Sintomi del tifo

Cause e sintomi del tifo

La febbre tifoide (o tifo addominale) è una malattia infettiva con un interessamento sistemico, causata dalla Salmonella typhi, un microrganismo che appartiene alla famiglia delle salmonelle, che comprendono più di 2’000 specie, di cui soltanto alcune danno un interessamento sistemico:

  • Salmonella typhi
  • Salmonella paratyphi A
  • Salmonella paratyphi B

Esistono poi tantissime altre salmonelle (è una delle malattie infettive più diffuse, anche nei paesi occidentali), ma la maggior parte di queste è caratterizzata da un semplice interessamento intestinale. Quello che contraddistingue le tre forme che danno le infezioni sistemiche è la capacità di invadere la mucosa intestinale ed andare in circolo. Questa è una proprietà estremamente importante, perché un’infezione sistemica ha una gravità molto maggiore rispetto ad un’infezione localizzata, inoltre la presenza in circolo della salmonella permette di arrivare alla diagnosi, tramite un’emocultura. Solo in talune situazioni si ha un interessamento sistemico anche da parte delle altre salmonelle minori, ma ciò riguarda soprattutto il paziente immunodepresso.

È comunque da tener presente, anche perché vi è un rischio di contagio dagli animali:

  • Salmonella typhi: è un’infezione che colpisce solamente l’uomo.
  • Le salmonelle minori: sono diffuse tra gli animali (è una trasmissione mediata da animali).

È una patologia caratterizzata da più segni d’interessamento sistemico, che non da dei danni puramente localizzati:

  • Febbre prolungata
  • Batteriemia prolungata: presenza delle salmonelle nel torrente circolatorio
  • Marcata ipertrofia ed attivazione del sistema monocito-macrofagico: la presenza dei batteri in circolo stimola i monociti-macrofagi del tessuto linfatico intestinale, del fegato e della milza, a distruggere i microrganismi
  • Possibili infezioni metastatiche e complicanze immunologiche da deposizione d’immunocomplessi

 

Epidemiologia

Fino ad una decina di anni fa c’erano:

  • Nel mondo: 21,6 milioni di casi e 216’500 morti
  • Negli USA: circa 400 casi / anno
  • In Italia sono stati notificati 396 casi

L’incidenza della febbre tifoide è diversa nelle varie regioni del mondo:

  • Maggiore nei paesi in via di sviluppo
    • Asia centro-meridionale: soprattutto in India per via della stagione delle piogge
    • Africa meridionale
  • Minore nell’America latina
  • In Italia l’incidenza è in calo, grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, all’anno ci sono circa 123 casi, con una diversa distribuzione (è più diffusa in meridione).

Va però ricordato che questi sono solo i casi notificati: è frequente che alcune infezioni non siano riconosciute e notificate, perciò i dati sottostimano il problema. La maggior parte dei casi è dovuta agli immigrati, che contraggono la malattia nel loro paese d’origine.

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L’incidenza della febbre tifoide è molto diversa rispetto alle salmonellosi: queste ultime sono infezioni osservate anche in zone ad alto livello igienico.
La febbre tifoide è un’infezione esclusivamente umana, acquisita generalmente per l’ingestione di alimenti, od acqua, contaminati da escrementi umani (trasferita da uomo a uomo, attraverso le feci, che contaminano alimenti od acqua). In realtà la trasmissione attraverso l’acqua è la modalità di contagio più frequente nei paesi in via di sviluppo, perché non hanno un sistema di controllo e di disinfezione delle acque (con acque di pozzi contaminate da feci umane, oppure feci umane utilizzate come fertilizzante). In Italia il veicolo di contaminazione principale è il consumo di molluschi crudi o parzialmente cotti (soprattutto in Puglia e Campania), perché questi sono coltivati accanto agli scarichi fognari, e filtrano le particelle sospese nell’acqua (sono pericolosi per la salmonellosi e l’epatite virale).

 

Contagio e trasmissione

Le salmonelle entrano nell’organismo per via orale, per questo vi sono 2 caratteristiche che vanno valutate:

  • L’entità della carica batterica nei cibi: una quantità maggiore di 103 (una piccola carica batterica negli alimenti è normale)
  • L’acidità gastrica: si oppone alla progressione delle infezioni nei tratti più distali dell’organismo, ma oggi sono disponibili tanti farmaci che contrastano l’acidità gastrica (gli anti-H2, gli inibitori della pompa protonica…). Per questo, i soggetti che hanno l’acidità gastrica compromessa, presentano una difesa in meno contro queste infezioni (si tratta di un fattore favorente).

Una volta entrate:

  • Superano lo strato mucoso dell’intestino
  • Interagiscono con gli enterociti
  • Passano al tessuto linfatico sottomucoso (ci sono le cellule M in prossimità delle placche del Peyer), da cui possono avere due vie:
    • Rimanere nel tessuto linfatico
    • Entrare nel circolo sistemico ed essere captate dai macrofagi tessutali (del midollo osseo, della milza, del fegato e dell’intestino con le placche del Peyer) o dai monociti circolanti

Il sistema monocito-macrofagico è un tentativo dell’organismo di difendersi dall’infezione. Le salmonelle sono resistenti a questa difesa del sistema immunitario, poiché hanno la capacità di sopravvivere e moltiplicarsi all’interno dei fagociti. Inoltre i sintomi (febbre, malessere generale, astenia marcata, adinamia…) sono dovuti alla secrezione ed alla liberazione di citochine da parte dei macrofagi infettati (IL2, IL6, TNF…), e compaiono al raggiungimento di un numero critico di microrganismi a seguito della loro moltiplicazione (infezione sistemica). Va inoltre ricordato che il rischio di salmonellosi invasiva è aumentato in condizioni di compromissione dell’immunità cellulomediata.

 

Sintomi del tifo

La sintomatologia è analoga sia per la febbre tifoide che per i paratifi:

  • Periodo d’incubazione: varia da 5 a 21 giorni (in media 2 settimane)
  • Sindrome diarroica: avviene nel primo periodo, perché dal sangue il microrganismo torna all’intestino
  • Febbre: è il sintomo principale, spesso accompagnata da una compromissione generale:
    • Brividi
    • Sudorazione
    • Anoressia
    • Cefalea
    • Tosse
    • Astenia
    • Vertigini

Oggi i casi più gravi si vedono negli immigrati, che ritornano da paesi ad alta endemia, è possibile, infatti, vedere casi molto gravi con una marcatissima compromissione generale:

  • Manifestazioni neuropsichiche (5 – 10 % dei casi):
    • Delirio: nei casi più gravi
    • Coma
    • Stato soporoso
    • Adinamia
    • Perdita dei capelli
  • Stipsi (10 – 38 %)
  • Dolori addominali iniziali (20 – 40 %)
  • Epatosplenomegalia molle (50 – 60 %): ci sono le salmonelle che si vanno a localizzare dal torrente circolatorio alla milza e al fegato, da cui poi ritornano all’intestino (sistema monocito-macrofagico)
  • Dolorabilità alla palpazione profonda: c’è un intestino dolente perché è colonizzato dalle salmonelle
  • Bradicardia relativa (< 50 %)
  • Roseole (circa 30 %): ci sono salmonelle che si localizzano a livello dei piccoli vasi del derma, e qui danno delle reazioni esantematiche

Come si può capire, si tratta di sintomi generali, dovuti all’interessamento sistemico.

 

Evoluzione, esiti e complicanze

L’infezione ha un’evoluzione che continua, anche se la malattia sembra guarita:

  • Nel 90 % dei casi l’infezione si risolve spontaneamente (anche se non trattata), entro 4 settimane (è una lunga durata di malattia)
  • Nel 10 % dei casi si verificano recidive o la morte del paziente

Tra le complicanze che si possono presentare, vi sono:

  • Perforazione intestinale ed enterorragia (3 – 10 % dei casi): a livello intestinale, anche se si riesce a bloccare l’infezione sistemica dopo le 4 settimane, il danno indotto dalle salmonelle continua: si è formato un processo necrotico, che normalmente esita in cicatrici, a volte però, durante l’evoluzione della malattia, l’escara che riveste la zona necrotica si stacca e può interessare a tutto spessore la parete del viscere, causando:
    • Perforazione intestinale: è la complicanza più grave ma meno frequente
    • Enterorragia: andando a ledere un grosso vaso (è più frequente)

Si tratta di complicanze che sono molto più frequenti nei paesi del terzo mondo, per la ridotta disponibilità di farmaci efficaci, ma sono comunque indipendenti dalla terapia antibiotica (sono possibili anche nei paesi occidentali, ma con una frequenza minore).

  • Altre complicanze rare:
    • Endocardite
    • Pericardite
    • Orchite
    • Ascesso epatico
    • Ascesso splenico

 

Ascesso epatico,fegato

 

Diagnosi di laboratorio

 

Fase della malattia Incubazione 1° Settimana 2° Settimana 3° Settimana 4° Settimana
Emocoltura Negativa Positiva(80 – 90 %) Positiva(80 – 90 %) Negativa Negativa
Coprocoltura Transitoriamente positiva Negativa Positiva(80 %) Positiva(80 %) Positiva(50 %)
Urinocoltura Negativa Negativa Positiva(25 %) Positiva(25 %) Positiva(10 %)
Test di Widal Negativo Positivo(20 %) Positivo(50 %) Positivo(80 %) Positivo(80 %)

 

Le modalità di diagnosi differiscono nelle diverse fasi di malattia, lungo le 4 settimane in cui si svolge la storia naturale della malattia.

Questa considerazione è importante, perché le varie metodiche possono essere utilizzate anche in altre situazioni:

  1. Fase d’incubazione:
  • Emocoltura: è negativa poiché le salmonelle non sono ancora arrivate nel torrente circolatorio
  • Coprocoltura: può essere positiva, in misura transitoria, infatti, le salmonelle per un certo periodo si localizzano nell’intestino
  • Test di Widal (facciamo una ricerca di anticorpi nel siero contro la salmonella typhi): è negativo poiché la risposta immunitaria non si è ancora manifestata
  1. Prima settimana: l’esame principale è l’emocoltura
  • Emocoltura: positiva, permette di arrivare alla diagnosi nell’80 – 90 % dei casi (diventa negativa in caso di trattamento con antibiotici)
  • Coprocoltura: negativa
  • Urinocoltura: negativa
  • Test di Widal: positivo nel 20 % dei casi
  1. Seconda settimana:
  • Emocoltura: positiva nell’80 – 90 % dei casi (è l’esame principale)
  • Coprocoltura: ridiventa positiva nell’80 % dei casi, poiché le salmonelle si vanno a rilocalizzare nell’intestino e sono eliminate per via fecale (daranno luogo al persistere dell’infezione)
  • Urinocoltura: positiva nel 25 % dei casi
  • Test di Widal: positivo nel 50 % dei casi
  1. Terza settimana:
  • Emocoltura: negativa, perché il microrganismo non si trova più nel torrente circolatorio
  • Coprocoltura: positiva
  • Test di Widal: positivo nell’80 % dei casi

Il Test di Widal è una reazione sul siero per la ricerca di anticorpi anti-salmonella typhi: si effettua una siero-agglutinazione in cui si ricercano:

  • IgM: sono gli anticorpi contro l’antigene somatico “O”, compaiono 7 giorni dopo l’infezione e rimangono in circolo qualche settimana, per poi essere sostituiti da anticorpi di classe IgG. Sono la prova d’infezione acuta (o recente)
  • IgG: sono gli anticorpi contro gli antigeni “H”, si trovano in persone che hanno avuto in passato un’infezione oppure nei vaccinati

Come in tutte le infezioni si ha una situazione di alternanza tra le IgM e le IgG. Si deve stare attenti perché può capitare che (come nella toxoplasmosi) le IgM possano persistere per molto tempo (anche dopo 10 mesi dall’infezione acuta).

Sono presenti anche delle anormalità nei dati di laboratorio:

  • Leucopenia importante (si arriva anche a 2’000 – 3’000 globuli bianchi totali): è indicativo di un’infezione da Gram negativi
  • Anemia
  • Piastrinopenia: è dovuta all’interessamento del midollo da parte delle salmonelle
  • Aumento delle transaminasi e degli enzimi di origine muscolare: è un segno di compromissione epatica
  • Proteinuria (raramente)

 

Diagnosi differenziale

La febbre tifoide va posta in diagnosi differenziale con molte malattie ad interessamento sistemico, soprattutto con:

  • Sepsi
  • Endocardite
  • Malaria
  • Ascesso epatico amebico
  • Leishmaniosi viscerale
  • Molte virosi (Dengue…) che causano febbri elevate

 

Terapia

La terapia si basa essenzialmente sull’impiego di antibiotici:

  • Farmaci meno efficaci: purtroppo, oggi la salmonella typhi è diventata resistente ai farmaci utilizzati molto in passato, soprattutto in certe zone asiatiche:
    • Cloramfenicolo
    • Ampicillina
    • Cotrimoxazolo
  • Fluorochinolonici:
  • Cefalosporine di terza generazione:
    • Ceftriaxone
  • Cortisonici: sono somministrati molto spesso perché questi, insieme alla terapia antibiotica (in tutte le infezioni iperacute, o che comunque danno una compromissione notevole delle condizioni generali), abbassano la febbre, migliorano la cinestesia e le condizioni generali.

 

Profilassi

Esiste il vaccino contro la febbre tifoide, ve ne sono di tre tipologie:

  • Vaccino ucciso (utilizzato in passato): dava dei fenomeni locali fastidiosi e non era efficace
  • Vaccino vivente attenuato: somministrabile per via orale, dà una protezione buona, ma non assoluta
  • Vaccino che protegge per due anni, dà una protezione molto elevata