Piastrinosi e piastrinopenia

Le piastrine sono presenti nel sangue periferico in numero di 150’000 e 400’000 / mm3. Quando è necessario valutare il numero delle piastrne o la loro normalità, si deve fare riferimento al range fornito dal laboratorio (in alcuni casi 100000-400000, in altri 150000-400000). Le piastrine non sono cellule, bensì frammenti del citoplasma dei megacariociti; hanno piccolo diametro, da 1 a 3 micron, con un’ampia variabilità. La struttura corpuscolare dal colore violaceo delle piastrine è tutt’altro che casuale, come si evince considerandone l’ultrastruttura, che presenta:

  • Alfa-granuli, che contengono gli enzimi della coagulazione
  • Mitocondri
  • Granuli di glicogeno
  • Granuli densi
  • Sistema tubulare e sistema canalicolare che consente al contenuto dei diversi granuli di essere secreto o di raggiungere la superficie cellulare

Importanti sono i determinanti antigenici presenti sulla superficie della piastrina: ci sono molte glicoproteine della membrana denominate 2D, 3, ecc…, che sono importanti nell’avvio dei processi di coagulazione, e che sono sistemi di riconoscimento nelle reazioni anticorpali anche autoimmuni. In ogni caso, nel contesto della citofluorimetria, è possibile utilizzare anticorpi monoclonali contro i determinanti antigenici delle piastrine, utili di conseguenza per individuare anche eventuali megacariociti. Questi determinanti antigenici sono il CD42, il CD42d ed il CD61.  Quando le piastrine hanno dimensioni molto diverse tra loro, si parla di anisocitosi piastrinica. Se particolarmente marcata, essa può singnificare un elevato turnover piastrinico, un quadro di tipo displastico, o un’anomalia d’altro genere. Negli strisci di sangue periferico, le piastrine tendono ad aggregarsi: appena fuoriescono dai vasi sanguigni, avviano il processo di coagulazione e si aggregano, distribuensosi tra i globuli rossi. Per evitare questo, è necessario aggiungere un antiaggregante come l’EDTA.

 

PIASTRINOPENIA

Al di là delle alterazoini morfologiche e dimensionali, alla ipogranulosità che definisce determinate alterazioni, un’importante alterazione coincide con la piastrinopenia. Si parla di piastrinopenia sotto un valore piastrinico di 150’000. Sotto questo valore si parla di piastinopenia lieve, sotto le 40’000 piastrine, si parla di piastinopenia severa. La trasfusione di piastrine viene caldeggiata dalle linee guida al di sotto delle 10’000 piastrine (un tempo il cut-off coincideva con le 20’000 piastrine). L’individuazione di questo riferimento è alquanto controversa, per il fatto che casi di piastinopenia si evidenziano in diversi contesti.

  • Nel trattamento delle neoplasie in generale e in particolare delle leucemie, la trasfusione avviene effettivamente per valori inferiori a 10’000 piastine. A valori leggermente superiori si trasfondono pazienti a rischio di emorragia gastrica, cerbrale, ecc…, come possono essere i pazienti ipertesi
  • La maggior parte delle piastrinopenie sono le cosiddette piastinopenie idiopatiche o autoimmuni. In queste, si osserva un consumo periferico di piastrine a causa di anticorpi anti-piastrine in circolo. Queste patologie si diagnosticano attraverso la richiesta della sierologia anticorpale antipiastrinica, per altro non sempre riscontrabile. Spesso non si riesce a risalire a un primum movens

 

PIASTRINOSI

In passato era consuetudine ritenere normale il valore piastrinico fino a 450’000, ma si riteneva che la preoccupazione fosse giustificata solo oltre un valore di 600’000 piastrine. Questo cut-off che indicava la necessità di intraprendere un iter diagnostico è stato spostato a 450’000. La cosa impostante è riconoscere le cause più importanti di piastrinosi secondaria:

  • Sanguinamento cronico
  • Artrite reumatoide e in generale processi flogistici cronici
  • Anemia da disordine cronico

Se la piastrinosi è isolata e non è preceduta da nessuna patologia, è necessario intraprendere l’iter diagnostico nel sospetto di una trombocitemia essenziale, oppure di un’altre delle patologie mieloproliferative croniche Philadelphia negative (policitemia vera o mielofibrosi idiopatica). Una piastrinosi isolata può inoltre essere araldica di leucemia mieloide cronica: in questo caso le fosfatasi alcaline sono negative.

 

PSEUDOPIASTRINOPENIE

Una pseudopiastrinopenia è un valore di piastrinopenia che viene erroneamente indicato dal laboratorio. Non dovrebbe essere un problema interpretativo del clinico, in quanto il laboratorio, conoscendo questo rischio dovrebbe associare al valore piastrinico l’indicazione relativa all’errore. In caso di piastinopenia l’esame emocromocitometrico riporta solo il valore piastrinico, in caso invece di pseudopiastrinopenia esso dovrebbe essere accompagnato dalla dicitura “valore piastrinico sottostimato per la presenza di aggregati piastrinici” oppure “sospetta pseudopiastrinopenia”. In altri termini, dovrebbe essere segnalato dal laboratorio. Il clinico è portato a considerare la piastrinopenia improbabile in un soggetto che non presenti diatesi emorragica. Questo non è sempre vero: di solito è difficile che ci siano emorragie spontanee da piastrinopenia in un giovane, dove è più facile osservare ecchimosi per piccoli traumi. L’errore di sottostima della macchina è legato alla presenza, nel plasma del soggetto, di anticorpi contro un antigene. Gli anticoagulanti (come l’EDTA) possono smascherare determinati antigeni piastrinici che normalmente non sono accessibili agli anticorpi. Gli anticorpi, ci conseguenza, agglutinano le piastrine, che, aggregate in blocchi grandi ad esempio quanto un leucocita, vengono sottostimate.

  • In alcuni casi, quindi, il meccanismo di aggregazione piastrinica è secondario all’effetto del chelante del calcio (antiaggregante piastrinico)
  • In altri casi, tuttavia, mentre con l’EDTA si osserva l’agglutinazione piastrinica, con altri coagulanti, come il citrato o l’ossalato di sodio questo non avviene: in questo caso si parla di pseudopiastinopenia EDTA dipendenti. Le forme invece EDTA indipendenti vedono il fenomeno verificarsi sia con EDTA sia con citrato, ossalato di sodio, o qualsiasi altro antiaggregante
  • Questo fenomeno può capitare anche come conseguenza della indaginosità del prelievo (con tentativi ripetuti di individuare l’accesso venoso), che comporta l’attivazione piastrinica e la formazione di aggregati anche in assenza di anticoagulanti

L’importanza della conoscenza della natura EDTA-dipendente o indipendente della pseudopiastrinopenia risiede nella irreversibilità del difetto piastrinico: se un soggetto infatti presenta psudopiastinopenia EDTA-dipendente, al momento del prelievo, il suo sangue deve essere raccolto in provette debitamente etichettate e volte all’utilizzo di anticoagulanti diversi dall’EDTA (ad esempio il citrato di sodio), nel caso sia EDTA-indipendente, il conteggio delle piastrine, per essere esatto, deve essere effettuato a fresco (immissione del sangue nella macchina immediatamente dopo il prelievo).