Porpora trombotica trombocitopenica

Un paziente maschio di 62 anni si reca dal medico lamentando malessere e confusione: è andato a lavorare normalmente in ufficio ma è confuso con un deficit di memoria, di vigilanza. Alla visita presenta dei deficit stenici (non paresi, ma una mancanza di forza) all’arto superiore di sinistra, quindi c’è anche un’obiettività neurologica.

Il medico lo inquadra come un paziente neurologico, è in effetti anziano e potrebbe avere un fatto ischemico cerebrale, per cui viene mandato in pronto soccorso per avere una consulenza neurologica: viene eseguita una TAC che mostra effettivamente alcune lacune ischemiche coerenti con il resto del quadro clinico. Viene quindi identificato come ICTUS o fatto ischemico cerebrale, il paziente riceve un’adeguata terapia farmacologica e lo si tiene in osservazione, il quadro neurologico peggiora fino ad arrivare al coma.


In questi pazienti con un’obiettività neurologica sfumata e non chiara, può succedere che non venga richiesto un esame emocromocitometrico. Se questo fosse stato fatto subito mostrerebbe:

  • Emoglobina: (severa anemia)
  • Piastrine: (severa piastrinopenia)
  • Leucociti nella norma, con la formula leucocitaria normale

Tenendo conto degli episodi ischemici cerebrali e dell’alterazione delle piastrine, si deve richiedere un test della coagulazione per escludere una CID e comunque iniziare ad inquadrare meglio la situazione clinica. E, in effetti, non si apprezzano alterazioni nella coagulazione, perciò è possibile escludere la CID.

Adesso si possono andare ad indagare le caratteristiche dell’anemia:

  • Il volume globulare medio è nella norma: anemia normocitica
  • Concentrazione di emoglobina nella norma
  • Le lattico deidrogenasi (LDH) sono 5’000: si tratta di un valore molto elevato (il limite superiore è di 400). È un esame di laboratorio aspecifico, perché sono numerosi i casi (linfoma, epatite, embolia polmonare, …) in cui si verifica un rialzo delle LDH ma, in questi casi si riscontrano dei valori di 600 – 800. Per cui un innalzamento delle LDH indirizza verso un’anemia emolitica, ed il fatto che si abbia un valore di 5’000 (estremamente elevato) porta ad escludere alcune cause, che presentano dei valori rialzati di LDH, ma non così tanto:
    • Anemia emolitica da anticorpi caldi
    • Anemia emolitica da agglutinine nella mononucleosi infettiva

In quanto, si avrebbe sì un aumento di GOT, di bilirubina indiretta, di reticolociti e di LDH, ma senza superare mai il valore di 1’000.
Il ritrovamento di questo valore di LDH così elevato, indirizza verso un’anemia microangiopatica con emolisi intravascolare che avrà:

  • Test di Coombs negativo
  • Autoanticorpi caldi negativi
  • Assenza di agglutinine
  • LDH aumentate enormemente

Eseguendo uno striscio di sangue si vedrà una percentuale molto elevata di schistociti (maggiore del 4 % per campo), che non può essere giustificata da una CID. Questa deve essere messa in diagnosi differenziale con la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), e la distinzione si può avere grazie:

  • LDH: è elevato in entrambe le patologie ma in modo massivo nella PTT
  • Schistociti: entrambe presentano una certa quota di schistociti, ma nella PTT è molto elevata
  • Test della coagulazione: sono normali nella PTT ed alterati nella CID
  • Emoglobina: è abbassata nella CID ma non in modo così importante come nella PTT
  • Piastrine: sono estremamente ribassate nella PTT
  • Febbre: è tipica nella PTT

Da queste osservazioni si può quindi diagnosticare una PTT anche nel paziente iniziale. I sintomi clinici della PTT sono diversi a seconda del distretto in cui è localizzata:

  • Ischemia renale
  • Ischemia cardiaca
  • Ischemia cerebrale

La patogenesi è simile a quella della CID, in quanto si ha la formazione di microtrombi a causa di un difetto nella metalloproteasi ADAMTS13 che dovrebbe degradare i multimeri del fattore di Von Willebrand (prodotti dalle cellule endoteliali per favorire l’adesione).
Il difetto a carico di ADAMTS13 può essere congenito od acquisito: si ha la formazione di autoanticorpi a causa di farmaci immunosoppressivi, un’infezione virale, un trapianto, un tumore, … . Questa alterazione causa un accumulo dei multimeri, con un aumento del fattore di Von Willebrand, un’adesione favorita e quindi la predisposizione alla formazione di trombi.

 

Terapia

La terapia di queste forme prevede:

  • Rimozione degli autoanticorpi con il plasma exchange
  • Terapia immunosoppressiva:
    • Corticosteroidi
    • Rituximab