodio con una perdita di peso di 0,5 Kg al giorno.


 

Farmaci per l’ascite

La maggior parte dei pazienti con ascite cirrotica rispondono ai diuretici e alla restrizione dietetica di sodio.
La combinazione di spironolattone e furosemide è la più efficace per la rapida diminuzione dell’ascite.
La dose iniziale è di 100 mg di spironolattone e 40 mg di Furosemide insieme al mattino.
Se non c’è una diminuzione di peso corporeo o un aumento dell’escrezione urinaria di sodio dopo due o tre giorni, è opportuno aumentare le dosi di entrambi i farmaci.
Le dosi del farmaco possono essere aumentate a 400 mg di spironolattone e 160 mg di Furosemide al giorno.

Solo il 10% dei pazienti non risponde a questa terapia (diuretici più restrizione dietetica di sodio).
I pazienti che rispondono a questo trattamento per l’ascite non hanno bisogno di altro finché continua ad essere efficace.

Ascite diuretico-resistente
Le opzioni di trattamento per l’ascite resistente alla terapia farmacologica sono:

  1. Paracentesi terapeutica
    La paracentesi fino a 1 litro di liquido può dare sollievo dalla difficoltà respiratoria provocata dalla pressione del liquido nell’addome.
    La rimozione di maggiori volumi e la paracentesi totale (maggior volume segnalato è di 22,5 L) sono oggetto di discussione.
    Alcuni autori sostengono che l’iniezione di 10 g di albumina per via endovenosa per ogni litro di liquido ascitico rimosso serve per evitare una riduzione di volume del plasma, alcune anomalie degli elettroliti e della creatinina.
  2. Trapianto di fegato
  3. Ultrafiltrazione extracorporea del liquido ascitico con reinfusione
  4. Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, si tratta di una procedura medica che crea un canale artificiale per collegare la vena porta alla vena epatica.

 


 

Prognosi del paziente con ascite

I pazienti con cirrosi che sviluppano l’ascite hanno un tasso di mortalità a 3 anni del 50%; quelli con ascite refrattaria hanno un tasso di sopravvivenza a 1 anno minore del 50%.

Per la maggior parte dei pazienti con cirrosi, la paracentesi terapeutica e la modifica della dieta, senza trapianto di fegato, possono migliorare la qualità della vita ma non migliorano significativamente la sopravvivenza a lungo termine.

L’ascite maligna indica la diffusione della malattia e una prognosi infausta.