Disturbi alimentari

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI SECONDO IL DSM IV

Anoressia nervosa

  • Tipo restrittivo
  • Tipo bulimico

Bulimia nervosa

  • Tipo purgativo
  • Tipo non purgativo

Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati

 


ANORESSIA NERVOSA

I sintomi e i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa secondo il DSM-IV sono:

  • rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per esempio si ha una perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto del 85 % rispetto a quanto previsto, oppure l’incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto del 85% rispetto a quanto previsto)
  • intensa paura di acquistare peso e di diventare grassi, anche quando si è sottopeso
  • alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e la forma del corpo, od abbiamo un’eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o il rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso
  • nelle donne dopo il menarca, abbiamo un’amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di una somministrazione di ormoni, ad esempio gli estrogeni).

Ricordiamo che l’anoressia non è una mancanza di appetito, ma è un rifiuto del cibo. Possiamo inoltre distinguerne due sottotipi:

–   con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione

–   con abbuffate / condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (ad esempio il vomito autoindotto, l’uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi).

Quando si può avanzare un’ipotesi di anoressia? Quando siamo al di sotto di 17-18 di BMI. L’ICD-10 (un altro sistema di classificazione) la definisce invece come la situazione in cui il peso corporeo è al di sotto almeno del 15 % di quello atteso, oppure il BMI è < 17,5 kg/m2.

L’anoressia ha una prevalenza dello 0,5 %. C’è un continuum tra la normalità e la patologia. C’è un rapporto maschi / femmine di 1 / 10. L’età di insorgenza corrisponde all’adolescenza, ma oggi sta progressivamente anticipando.

Decorso: abbiamo un 50 % di ricadute nei primi 3 anni di trattamento. In particolare:

  • il 30 % raggiunge la liberazione dai sintomi
  • il 50 % migliora pur restando sintomatico
  • il 20 % permane invariato

Il problema dell’anoressia è che c’è sempre una fortissima comorbidità, quindi bisogna affrontare anche tutti i disturbi correlati come:

  • agorafobia (paura della “piazza”)
  • comportamenti suicidari
  • depressione
  • disturbi cardiovascolari
  • abuso di alcol e farmaci
  • altri disturbi d’ansia

Un importante fattore di rischio sono gli scherzi e le prese in giro riguardanti l’aspetto fisico (“guarda che sedere che hai”). Per le mestruazioni occorre il grasso, quindi nel momento della pubertà c’è un aumento normale del tessuto adiposo, altrimenti non si inizierebbe il ciclo. Questo fisiologico aumento di grasso è totalmente rifiutato dalle ragazze anoressiche. Queste pazienti provano un sentimento di onnipotenza quando sentono di riuscire a controllare la loro dieta. Importante è il meccanismo dell’approvazione (“ma come ti sta bene questo vestitino, sei così magra”). Un tempo la colpevolizzazione dei genitori era molto frequente (anche per altre patologie come l’autismo). Non è corretto, perché l’anoressia è una malattia multifattoriale. E’ sbagliato consigliare ad un’anoressica di fare del movimento (“perché così ti viene fame”), perché è di per sé una persona iperattiva e si muove molto di suo.

Tra la normalità ed i disturbi alimentari c’è un percorso, un vissuto corporeo e mentale. Si muore anche di anoressia.

L’anoressia e i disturbi del comportamento alimentare sono un problema psichiatrico che però necessita della collaborazione con tanti altri specialisti:

  • internista
  • endocrinologo
  • psicologo
  • ginecologo
  • dietologo

Si parla di disturbo etnico quando un disturbo deriva da una certa cultura. Oggi la società è in trasformazione, Modena per esempio presenta 111 etnie. Bisogna chiedersi come queste popolazioni affrontino il problema del mangiare, della dieta e come vivono il corpo.

 

BULIMIA NERVOSA

Letteralmente indica una “fame da bue”. È caratterizzata da frequenti abbuffate, cioè l’atto di mangiare in un definito periodo di tempo (solitamente breve, ad esempio due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. I cibi mangiati sono di solito di facile assimilazione, come il gelato, e il loro consumo avviene nascostamente. Si ha la sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio la sensazione di non riuscire a smettere di mangiare od a controllare cosa e quanto si sta mangiando). L’altro aspetto fondamentale della bulimia è la presenza di ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi, diuretici od enteroclismi, il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi (la durata nel tempo e la frequenza sono importanti criteri diagnostici). I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo.

Ha una prevalenza del 2,8 %, maggiore dell’anoressia.

Il rapporto maschi / femmine è 1/8 e l’età di insorgenza è più avanzata: generalmente compare attorno ai 12-14 anni (tarda pre-adolescenza) o nella prima età adulta (18-19 anni).

 

DISTURBO DELL’ALIMENTAZIONE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Il DSM parla anche di disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato. Il soggetto ha la maggior parte degli aspetti caratterizzanti l’anoressia, ma la patologia non è totalmente classificabile come tale.

La categoria “Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati” include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessun specifico disturbo dell’alimentazione.

 

BINGE EATING DISORDER – Disturbo da alimentazione incontrollata

Il soggetto mantiene inizialmente il proprio peso, ma dopo un po’ può diventare obeso.

I criteri diagnostici specifici sono:

  • Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive, un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari):
  • mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili
  • senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando)
  • Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
    – mangiare molto più rapidamente del normale
    – mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di “troppo pieno”
    – mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame
    – mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo sociale per le quantità di cibo ingerite
    – provare disgusto di sé, depressione od un’intensa colpa dopo aver mangiato troppo
  • Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
  • Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.
  • L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (l’uso di purganti, il digiuno od un eccessivo esercizio fisico) e non si riscontra soltanto nel corso dell’anoressia o della bulimia nervosa.

 

EZIOPATOGENESI DEI DISTURBI ALIMENTARI

Sono patologie multifattoriali, abbiamo:

  • Fattori predisponenti
  • Fattori scatenanti
  • Fattori perpetuanti

 

FATTORI PREDISPONENTI

Fattori individuali

  • deficit di autonomia e separazione
  • alterazione del senso di identità
  • sovrappeso oggettivo (normale alla pubertà)
  • alterazione dell’immagine corporea
  • stile di vita del tutto o nulla

Fattori famigliari o ambientali

  • predisposizione genetica: ci sono famiglie in cui questa condizione è più frequente
  • interazioni famigliari: il ruolo della famiglia è ovviamente molto importante, ma occorre non colpevolizzare eccessivamente come accadeva in passato
  • fattori socio-culturali: le trasformazioni dei modelli canonici di bellezza nel tempo ne sono l’esempio più lampante

 

FATTORI SCATENANTI

  • Esperienze di perdita e di separazione
  • Sensazioni di fallimento personale
  • Esperienze di nuove richieste / aspettative
  • Perdita del peso corporeo per altre cause (ad esempio una malattia virale o l’influenza), che porta ad un apprezzamento da parte degli altri per la nuova linea acquisita

 

FATTORI PERPETUANTI

  • Conseguenze della dieta e dell’inedia (la forma più estrema di manlnutrizione): accentuazione della labilità affettiva, delle ideazioni ossessive, della paura del grasso e l’isolamento sociale
  • Alterato senso di sazietà (“non ho più fame, non ho più sete, non sento più caldo e freddo”)
  • Distorsione della percezione corporea
  • Instaurarsi del ciclo abbuffata-vomito

 

Bisogna conoscere altri due disturbi dell’alimentazione:

  • PICA (la gazza ladra è chiamata anche “Pica pica”): è un disturbo proprio di chi mangia sostanze non nutritive (ad esempio sassi, terra, carta, …) per almeno un mese. E’ una patologia multifattoriale la cui genesi può essere associata a carenze alimentari ed affettive e la si ritrova in genere nei ritardi mentali e nella schizofrenia. Il disturbo affligge all’incirca il 10 % dei bambini di entrambi i sessi, generalmente in un’età compresa tra i 2 ed i 5 anni.

In generale il disturbo regredisce spontaneamente nell’adolescenza e la sua evoluzione può a volte essere complicata da problemi intestinali (occlusione e parassitismo) e da saturnismo nel caso di ingestione di pitture.

  • Disturbo di ruminazione dell’infanzia: c’è un rigurgito del cibo che in seguito viene parzialmente rimasticato da parte del bambino, non legato a patologie (come una stenosi del piloro).

 

CASI CLINICI

  • Paola ha 14 anni. A 9 anni, al momento del menarca, va in sovrappeso. A causa delle prese in giro degli amici comincia una dieta, ma a 13 anni i genitori si separano. La causa dell’anoressia di Paola non è comunque la separazione dei genitori, anche se questo può essere uno dei tanti fattori
  • Cristina è un’anoressica in età più avanzata. A 16 anni c’è la malattia del nonno, con la perdita di una figura a cui era legata più che ai genitori. E’ a questa età che diventa anoressica
  • Giulia ha 29 anni e presenta una bulimia nervosa. Da cosa è caratterizzata? Da un’abbuffata e dal vomito. Come si produce il vomito? A volte non bastano le dita in gola, si utilizzano lo spazzolino o il cucchiaio. Molte volte il vomito non viene più auto-indotto ma si ha per un riflesso condizionato (il paziente tutte le volte che vede un water vomita, perché è un riflesso condizionato). Giulia a 15 anni aveva fatto una dieta, che non le aveva portato benefici. A 11 anni aveva vissuto male il normale sovrappeso dovuto alla pubertà. In quel periodo, inoltre, la madre soffriva di depressione, per cui nell’infanzia Giulia ha avuto delle relazioni affettive alterate.
  • Marta diventa anoressica a 16 anni. Anche lei ha un’insoddisfazione corporea. In casa i genitori litigano spesso.