Linfoma e sindrome linfoproliferativa

Le sindromi linfo-proliferative sono delle patologie neoplastiche del linfocita B, T ed NK, si dividono in 3 categorie.

  1. Leucemie: acute e croniche, a localizzazione midollare e nel sangue periferico. Questa forma può essere acuta o cronica, in particolare tra le forme croniche la leucemia linfatica cronica è la leucemia più frequente nei paesi industriali, rappresenta il 25 % di tutte le forme leucemiche
  2. Linfomi: se la sindrome si esprime con la formazione di una massa solida e sostanzialmente coinvolge i linfonodi ed i tessuti linfoidi secondari, queste patologie si dividono in linfoma di Hodgkin ed in linfomi non Hodgkin
  3. Gammopatie monoclonali, sono capaci di secernere anticorpi, in particolare nella sua forma più benigna e più consueta, la gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS, o monoclonal gammopathy undetermined significance), nel mieloma multiplo, che è una patologia mielomatosa vera e propria, nel morbo di Waldenstrom, che in realtà è un linfoma non Hodgkin, nella crioglobulinemia, ecc…

 

LINFOMI

I linfomi sono delle neoplasie solide del sistema immune, si manifestano con linfoadenopatie o linfoadenomegalie, cioè con un incremento dimensionale di uno o più linfonodi superficiali o profondi, con un diametro > 1 cm (1,5 cm in sede inguinale). Nella maggior parte dei casi sono causate da patologie non neoplastiche (il 80 %).

Cause principali di linfoadenomegalia

  • Malattie infettive
    • Virali
      • EBV e CMV
      • HSV1-2, Varicella Zoster, rosolia, HIV e morbillo
    • Batteriche
      • Streptococchi, stafilococchi, malattie da graffio di gatto, brucellosi, tubercolosi (con linfoadenopatie soprattutto laterocervicali, si parla di adenite tubercolare o scrofula), sifilide (inguinali), …
    • Fungine (rare)
    • Da clamidie
      • Linfogranuloma venereo o tracoma
    • Parassitarie (rare)
      • Toxoplasma, leishmania, …
    • Malattie immunologiche
      • Artrite reumatoide, Lupus Eritematoso Sistemico, connettivite mista e Malattia di Sjogren (colpisce i linfonodi sottomandibolari)
    • Malattie neoplastiche
      • Malattie ematologiche
        • Linfoma non Hodgkin, Malattia di Hodgkin, leucemie linfatiche acute e croniche o localizzazioni linfonodali di leucemie mieloidi acute …
      • Metastasi
    • Malattie da accumulo (rare)
      • Gaucher, Niemann-Pick …
    • Malattie endocrinologiche
      • Ipertiroidismo
    • Miscellanea (rare)
      • Malattia di Castleman
      • Sarcoidosi
      • Malattia di Kawasaki
      • Malattia di Rosai-Dorfman
      • Linfoadenite dermatopatica

 

Approccio diagnostico per le linfoadenopatie

  • Anamnesi: tempo di insorgenza, sintomatologia generale (febbre, stanchezza, prurito e sudorazioni notturne) e patologie associate note
  • Esame Obiettivo: il medico palpa le stazioni linfonodali, individua le caratteristiche semeiologiche tipo le dimensioni, la forma, la mobilità, la dolenzia e/o la dolorabilità, la consistenza (dura, teso-elastica o colliquata), inoltre valuta la epato-splenomegalia
  • Indagini bioumorali, per individuare gli agenti infettivi
  • Indagini strumentali, l’ecografia rivela se il linfonodo è di tipo reattivo, infiammatorio (allungato, con il segno del centro germinativo dell’ilo) o di tipo sostitutivo, inoltre possiamo utilizzare la TAC e la PET
  • Biopsia chirurgica: serve per fare una diagnosi di linfoadenopatie significative, se sono risultate dubbie con gli altri esami, e soprattutto se si sospetta di linfoadenopatie da emopatie maligne. Non è utilizzato l’ago-aspirato perché questo non offre la sicurezza del sottotipo istologico linfoproliferativo

I linfomi sono un gruppo estremamente eterogeneo per diverse caratteristiche:

  • Ontogenetiche: quale cellula dà origine al linfoma
  • Morfologiche: cellule piccole o grandi, granuli, nucleo …
  • Cliniche: a seconda della minore o maggiore aggressività
  • Sedi coinvolte: nodali, extranodali (interessano gli organi), mediastinici …
  • Ezio-patogenesi

 

Classificazione

I linfomi si dividono in:

  • Linfoma di Hodgkin è caratterizzato da grandi cellule polinucleate, le cellule di Sternberg, disperse in un mare magnum di reazione infiammatoria, con cellule diverse. E’ una patologia linfoproliferativa del linfocita B
  • Linfomi non Hodgkin sono caratterizzati da cellule monomorfe, è una sindrome proliferativa del linfocita B nel 90 % dei casi

La prima classificazione dei linfomi Non Hodgkin risale agli anni ’60, sulla base di un criterio esclusivamente morfologico (è la classificazione Rappaport, con 3 tipi di linfoma). Con il passare degli anni e lo sviluppo di anticorpi per identificare il fenotipo delle cellule che originano il linfoma, si è passati negli anni ‘70 alla classificazione di Kiel, basata su criteri morfologici e fenotipici (c’è una distinzione fra i linfociti B e T). La Working Formulation ha introdotto l’andamento clinico negli anni ’80, cioè l’aggressività clinica. Attualmente la classificazione REAL del ’94, acquisita poi dalla WHO (e revisionata per 2 volte nel 2000 e nel 2008) è basata su 4 aspetti: morfologico, fenotipico, clinico e genotipico.

 

REAL classification acquisita dalla WHO del 2000

Linfomi a cellule B

Linfomi dei precursori delle cellule B

  • leucemia acuta linfoblastica dei precursori delle cellule B / linfoma linfoblastico (B-ALL / LBL)

Linfomi delle cellule B periferiche

  • Leucemia linfocitica cronica a cellule B / Linfoma linfocitico a piccole cellule
  • Leucemia prolinfocitica a cellule B
  • Linfoma linfoplasmacitico / Immunocitoma
  • Linfoma mantellare
  • Linfoma follicolare
  • Linfoma extranodale marginale a cellule B di tipo MALT
  • Linfoma nodale marginale a cellule B (± cellule B monocitoidi)
  • Linfoma zonale marginale splenico (± linfociti villosi)
  • Leucemia a cellule capellute
  • Plasmocitoma / Mieloma plasmacellulare
  • Linfoma diffuso a grandi cellule B
  • Linfoma di Burkitt

Linfomi a cellule T ed a cellule NK

Linfomi dei precursori delle cellule T

  • Leucemia linfoblastica acuta dei precursori delle cellule T / linfoma linfoblastico (T-ALL e LBL)

Linfomi delle cellule T periferiche e delle cellule NK

  • Leucemia linfocitica cronica a cellule T / leucemia prolinfocitica
  • Leucemia linfocitica a grandi cellule T granulare
  • Micosi fungoide / Sindrome di Sezary
  • Linfoma periferico a cellule T non altrimenti specificato
  • Linfoma epatosplenico a cellule T gamma / delta
  • Linfoma sottocutaneo panniculitico a cellule T
  • Linfoma angioimmunoblastico a cellule T
  • Linfoma extranodale a cellule T- / NK (tipo nasale)
  • Linfoma intestinale a cellule T di tipo enteropatico
  • Leucemia / Linfoma a cellule T adulte (HTLV 1+)
  • Linfoma anaplastico a grandi cellule (tipo sistemico)
  • Linfoma anaplastico a grandi cellule (tipo cutaneo)
  • Leucemia a cellule NK aggressiva

La classificazione WHO aggiornata al 2008 considera invece tutti i tumori di origine ematopoietica e linfoide, ovvero quelli che si possono originare dalla cellula staminale totipotente.