Anemia normocitica

Le cause di anemia normocitica sono:

  • anemia da insufficienza renale
  • anemia da disordine cronico
  • anemie nutrizionali che provocano un deficit di produzione
  • perdite emorragiche o sanguinamenti
  • anemie emolitiche che inducono un’aumentata distruzione per cause meccaniche, ad esempio, come la presenza di valvole cardiache artificiali

Ragionevolmente quello che bisogna fare è escludere le cause più facilmente trattabili. Una delle cause più frequenti di anemia normocitica è quella che deriva da una insufficienza renale oppure quella da disordine cronico, ad esse si associano le anemie nutrizionali.


Una carenza nutrizionale provoca un’anemia microcitica, come l’anemia sideroblastica. In realtà una carenza nutrizionale non dà solamente un’anemia microcitica, ma può dare anche un’anemia normocitica, è il caso dell’anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12, in cui i globuli rossi risultano appunto ingranditi.
Se c’è sia una carenza di ferro che di vitamina B12 e folati i globuli rossi risulteranno normali. Le anemie emolitiche e i sanguinamenti sono meno frequenti tra le cause di anemie normocitiche, poi ci sono anche i disordini primitivi del midollo osseo.

 

Per verificare che si tratti di un’anemia da insufficienza renale basta dosare i livelli di creatinina sierica:

  • se è maggiore di 3 mg/dl avremo una severa insufficienza renale
  • se è compresa tra 1,5 e 3 mg/dl avremo una lieve o moderata insufficienza renale

Le cause potranno essere per esempio una nefropatia diabetica o una sindrome nefrosica. Dal punto di vista dello striscio di sangue periferico non comparirà alcuna alterazione caratteristica, ma vi sarà una maggiore frequenza di rouleaux.

 

Le anemie emolitiche possono derivare da:

  • cause meccaniche
  • malattie autoimmuni
  • deficit enzimatico

Un’anemia emolitica si caratterizza per:

  • la presenza di elevati valori LDH, che è un enzima molto concentrato all’interno dei globuli rossi
  • reticolocitosi, perché il midollo deve sopperire ad un’ingente perdita di globuli rossi
  • aumento della bilirubina indiretta
  • riduzione dell’aptoglobina, costretta a raccogliere tutta la globina che è in circolo, deriva dalla distruzione dei globuli rossi
  • aumento delle GOT, enzimi anch’essi presenti all’interno dei globuli rossi

Nello striscio di sangue periferico si osservano due popolazioni di globuli rossi, alcuni più anziani ed altri più giovani distinguibili in base alla cromia: quelli più giovani risulteranno più chiari, quelli più anziani saranno più scuri. Compaiono anche globuli rossi tondi, i cosiddetti ovalociti, che possono suggerire anche la presenza di un disordine enzimatico.

L’emolisi può avere un’origine intravascolare od extravascolare: se è extravascolare la causa risiederà nella milza e in particolare nel sistema reticolo-endoteliale, cioè nei macrofagi, che risulteranno ripieni di pigmenti di ferro.

Oltre ad un’anamnesi ben fatta vi sono alcune caratteristiche cliniche-laboratoristiche che aiutano a differenziare un’emolisi intravascolare da una extravascolare.

Anemia Emolitica
Esami Tutti i tipi Intravascolare Extravascolare
Conta Reticolocitaria Aumentata Aumentata Aumentata
LDH Aumentata Aumentata Aumentata
Bilirubina Indiretta Aumentata o Normale Aumentata Aumentata o Normale
Aptoglobina Aumentata Aumentata Aumentata
Emosiderina Urinaria Presente o assente Presente Assente

La conta dei reticolociti e le LDH sono aumentate in entrambi i casi, non sono importanti come criteri discriminativi. La bilirubina è molto più frequentemente aumentata nell’emolisi intravascolare. L’aptoglobina è ridotta in entrambi i casi. L’emosiderina urinaria è molto più frequente nel caso di una emolisi intravascolare, mentre è più rara quando l’emolisi è extravascolare.

Di fronte ad un’emolisi intravascolare, con le LDH alte, l’aptoglobina consumata, i reticolociti elevati, le GOT elevate, la bilirubina alta e l’emosiderina urinaria elevata, si valuta se le cause sono interne od esterne al globulo rosso e quindi occorre fare uno striscio di sangue periferico per dimostrare la presenza di schistociti, i frammenti di globuli rossi che avendo una velocità di scorrimento molto elevata si sono schiantati contro eventuali ostacoli che ne hanno provocato la rottura. La causa più frequente di distruzione di globuli rossi è la presenza di protesi valvolari. La causa è comunque in generale più frequentemente meccanica piuttosto che biologica. Se sulla base dei dati anamnestici si rileva la presenza della valvola cardiaca allora verosimilmente quella sarà la causa dell’anemia emolitica. Se è assente allora si fanno degli esami per il sospetto di coagulazione intravascolare disseminata (CID), si valutano i tempi della coagulazione, i livelli delle piastrine, il consumo del fibrinogeno e il livello D-dimero.

Se questi valori sono alterati si ipotizza una CID, mentre se questi valori sono normali, le LDH sono elevate e sono presenti numerosi schistociti allora probabilmente si tratta di una porpora trombotica trombocitopenica (TTP) o di una sindrome emolitico-uremica (SEU). Si tratta di due manifestazioni della stessa patologia che consiste nella mancanza di alcune metalloproteasi che normalmente hanno la funzione di degradare i multimeri del fattore di von Willebrand di peso molecolare molto elevato. In assenza di questi enzimi questi multimeri si accumulano nel plasma e promuovono la formazione di microaggregati piastrinici nel microcircolo. Si attiva così una coagulazione che non ha niente a che fare con la CID perché non consuma i fattori della coagulazione.

Se mancano gli schistociti, ma tutti gli indici di emolisi sono elevati allora si esegue un test di Coombs, per verificare l’eventuale presenza di malattie ematologiche autoimmuni. Se questo test è positivo presumibilmente si tratta di un’anemia emolitica autoimmune, mentre se è negativo, avendo evidenti sintomi emolitici ma non essendoci schistociti, probabilmente è un’emoglobinuria parossistica notturna. Se il test di Coombs è negativo si ipotizza che il difetto sia intrinseco agli eritrociti, cioè dovuto a cause ereditarie o meno che ne inducono una fragilità osmotica. Effettuando il test della fragilità osmotica si può ottenere un risultato positivo, per cui la diagnosi è di sferocitosi ereditaria; se è negativo può esserci un deficit enzimatico.

Se non c’è una fragilità osmotica degli eritrociti, allora si ipotizza che si tratti di un deficit del glucosio-6-fosfato-deidrogenasi. Tuttavia facendo un dosaggio di questo enzima risulta presente in quantità normale. A questo punto o si esclude del tutto che si tratti di un deficit del glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, oppure si continua a prendere in esame questa causa tenendo conto dei falsi negativi, cioè del fatto che c’è stato un episodio emolitico, per cui tutti i cloni che avevano un deficit del glucosio-6-fosfato deidrogenasi sono stati distrutti, e quelli che si misurano sono quelli che non hanno il deficit all’interno.

 

Quando ci si trova di fronte ad un caso di anemia normocitica bisogna prima escludere le cause facilmente trattabili, che sono:

  • insufficienza renale, si verifica mediante un dosaggio della creatinina sierica
  • anemia emolitica, si studia andando a valutare tutti gli indici di emolisi
  • anemia nutrizionale, è dovuta a carenza di ferro, di vitamina B12 o di folati