La terapia dell’anemia megaloblastica

In questo tipo di anemia si ritrovano dei globuli rossi più grandi del normale, associati ad un aumento di dimensione anche dei loro precursori, i proeritroblasti midollari.
Queste anemie sono correlate al deficit di vitamina B12 o di acido folico, che implica un ostacolo alla sintesi del DNA ed alla divisione cellulare, essendo tali vitamine essenziali per queste due funzioni. Sia la vitamina B12 che l’acido folico sono essenziali per l’integrità e le funzioni del DNA ed hanno un ruolo fondamentale per il SNC, intervengono nei processi di transmetilazione implicati nel turnover delle monoamine cerebrali. 

La carenza, sia di Acido Folico che di Vitamina B12, è stata associata a disturbi neurologici e neuropsichiatrici (anche in assenza di anemia) e sembra essere un fattore di rischio per il cancro.

 

Ruolo della Vitamina B12 (o Cobalamina)

La Vitamina B12 è il cofattore di alcune reazioni biochimiche essenziali, le più importanti delle quali sono:

  • Sintesi del DNA: permette la formazione di dTMP (deossitimidilato) e delle purine (adenina e guanina), fondamentali per la sintesi del DNA. Più precisamente, la cobalamina interviene nella rigenerazione dei folati (cofattori essenziali per la sintesi del DNA), accettando un gruppo metilico e diventando metilcobalamina, cosicchè si libera tetraidrofolato, che serve per la sintesi del DNA. Senza vitamina B12 non si forma tetraidrofolato, un cofattore essenziale di molteplici reazioni biochimiche, allo stesso tempo si accumula metiltetraidrofolato e non si formano dTMP e purine
  • Re-metilazione dell’omocisteina a metionina: la vitamina B12 è un cofattore nella reazione che trasforma il N-metiltetraidrofolato in tetrafolato, permettendo la metilazione dell’omocisteina a metionina. La metilcobalamina è utilizzata per la metilazione dell’omocisteina a metionina
  • Isomerizzazione del metamalonil-CoA a succinil-CoA, una reazione importante per la formazione della mielina. E’ probabilmente responsabile dei sintomi neurologici caratteristici della carenza di B12. Più specificamente, la carenza di vitamina B12 dà un’anemia macrocitica megaloblastica, indistinguibile dall’anemia da carenza di folati, se non che nella carenza di B12 ci possono essere delle manifestazioni neurologiche che invece non si trovano nella carenza di acido folico

I folati sono pertanto fondamentali anche per mantenere dei livelli ridotti di omocisteina, che rappresenta un marker indipendente di rischio per le malattie cardio-cerebro-vascolari. L’omocisteina, infatti, è un aminoacido che si forma durante il metabolismo della metionina, inoltre in presenza di concentrazioni adeguate di acido folico e vitamina B12, tale amminoacido viene rimetilato per formare metionina. Il legame tra l’omocisteina ed il rischio cardiovascolare è accertato anche se non noto con certezza (verosimilmente è un epifenomeno, oppure una tossicità per gli endoteli). Dato che tutte le volte in cui si ha un deficit di acido folico o di vitamina B12 si può avere un aumento dell’omocisteina, che viene dosata nel sangue, è bene che anche carenze lievi di vitamina B12 e/o folati vengano corrette con la terapia. Sembra purtroppo che in coloro che hanno elevati livelli di omocisteina ematica, anche se tali livelli vengono abbassati, il rischio cardiovascolare resti considerevole (ciò depone a favore del fatto che l’omocisteina giochi solo un ruolo di epifenomeno).

Le concentrazioni sieriche ottimali di omocisteina variano con l’età e sono:

  • per pazienti < 60 anni la concentrazione normale è < 13 mcmol/l
  • per pazienti > 60 anni la concentrazione normale è < 20 mcmol/l

Il collegamento tra la vitamina B12 e l’acido folico spiega perché l’anemia megaloblastica da vitamina B12 può essere parzialmente corretta con l’acido folico. Si parte dal presupposto che la carenza di vitamina B12 comporti una mancata formazione di dTMP e di purine: l’acido folico viene ridotto a diidrofolico e viene usato come fonte per i tetraidrofolati necessari per la sintesi di purine e dTMP. L’acido folico corregge l’anemia ma non le manifestazioni neurologiche.

 

Chimica e Farmacocinetica della Vitamina B12

Si tratta di una vitamina essenziale che non può essere prodotta dall’organismo. La vitamina B12 in natura può essere sintetizzata solo dai microrganismi, ma si ritrova in piccole quantità anche negli alimenti che vengono introdotti con la dieta, dove essa è presente: si parla di carne, fegato, uova e prodotti caseari. La vitamina B12 è formata da un anello porfirinico contenente un atomo di cobalto e tale complesso prende il nome di cobalamina. Nei cibi prevale una forma di vitamina B12 legata ad un gruppo ciano, per cui è denominata Cianocobalamina, mentre nell’organismo umano la vitamina B12, come cofattore delle reazioni sopra descritte, si trova o sottoforma di Deossiadenosilcobalamina o sottoforma di Metilcobalamina (queste due ultime forme sono le forme attive). Quella che si somministra in caso di carenza è la metilcobalamina. Con la dieta si assumono 5-30 mcg di vitamina B12/die, dei quali vengono assorbiti solo 1-5 mcg. Le richieste sono di 2 mcg/die (le riserve nel fegato sono di 3000-5000 mcg nell’adulto). Normalmente si perdono solo delle tracce nelle urine e nelle feci (si trova nelle urine solo dopo dosi elevate per via parenterale). Occorrono circa cinque anni per esaurire le riserve. Per essere assorbita, la vitamina B12 deve legarsi a una glicoproteina, chiamata Fattore intrinseco, il quale è prodotto dalle cellule parietali della mucosa gastrica. La vitamina B12 ed il fattore intrinseco formano un complesso che viene assorbito per endocitosi a livello dell’ileo distale, mediante un recettore specifico. Sembra che una piccola quota di vitamina B12 possa essere assorbita anche per diffusione passiva, questo rappresenta il razionale per cui oggi si sostiene che ha senso somministrare per via orale la vitamina B12 negli stati carenziali. La vitamina B12 viene trasportata in circolo per mezzo di due glicoproteine:

  • Transcobalamina I: è meno importante
  • Transcobalamina II: è la più efficiente nel cedere la vitamina B12 ai tessuti che ne necessitano, nonostante leghi una quota inferiore di vitamina B12 rispetto alla transcobalamina I

 

Deficit di vitamina B12

Le possibili cause di carenza di vitamina B12 includono:

  • Inadeguato apporto: è difficile che si verifichi un’anemia da inadeguato apporto perché l’uomo dispone di depositi epatici di vitamina B12 che sopperiscono alla carenza per anni. Il fabbisogno di vitamina B12 non è elevato (2 mcg/die) e con la dieta normale si ha un bilancio perfetto, anche perché la perdita giornaliera di vitamina B12 è molto ridotta. L’evenienza di un’anemia da inadeguato apporto può realizzarsi nei pazienti denutriti o in vegetariani, dopo molti anni di dieta
  • Malassorbimento: rappresenta oggi la condizione più comune, soprattutto negli anziani dopo i 60 anni. Si tratta di un malassorbimento legato ad un’incapacità di liberare la vitamina B12 presente nei cibi, a causa di una condizione di ipocloridria o per un difetto degli enzimi pancreatici. Si parla perciò di food cobalamin malabsorption, una condizione che si verifica più frequentemente in pazienti con una gastrite atrofica, in pazienti in terapia cronica con gli inibitori di pompa protonica, negli alcolisti, in soggetti con il Crohn e nei celiaci.
  • Anemia perniciosa: è una condizione nella quale si ha un deficit di fattore intrinseco per la produzione di autoanticorpi contro lo stesso, frequentemente associato ad altre malattie autoimmuni come la tiroidite di Hashimoto. Per fare diagnosi è possibile effettuare il dosaggio degli autoanticorpi
  • Alterato assorbimento a livello ileale

 

Sintomi

Una condizione di deficit di vitamina B12 comporta dal punto di vista clinico:

  • Anemia megaloblastica, spesso associata ad una moderata leucopenia o ad una trombocitopenia, la quale se è molto grave dà anche una pancitopenia, possiamo avere un’ipercellularità del midollo osseo con una maturazione megaloblastica di cellule eritroidi e di altre cellule progenitrici
  • Alterazioni neurologiche piuttosto sfumate e di difficile diagnosi, che possono comparire prima dell’anemia manifesta. Queste alterazioni sono più frequenti negli anziani e comprendono stanchezza, deficit di memoria, parestesie, atassia e disturbi dell’umore. Ogni volta che si presenta un paziente con tali sintomi neurologici, nel dubbio va fatto il dosaggio di vitamina B12, e per fare una diagnosi in 2 prelievi successivi la B12 deve essere < 200-900 pg/ml.

È poco chiaro il motivo per cui la carenza della vitamina si associ a tali manifestazioni neurologiche anche in assenza di una franca anemia. È verosimile che dipenda dal fatto che la vitamina B12 interviene in una reazione di isomerizzazione del malonil-CoA a succinil-CoA, che è importante per la produzione della mielina

  • Manifestazioni gastrointestinali

 

Terapia

A causa del fatto che l’assorbimento della vitamina è complesso di solito, specialmente se si è di fronte a una carenza importante, si corregge tale carenza con la somministrazione della vitamina per via parenterale secondo tale schema:

  • 100 mcg/die intramuscolo per 7 giorni
  • 100 mcg intramuscolo una volta a settimana per 4 settimane
  • 100 mcg intramuscolo una volta al mese per almeno 6 mesi

Se c’è una condizione di base incorreggibile (come l’anemia perniciosa o la gastrite atrofica autoimmune) è verosimile che la somministrazione di vitamina B12 vada eseguita per tutta la vita (100 mcg intramuscolo, una volta al mese). In casi meno gravi, invece, può essere somministrata anche per os. Il deficit di vitamina B12 può essere parzialmente risolto mediante l’impiego di acido folico.

 

Test di Schilling

Si tratta di un test che oggi non si fa di routine ma che è stato molto importante per individuare la causa della carenza di vitamina B12. Questo test era utilizzato per definire ulteriormente il meccanismo di malassorbimento di vitamina B12, quando si sia stabilito che questa è la causa di un’anemia megaloblastica. Consiste nel saturare i depositi di vitamina B12 mediante la somministrazione per via parenterale di un quantitativo elevato di vitamina e successivamente fare bere al paziente la vitamina B12 marcata radioattivamente. In un soggetto che assorbe normalmente, essendo saturati tutti i depositi interni, la vitamina B12 marcata si ritrova per almeno il 10 % della quantità somministrata nelle urine delle prime 24 h. Se si ritrova un quantitativo inferiore si potrebbe avere un deficit di fattore intrinseco, per cui si ripete il test somministrando della vitamina B12 marcata ed associata al fattore intrinseco (sempre dopo aver saturato i depositi). Se si ritrova nelle urine in quantità adeguata può significare la presenza di un’anemia perniciosa. Se è anormale potrebbero esserci invece dei problemi di assorbimento a livello ileale.

 

Acido Folico (vitamina B9): Chimica e Farmacocinetica

L’acido folico è formato da un anello pteridinico legato all’acido para-aminobenzoico e ad una serie di residui di acido glutammico. Affinché l’acido folico venga assorbito deve rimanere un solo residuo di acido glutammico. L’acido folico è essenziale per la sintesi del DNA e degli amminoacidi, in quanto viene incluso nell’uracile. Una carenza in gravidanza porta a varie malformazioni del tubo neurale, in particolare alla spina bifida: è stato ipotizzato, infatti, che una carenza di acido folico si associ ad una ridotta metilazione del DNA, quindi ad una maggiore fragilità e ad un maggior rischio di malformazioni del tubo neurale. Oggi tutte le gravide sono trattate con un supplemento di acido folico per la prevenzione di gravi malformazioni. Con la dieta se ne assumono 500-700 mcg, dei quali vengono assorbiti solo 50-200 mcg (le riserve nel fegato sono di 5-20 mg). L’acido folico ha delle riserve limitate nell’organismo, ma in compenso si trova pressochè in tutti i cibi (in particolare nei lieviti, nel fegato, nei reni e nei vegetali verdi), ed è difficile una dieta priva di acido folico. A differenza della vitamina B12, l’assorbimento è molto semplice: viene assorbito immodificato nel tratto prossimale del digiuno sia mediante dei meccanismi attivi che mediante dei meccanismi passivi. I folati ottenuti dalla dieta tuttavia consistono soprattutto di poliglutammati di N5-metiltetraidrofolato. Prima dell’assorbimento tutti i residui dei poliglutammati tranne uno devono essere idrolizzati dall’enzima α-1-glutammil trasferasi (‘coniugasi’) nell’orletto a spazzola della mucosa intestinale. Il monoglutammato N5-metiltetraidrofolato raggiunge successivamente il circolo mediante dei meccanismi di trasporto sia attivi che passivi e si distribuisce ampiamente nelle diverse regioni dell’organismo. Dal circolo viene trasportato in tutte le cellule, nelle quali entra dopo essere stato ridotto a tetraidrofolato (che rappresenta il cofattore attivo). Inoltre è anche in parte depositato nel fegato che però contiene riserve limitate (sottoforma di metiltetraidrofolato). Viene escreto tramite le urine e le feci. Se cala l’assunzione calano anche le riserve, quindi si sviluppa un’anemia megaloblastica in 1-6 mesi.

 

Deficit di acido folico

Le cause del deficit di acido folico comprendono:

  • Alcolismo: in questi casi la carenza è spesso multivitaminica
  • Assunzione di farmaci che interferiscono con l’assorbimento intestinale dell’acido folico, come gli antiepilettici (difenilidantoina) ed i contraccettivi ormonali
  • Aumento del fabbisogno, come in gravidanza
  • Perdita di acido folico, come nei pazienti in dialisi dove viene rimosso
  • Interferenza con l’assorbimento (ad esempio nelle malattie epatiche)
  • Inadeguata assunzione con la dieta

I livelli sierici normali di acido folico vanno da 4 a 20 ng/ml ed è possibile richiedere al laboratorio il dosaggio sierico della vitamina qualora si sospetti una carenza. E’ possibile dosare il livello di acido folico sia in circolo che dentro i globuli rossi.

Le conseguenze del deficit di acido folico comprendono:

  • Anemia megaloblastica pressochè identica a quella da carenza di vitamina B12
  • Assenza dei deficit neurologici che caratterizzano la carenza di vitamina B12

 

Terapia da deficit di acido folico

Dato che l’assorbimento è semplice, avviene per una somministrazione orale di acido folico: 1 mg/die per 3 settimane (in questo modo si ripristinano le scorte epatiche in tre settimane). Se è presente un’anemia megaloblastica e si somministra per questa dell’acido folico, si corregge l’anemia (perché l’acido folico può entrare in una via enzimatica diversa da quella della vitamina B12 con lo stesso fine, ossia quello di ottimizzare la sintesi del DNA), ma non si correggono i problemi neurologici dovuti alla carenza di B12. Negli USA, dove sono molto diffusi i cibi ipervitaminizzati, per evitare la carenza di folati nella popolazione indigente era stato proposto di aggiungere ai cereali dei supplementi di acido folico. Questo ha generato un dibattito in quanto non corregge i danni neurologici da vitamina B12, e sembra che l’idea sia stata abbandonata.