Leucemia mieloide acuta – sintomi e terapia – prognosi

La leucemia mieloide è un tipo di tumore del sangue o del midollo osseo che provoca un’alterazione nella conta delle cellule sanguigne:

  1. Globuli bianchi (leucociti),
  2. Globuli rossi,
  3. Piastrine.
INDICE


Il midollo osseo produce le cellule del sangue.
Generalmente, la leucemia colpisce la produzione dei globuli bianchi, cioè le cellule che combattono virus, batteri e funghi per evitare le infezioni.
Le cellule immature (blasti) che si trovano in caso di leucemia non funzionano come le cellule normali e mature.

I blasti sono cellule immature da cui derivano:

  1. Globuli bianchi,
  2. Globuli rossi,
  3. Piastrine.

In caso di leucemia mieloide acuta, i blasti:

  1. Continuano a crescere,
  2. Intasano il midollo osseo e inferferiscono con la produzione delle cellule normali.

Le conseguenza sono le difficoltà:

  1. A combattere le infezioni,
  2. A bloccare le emorragie,
  3. A trasportare ossigeno.

 

Leucemia acuta
È una malattia proliferativa caratterizzata dalla rapida crescita delle cellule immature del sangue.

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Questo accumulo impedisce al midollo osseo di produrre le cellule sane del sangue.
È necessaria la terapia immediata a causa della rapida progressione e dell’accumulo di cellule maligne che:

  1. Si riversano nel flusso sanguigno
  2. Si diffondono ad altri organi.

Se non è trattata, il paziente muore entro pochi mesi o addirittura settimane.
C’è una variante grave della leucemia acuta che si chiama leucemia fulminante, in questo caso:

  1. Il decorso è molto rapido
  2. Generalmente la morte dell’individuo si verifica in poco tempo.

La leucemia acuta è caratterizzata:

  1. Dall’aumento delle cellule del sangue,
  2. Dall’interruzione del differenziamento – le cellule prodotte dal midollo osseo sono dei blasti, cioè immature o indifferenziate.

Nota anche come leucemia mieloide acuta (AML), si verifica più frequentemente negli adulti che nei bambini.
Gli studi mostrano che l’AML si verifica principalmente negli uomini rispetto alle donne.

Precedentemente era chiamata leucemia non linfocitica acuta.

 

Leucemia linfocitica acuta

Questo tipo di leucemia colpisce le cellule linfoidi (linfociti) che si accumulano:

  1. Nel midollo osseo,
  2. Nei linfonodi e nel tessuto linfatico.

Il tessuto linfatico costituisce il sistema immunitario.
Conosciuta anche come leucemia linfoblastica o linfoide acuta, è il tipo di leucemia più frequente nei bambini. Questa malattia colpisce anche gli adulti, soprattutto verso i 65 anni o più anziani.
Si tratta di un tumore dei linfociti caratterizzato dalla sovrapproduzione e dalla continua moltiplicazione dei globuli bianchi immaturi maligni nel midollo osseo.

 

Leucemia infantile

Simile alla leucemia adulta, la leucemia infantile può essere:

  1. Acuta
  2. Cronica.

Tuttavia, nei bambini la leucemia è principalmente acuta.
La leucemia acuta infantile è classificata in 3 categorie:

  1. Leucemia linfocitica acuta (ALL);
  2. Leucemia mielogena acuta (AML);
  3. Leucemia ibrida.

Nella ALL il problema inizia nelle cellule che formano i linfociti, mentre nella AML il problema inizia nelle cellule non linfocitarie che formano:

  1. I globuli bianchi,
  2. I globuli rossi
  3. Le piastrine.

La leucemia ibrida è una combinazione di ALL e AML, in cui sono interessate le cellule staminali linfocitarie e non linfocitarie.
L’ALL rappresenta il tipo di leucemia infantile più frequente, fino al 70% dell’incidenza leucemica infantile.
Il restante 30% è costituito da leucemia AML e ibrido.
Una forma rara detta leucemia mielomonocitica giovanile (JMML) si verifica nei bambini piccoli per lo più sotto i 4 anni. Può essere acuta o cronica.

 

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Sintomi della leucemia mieloide

Leucemia mieloide acuta (AML)
L’AML si diffonde rapidamente nel sangue e nel midollo osseo.

Sintomi della leucemia mieloide acuta

La linfoadenomegalia (linfonodi ingrossati) localizzata o diffusa è presente nel 14% dei casi.
La linfoadenomegalia generalizzata massiva è presente in circa il 25% dei pazienti con la forma M4–M5 (componente monocitica).
Nell’immagine a destra è colpito un linfonodo parotideo.
linfonodo, parotide, gonfio, leucemia acuta mieloideIl paziente soffre di

leucemia mieloide acuta extramidollare, con un accumulo di cellule neoplastiche nella cute o in altri organi.

 

Sintomi iniziali della leucemia

I primi sintomi e segni della leucemia sono:

 

Sintomi della leucemia nei bambini

A seconda del numero di cellule leucemiche, i bambini mostrano dei sintomi differenti.

Questi bambini appaiono pallidi, deboli e anemici.

Oltre a questo, gli altri sintomi comprendono:

La diminuzione della conta dei globuli rossi provoca anche pallore cutaneo, insieme ai linfonodi ingrossati a causa dell’eccesso di globuli bianchi nel sangue.

 

La classificazione (FAB) della AML
Nel 1970, un gruppo di esperti francesi, americani e britannici ha diviso le leucemie mieloidi acute in sottotipi, da M0 a M7, in base al tipo di cellula che ha sviluppato la leucemia e alla maturazione delle cellule.

Sottotipo FAB Nome
M0 Leucemia acuta mieloblastica indifferenziata
M1 Leucemia mieloblastica acuta con maturazione minima
M2 Leucemia mieloblastica acuta con maturazione
M3 Leucemia promielocitica acuta (APL)
M4 Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofilia
M5 Leucemia monocitica acuta
M6 Leucemia acuta eritroide
M7 Leucemia acuta megacarioblastica

I blasti della M0 non hanno segni differenziativi, quindi sono assolutamente immaturi.
Da M1 a M3, il differenziamento è interrotto a vari livelli, i blasti della:

  1. M1 sono a uno stadio piuttosto indifferenziato,
  2. M2 sono a uno stadio intermedio,
  3. M3 sono più differenziati.

La presenza dei granuli è un tipico segno differenziativo, in particolare si osservano i granuli nella M2, ma non nella M1.

 

Terapia per la leucemia mieloide acuta

Dato che ci sono tante forme diverse di leucemia mieloide acuta, è difficile identificare la terapia mirata adatta.
Ci sono circa 200 traslocazioni e mutazioni cromosomiche conosciute, ma alcune sono più frequenti di altre.
Una delle mutazioni riscontrate più spesso nell’AML è la duplicazione interna in tandem della tirosina-chinasi 3 FMS-simile (FLT3-ITD).
Questa mutazione è presente in circa il 25% di tutti i pazienti che soffrono di AML ed è associata a una prognosi sfavorevole.
Fonte: Acute myeloid leukemia: the challenge of capturing disease variety. Löwenberg B – Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008; ():1-11

Generalmente il medico propone una terapia con diversi tipi di farmaci insieme.
Il trattamento prevede:

 

Chemioterapia

Le combinazioni di citarabina (AraC) e antracicline sono la terapia iniziale per la leucemia mieloide acuta.
L’AraC ad alte dosi è ora una terapia standard nei pazienti di età <60 anni.
Fonte: Current and emerging therapies for acute myeloid leukemia – Robak T1, Wierzbowska A – Clin Ther. 2009;31 Pt 2:2349-70.
La citarabina (AraC) è efficace contro la leucemia mieloide acuta perché si lega al recettore hENT1 che è presente nelle cellule tumorali.
Dopo alcune reazioni chimiche all’interno della cellula, questo farmaco agisce sul DNA bloccando la sintesi e la riparazione del materiale genetico cellulare.

Dosaggio dei farmaci chemioterapici

  1. Daunorubicina (60 o 90 mg / m2 nei giorni 1, 2 e 3),
  2. Idarubicina (10-12 mg / m2 nei giorni 1, 2 e 3).

Questi farmaci devono essere somministrati insieme all’infusione continua di citarabina per sette giorni (100 mg / m2 / al giorno per una settimana.
L’obiettivo della chemioterapia è la remissione completa (CR), cioé:

  1. Meno del 5% di blasti nel campione di aspirato di midollo osseo, cellule nucleate ≥ 200 (senza blasti con corpi di Auer o persistenza della malattia extramidollare),
  2. Neutrofili (ANC) > 1000 / μL,
  3. Piastrine ≥ 100.000 / μl.

 

Inibitori della tirosina chinasi 3 (FLT3) simili a FMS

Diversi inibitori delle piccole molecole FLT3 sono stati sviluppati con risultati misti.
I farmaci di prima generazione comprendono gli inibitori multi-chinasi come:

  1. Midostaurina,
  2. Lestaurtinib,
  3. Tandutinib,
  4. Sunitinib,
  5. Sorafenib.

Quando usati come singolarmente hanno un’attività anti-leucemica limitata che mostra:

  1. Una riduzione solo transitoria di blasti (cellule immature) nel sangue e nel midollo osseo,
  2. Un aumento della tossicità.

 

Terapia differenziante

Il problema di della leucemia acuta mieloide  è il blocco del programma di differenziamento, quindi serve una terapia differenziante.
Il trattamento delle cellule immature è effettuato con:

  1. Acido retinoico (un derivato della vitamina A) e in particolare la forma ATRA (all trans retinoic acid), questo è riconosciuto dai recettori RARα (retinoic acid receptor α) e il blasto diventa un granulocita,
  2. Vitamina D3 – in questo caso i blasti diventano dei monociti.

Fonte: FLT3 inhibitors in AML: are we there yet? – Sudhindra A, Smith CC – Curr Hematol Malig Rep. 2014 Jun; 9(2):174-85.

 

Trapianto allogenico di cellule staminali

Questo è il tipo di trapianto più effettuato per il trattamento della LMA.
In un trapianto allogenico, le cellule staminali provengono da una persona diversa dal paziente, di solito un donatore che ha un midollo compatibile con quello del paziente.
Nell’AML, il trapianto allogenico è preferibile rispetto a quello autologo (con le cellule della stessa persona).
La leucemia è una malattia del sangue e del midollo osseo, quindi immettendo nel paziente le sue cellule c’è il rischio di trapiantare delle cellule maligne (leucemiche).

 

Quanto si vive? La prognosi del paziente con leucemia mieloide acuta

La prognosi dipende da:

  1. Età del paziente, oltre i 60 anni la prognosi è peggiore,
  2. Tipo di alterazione cromosomica.

Dal 2003 al 2009, i tassi di sopravvivenza a 5 anni per i bambini erano:

  • ALL: 91,7% per i bambini e gli adolescenti sotto i 15 anni e 92,6% per i bambini d’età inferiore ai 5 anni.
  • AML: 64,8% per i bambini e gli adolescenti sotto i 15 anni.

Le statistiche sulla sopravvivenza sono migliorate significativamente negli ultimi cinque decenni.
Nonostante notevoli progressi nel trattamento dell’AML:

  1. Dal 20% al 40% dei pazienti non ottiene la remissione completa con la chemioterapia,
  2. Dal 50% al 70% dei pazienti sviluppa una recidiva entro 3 anni.

Circa il 60% – 70% degli adulti con AML ha una remissione completa dopo la terapia medica.
Oltre il 25% degli adulti con AML (circa il 45% di quelli che hanno la remissione completa) sopravvive per 3 o più anni.

I tassi di remissione nell’AML degli adulti sono inversamente correlati all’età, con un tasso di remissione previsto di oltre il 65% per le persone di età inferiore ai 60 anni.
I dati mostrano che nei pazienti più anziani la durata della remissione è più breve.
Altri fattori prognostici sfavorevoli sono:

  1. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale,
  2. Infezione sistemica al momento della diagnosi,
  3. Elevato numero di globuli bianchi (> 100.000 / mm3),
  4. AML causata da un trattamento,
  5. Precedenti malattie del sangue.

Fonte: Myint H, Lucie NP: The prognostic significance of the CD34 antigen in acute myeloid leukaemia. Leuk Lymphoma 7 (5-6): 425-9, 1992.

L’AML associata a una duplicazione interna in tandem del gene FLT3 (mutazione FLT3 / ITD):

  1. Ha una prognosi peggiore,
  2. La frequenza di recidiva è più alta.

Fonte: Yanada M. et al.: Prognostic significance of FLT3 internal tandem duplication and tyrosine kinase domain mutations for acute myeloid leukemia: a meta-analysis. Leukemia 19 (8): 1345-9, 2005.

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