Amiloidosi

Le amiloidosi costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni, il cui comune denominatore è rappresentato dal fatto che si vengono a produrre proteine di diverso tipo, le quali possono arrivare – per le loro caratteristiche strutturali – ad avvolgersi (qui si parla di missfolding) in modo anomalo.

Si formano dunque degli aggregati insolubili che vengono a depositarsi in vari tessuti, formando dei fasci di proteine fibrillari che determinano un’inefficienza funzionale nell’organo dove si vengono a depositare.

Gli organi bersaglio che vengono frequentemente interessati dell’amiloidosi e a carico dei quali si hanno le manifestazioni cliniche più rilevanti, sono:

  • Rene
  • Cuore: nel miocardio si ha un ispessimento dei setti e delle pareti, dovuto alla deposizione di un’imponente quantità di amiloide. Un organo in questo stato perde l’efficienza contrattile e la manifestazione clinica è quella dell’insufficienza cardiaca
  • Fegato
  • Apparato gastro-intestinale
  • Sistema nervoso periferico
  • Cute e tegumenti

Gli organi bersaglio più importanti sono il cuore e il rene.

Quali sono le proteine che possono determinare un quadro di amiloidosi?

Sono tante, nella maggior parte dei casi fanno riferimento a situazioni non di interesse per l’ematologo. Sono state identificate almeno 21 diverse proteine.

Come riconosciamo l’amiloide, qualunque sia la proteina che ha portato la sua formazione?

Un approccio che è effettivamente praticabile e semplice è la colorazione con Rosso Congo. Con un microscopio a luce bipolarizzata possiamo osservare una birifrangenza verde.

Fra le varie forme di amiloidosi, le più frequenti sono:

  • amiloidosi reattiva dovuta a condizioni di flogosi cronica (artrite reumatoide o infezioni croniche)
  • amiloidosi AL. Viene più facilmente all’osservazione dell’ematologo. È dovuta alla deposizione delle catene leggere delle immunoglobuline. L’incidenza di questa condizione è 1 caso su 100’000, quindi non è una situazione rarissima e si avvicina (pur essendo 4-5 volte meno frequente) alla incidenza del mieloma multiplo nei paesi occidentali

Alla base si ha la proliferazione di un clone quantitativamente modesto di plasmacellule all’interno del midollo osseo. Questo clone produce immunoglobuline e la componente light chain viene ad essere, per la sua stessa struttura, insolubile: formando depositi di amiloide in diversi organi vitali. Più frequentemente questo si verifica con l’isotipo lambda e con determinati geni attivi della parte variabile delle catene leggere lambda.Nel 5-10 % dei casi di amiloidosi AL (dovuta alla deposizione di catene leggere) si fa una diagnosi di mieloma multiplo. Dall’altro lato, nel 10-15 % dei pazienti con mieloma multiplo si sviluppa un quadro di amiloidosi. Quindi oltre alle manifestazioni del mieloma multiplo, si possono avere manifestazioni in più che sono appunto dovute alla deposizione di sostanza amiloide a livello renale ma anche a livello cardiaco, epatico e nei vari parenchimi.

Alcune caratteristiche generali e cliniche ci potrebbero far pensare ad un MGUS: modesta infiltrazione midollare, presenza di catene leggere rilevabile in quantità non esorbitante a livello sierico ma che si depositano in modo significativo a livello dei tessuti, infine bassa quota di plasmacellule nel midollo. Solo il 18-20 % dei pazienti con amiloidosi AL ha una quota di plasmacellule midollare superiore al 20 %. Da questo punto di vista l’amiloidosi ci farebbe pensare ad un MGUS (per la bassa infiltrazione midollare e per la modesta quantità di monoclonale rilevabile nel siero). L’amiloidosi si differenzia dall’MGUS (asintomatico) perché l’amiloidosi può essere una condizione severamente sintomatica e nella maggior parte dei casi i pazienti vengono all’osservazione medica perché presentano sintomi correlati all’insufficienza renale o all’inefficienza cardiaca. Questi pazienti non sono da confondere quindi con portatori MGUS, sono pazienti che necessitano di una terapia.

La terapia per sommi capi è abbastanza simile a quella del mieloma, con un trattamento meno intensivo in quanto per la compromissione degli organi vitali i pazienti sono più fragili, ancora più fragili dei pazienti che sono portatori del mieloma classico.