Virus dell’epatite C

Veniva utilizzato il termine di epatite nonA – nonB per indicare questo tipo di epatite post-trasfusionale. 
Questo virus è stato individuato alla fine degli anni ’80 con metodi di biologia molecolare su sangue di scimmia iniettato con siero di soggetti infetti dal virus, tuttora non è possibile coltivarlo su colture cellulari. Al momento della scoperta sono state individuate strutture nel virus che ricordavano l’aspetto dei Flavivirus, quindi al momento il virus appartiene alla famiglia Flaviviridae, che è la stessa famiglia a cui appartengono anche il virus della febbre gialla e il virus della Dengue (trasmessi dalle zanzare), ma HCV appartiene ad un genere diverso: Hepacivirus.

 


STRUTTURA

Il virus è abbastanza piccolo (ha un diametro di 40-50 nm), rivestito da envelope, con il capside a simmetria icosaedrica. Il genoma è costituito da RNA a singolo filamento a polarità positiva di circa 9,5 kilobasi (~ 9500 nucleotidi) (appartiene alla quarta classe replicativa, come i Picornavirus). 

Il genoma presenta:

  • Geni strutturali che codificano per le proteine del capside e le due proteine dell’envelope
  • Geni non strutturali (RNA polimerasi RNA dipendente)

Per quanto riguarda la trascrizione e la replicazione, si comporta come i Poliovirus (che fanno parte dei Picornavirus), cioè il RNA genomico viene tradotto (essendo a polarità positiva funziona da RNA messaggero) in un’unica poliproteina, che viene poi clivata, con la formazione di:

  • due proteine del envelope (E1 e E2, quest’ultimo rappresenta l’antirecettore virale)
  • una proteina del capside
  • cinque proteine non strutturali, tra cui il RNA polimerasi RNA-dipendente

Agli estremi del genoma sono presenti due regioni non codificanti, regioni ripetute, e in particolare la regione UTR al 5′ è importante a livello diagnostico. Essendo un virus a RNA ha un’altissima frequenza di mutazione ed infatti è uno dei virus epatitici con la variabilità genica più alta, per cui se ne individuano diversi sottotipi.
Data l’enorme variabilità antigenica, esistono diversi genotipi e diversi sottotipi di infezione: i genotipi sono 6 e hanno una differenza di sequenza genomica di circa il 30 %. Soprattutto la regione E2 è la regione di ipervariabilità e quindi è quella che viene sequenziata per fare la caratterizzazione genotipica.
E2 è la proteina antirecettoriale ed è soggetta ad una fortissima pressione selettiva: contiene una regione chiamata HVR, cioè regione di alta variabilità. Sequenziando questa regione è possibile suddividere i ceppi di HCV in sei genotipi, indicati da numeri da 1 a 6, suddivisi a loro volta in diversi sottotipi, indicati con lettere.
Ciascun genotipo a sua volta può presentare diversi sottotipi che vengono indicati con delle lettere diverse, la variabilità tra un sottotipo e l’altro all’interno dello stesso genotipo è minore ( 15-20 %).

Come per il HIV, questa grande variabilità fa si che nell’individuo infetto si vengano a creare delle quasi specie: nell’arco del tempo o nello stesso momento ma in distretti diversi dell’organismo, ci sono dei virus con una sequenza genomica diversa fino al 3 %, che rappresentano le quasi specie del virus. Queste sono importanti per la fuga dal sistema immunitario, il meccanismo principale con cui si stabilizza l’infezione cronica. La continua variazione degli antigeni di superficie, come le proteine dell’envelope, favorisce la fuga dal sistema immunitario. Le quasi specie sono importanti per un altro motivo: la farmaco-resistenza, un grosso problema per questo tipo di epatite.
Infatti nelle cellule di un individuo infetto c’è la presenza di una quasi-specie dominante, prodotta in maggiore quantità, che ha stimolato il sistema immunitario e che effettivamente da questo viene bloccata. Contemporaneamente, però, la cellula produce altre quasi-specie, che sfuggono alla risposta immunitaria e che tendono a diventare prevalenti, dopo un po’ di tempo il sistema immunitario riesce a rispondere anche a queste quasi-specie e così via.

 

EPIDEMIOLOGIA

I vari genotipi e sottotipi hanno una differente circolazione geografica: questo è importante, perché sono anche associati ad un diverso grado di patogenicità e ad una diversa capacità di rispondere alla terapia. Esitono sono alcuni sottotipi virali che danno forme più gravi di epatite ed altri che danno delle forme meno gravi, dei sottotipi con bassa risposta alla terapia ed altri con una risposta buona alla terapia, ecc…, quindi è importante nella diagnosi di infezione da HCV fare anche la genotipizzazione.
Nel momento in cui si fa diagnosi di infezione da HCV è importante stabilire il genotipo infettante perché alcuni sono particolarmente aggressivi e richiedono terapie adeguate: un esempio è l’1B, il quale dà anche la più alta percentuale di cronicizzazione.

Al mondo ci sono 170 milioni di persone affette da epatite da HCV con 3-4 milioni di nuovi casi all’anno. In Italia prevalgono i ceppi 1, principalmente l’1B, che rappresenta il 51 % dei casi di epatite C, anche il ceppo 1A ha una discreta circolazione, così come il 2A ed il 2C. Emergente, soprattutto tra i tossicodipendenti, è il ceppo 3A. Tra tutti i ceppi di HCV, l’1B è il più aggressivo, perché causa una forma di epatite più grave e ha una bassa risposa alla terapia con interferone (come tutto il ceppo 1 ed anche il ceppo 4).

Per il HCV non c’è un vaccino, quindi il contenimento dell’infezione è legato solo a norme di prevenzione generale: si nota infatti che il tasso di incidenza è piuttosto elevato. A livello globale l’Italia è una regione a bassa endemia, ma i flussi migratori dall’Est Europa e dai paesi in via di sviluppo comportano un’importazione di casi e anche di nuovi sottotipi di virus.

 

PATOGENESI

L’incubazione del virus è abbastanza lunga, intermedia fra l’epatite A e la B, di 1-2 mesi. HCV dà solitamente infezioni asintomatiche (80-90 % dei casi). Nel 10-15 % dei casi si verifica l’epatite acuta, che però tende ad essere meno grave rispetto all’epatite B, con anche un tasso di epatite fulminante molto più basso (0,1-0,5 %). Il problema di HCV è che l’infezione cronicizza in un’alta percentuale dei casi (80 %), ed in seguito alla cronicizzazione, subentra maggiormente lo scompenso epatico, la cirrosi ed infine l’epatocarcinoma, ovviamente nell’arco di molti anni.

Oltre alla sintomatologia epatica, è molto frequente anche una sintomatologia extra-epatica, legata al fatto che HCV si replica non solo negli epatociti, ma anche nei linfociti. Una comune patologia associata all’epatite C cronica è la crioglobulinemia mista di tipo II, in cui vengono prodotte globuline che precipitano alle basse temperature. Sono anticorpi anti-eritrociti che formano immunocomplessi, che precipitano, causando UNA glomerulonefrite a livello renale, UNA poliartrite a livello delle articolazioni, patologie a livello tiroideo e una particolare forma di porfiria cutanea tarda, legata al danno epatico.

 

TRASMISSIONE

La trasmissione è analoga a quella di HBV ed è legata al contatto con sangue infetto: trasmissione parenterale (è quella preponderante), trasmissione verticale e trasmissione sessuale.

 

DIAGNOSI

In caso di guarigione, diverse settimane prima della comparsa dei sintomi, è evidenziabile nel plasma del soggetto (mediante la PCR quantitativa) un marker di infezione precoce, che è l’RNA virale. Alla comparsa della sintomatologia si ha il picco di RNA virale e si nota un innalzamento delle transaminasi e piano piano cominciano a comparire gli anticorpi. Gli anticorpi raggiungono un picco tardivamente. Si è osservato che ci sono alcuni antigeni virali che stimolano la produzione di anticorpi molto precocemente, ma poi tendono a perdersi, e viceversa ci sono altri anticorpi che invece hanno una comparsa più tardiva.

In caso di cronicizzazione, l’unico marker utilizzabile per valutare la persistenza dell’infezione è il RNA virale, che permane positivo oltre i sei mesi. La quantificazione di questo marker permette di valutare l’andamento nel tempo dell’infezione, ad esempio in caso di riacutizzazione, e l’andamento della terapia. Le transaminasi hanno un andamento fluttuante.

Per fare la diagnosi si utilizza un test E.L.I.S.A. per la ricerca degli anticorpi, che prevede l’utilizzo di antigeni ricombinanti contenenti peptidi con epitopi derivanti da più antigeni virali. In questo modo è più facile rilevare la presenza di anticorpi nelle varie fasi senza rischiare di avere un falso negativo come esito dell’esame di laboratorio: così si fa diagnosi di infezione in una casistica molto più ampia. Il virus del HCV non si riesce ancora a far crescere in coltura.

Così come per HIV, un risultato positivo in E.L.I.S.A. deve essere confermato con un test chiamato RIBA, che è un test Immuno-blot che utilizza antigeni ricombinanti. In pratica gli stessi 3 antigeni utilizzati in E.L.I.S.A. vengono blottati su strisce di nitrocellulosa su cui si fa la ricerca di anticorpi e, a seconda delle bande di reattività che si manifestano, si può dare conferma al test precedente. Se invece il test E.L.I.S.A. è negativo, ma sappiamo che il soggetto è ad alto rischio allora non si fa la Western-blot, ma si fa la ricerca diretta del RNA virale.
Questo si fa attraverso una ricerca con RT-PCR (dato che si tratta di RNA la PCR normale non funziona ma bisogna fare la retrotrascrizione del RNA virale per ottenere il cDNA). In particolare si utilizzano dei primer che riconoscono delle sequenze nelle regioni non codificanti all’estremo 5′. Attraverso una PCR qualitativa è quindi possibile fare la diagnosi, mentre in individui infetti attraverso una PCR quantitativa si può monitorare l’andamento della viremia.

Al momento della diagnosi è fondamentale fare la genotipizzazione per valutare il genotipo ed il sottotipo del virus infettante, in modo tale da valutare la diversa prognosi del caso in questione. Il metodo utilizzato è l’INNO-LIPA in cui, anche in questo caso, si fa una PCR della regione UTR al 5′. A questo punto gli amplificati vengono fatti reagire (ibridare) con una striscia di nitrocellulosa su cui sono state blottate le sequenze specifiche di ciascun genotipo e sottotipo relativamente a quella sequenza amplificata con la PCR. L’amplificato ottenuto troverà la sequenza complementare a cui si andrà a legare, andando a formare una banda di positività e dandoci così la possibilità di risalire al sottotipo infettante il paziente.

Gli unici markers (non ce ne sono tanti come per il HBV) sono:

  1. gli anticorpi contro le glicoproteine dell’envelope
  2. la determinazione quantitativa / qualitativa dell’RNA virale. L’RNA virale è già presente in fase di incubazione, cioè prima della comparsa dei sintomi, e il picco di sintomatologia si ha quando cominciano ad essere rilevati gli anticorpi

La diagnosi tra epatite acuta verso la guarigione ed epatite verso la cronicizzazione si può solo fare tramite la quantificazione dell’RNA virale. Se esso rimane presente dopo 6-8 mesi dall’infezione vuol dire che c’è la cronicizzazione.

 

PROFILASSI E TERAPIA

Non esiste un vaccino per il contenimento dell’infezione, quindi l’unico tipo di profilassi è quello generico, di tipo comportamentale e di igiene sanitaria. Non esiste un vaccino, ma anche il corredo di farmaci a disposizione è limitato. L’interferone alfa coniugato con polietilenglicole, che ne potenzia l’attività prolungandone il rilascio, di solito non è sufficiente con pazienti infettati dal genotipo 1 e 4 che in alte percentuali o non rispondono alla terapia o rispondono per un periodo limitato di tempo (qualche mese).

La risposta terapeutica migliora di molto se viene associato con la Ribavirina (uno dei pochi farmaci ad ampio spettro), che è un analogo nucleosidico della guanosina. In ogni caso la percentuale di risposta alla terapia è strettamente legata al genotipo che infetta il paziente.