Virus dell’epatite B

L’epidemiologia del HBV è molto importante: a livello globale ci sono 2 miliardi di persone affette da epatite B cronica e 2 milioni di morti all’anno.
La più alta prevalenza di infezione è nei paesi in via di sviluppo, in particolare la situazione è drammatica nell’Africa Sub-sahariana e nell’estremo Oriente. Queste sono anche le zone a più alta incidenza di epatocarcinoma.
Sono regioni povere e i vaccini non sono diffusi: un problema fondamentale è l’altissima diffusione della trasmissione materno-fetale, quindi i bambini nascono con l’infezione congenita da HBV e questa solitamente si associa ad un’infezione cronica. 

Quindi questi bambini poi tenderanno a sviluppare una cirrosi e l’epatocarcinoma.
In Italia si contano 2 milioni di individui con una infezione cronica da HBV, ma la diffusione sta diminuendo grazie all’introduzione nel 1991 della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati.

Il virus appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, che comprende due generi ma è l’unico in grado di infettare l’uomo (il HBV appunto, che ha una circolazione esclusivamente umana), tutti gli altri virus di questa famiglia, invece, sono in grado di causare epatiti in vari tipi di mammiferi e di uccelli. Questi altri virus sono stati utilizzati a livello sperimentale perchè sono simili al HBV.
È un virus con un envelope molto piccolo, il più piccolo tra quelli con l’envelope (42 nm), non ha una matrice ed è molto resistente all’ambiente sia per le piccole dimensioni sia perché il suo envelope è ricco di una proteina, detta Antigene S, che lo rende molto resistente alla degradazione.

Sono stati individuati otto diversi genotipi con diversa circolazione geografica:

  • Genotipo A e D in Europa
  • Genotipo D ed E in Africa
  • Genotipo B, C e D in Asia
  • Genotipo C in Australia
  • Genotipo B in Alaska
  • Genotipo F, G e H in America

In Europa ed in Italia prevalgono i genotipi A e D.

I paesi in via di sviluppo possono arrivare a valori della prevalenza dell’8 % (ma anche maggiori) soprattutto in Asia. In generale è un’infezione con un peso enorme a livello globale: con due miliardi di individui infettati da HBV e due milioni di morti all’anno per epatite, cirrosi o carcinoma epatico.
Ci sono anche 350 milioni di individui affetti da un’infezione cronica da HBV per cui predisposti al carcinoma e alla cirrosi, un motivo per cui le aree a più alta endemia per questo virus sono anche le aree a più alta prevalenza per questo tipo di tumore.
Ovviamente essendo paesi poveri la vaccinazione è scarsamente diffusa e data l’alta prevalenza risulta alto anche il numero di infezioni connatali e cioè di bambini che nascono con l’infezione congenita: questo è pericoloso per l’eradicazione dell’infezione poiché nell’infezione congenita il sistema immunitario non è in grado di combattere il virus che, anche se solitamente in questo caso da un’infezione asintomatica, risulta ugualmente come forma cronica.
Invece per quanto riguarda l’Italia i dati ci dicono che sono circa 2’000’000 gli individui con l’infezione da HBV, ma da quando è stata introdotta la vaccinazione obbligatoria (1991) c’è stato un calo di 10/20 volte del numero di nuovi casi.
Ovviamente un altro metodo importante per cercare di eradicare l’infezione è stato aumentare i sistemi di controllo delle sacche di sangue per le trasfusioni.

 

STRUTTURA DEL VIRUS

Il HBV è un virus molto piccolo (diametro di 42 nm), nonostante sia rivestito da envelope, al punto che manca della matrice, il capside è a simmetria icosaedrica. Le dimensioni così minute e l’elevata presenza nell’envelope della proteina di superficie (od antigene di superficie) HbsAg, rendono questo virus molto stabile e resistente. E’ il virus più resistente che si conosca, resiste molto bene nell’ambiente esterno a temperatura ambiente (il materiale infettato può mantenere l’infettività anche per sei mesi), resiste bene al calore, alla maggior parte dei disinfettanti, tutto questo contribuisce a rendere notevolmente facile l’infezione. All’interno di queste strutture è contenuto il DNA parzialmente double strand circolare aperto: ovvero una catena è completa, l’altra catena è incompleta (manca circa del 40 %), questo DNA è circolare, ma aperto, perché gli estremi della catena completa non si saldano covalentemente.

Nella particella virale si trovano diversi antigeni importanti a livello diagnostico:

  • sull’envelope abbiamo il HbsAg che esiste in tre diverse forme in base al peso molecolare
  • forma S (small)
  • forma M (medium)
  • forma L (large)
  • sul capside c’è invece l’antigene C, o HbcAg, od antigene del core
  • associata al DNA c’è poi la RETROTRASCRITTASI o proteina P (è la polimerasi)

Osservando al microscopio elettronico il plasma di un individuo con l’epatite B cronica, si notano tre tipi di strutture: ci sono particelle virali complete di Dane, che sono le più grosse, di diametro di 42 nm. In quantità predominante si notano anche le particelle sub-virali di due tipi: rotondeggianti e filamentose. Queste particelle più piccole (sia filamentose che rotondeggianti), del diametro di 22 nm, sono aggregati di antigene S e sono particelle sub-virali: gli epatociti infettati ne producono in eccesso e lo secernono.
Queste particelle quindi rappresentano un importante marker di infettività, ma hanno anche un ruolo patogenetico: servono infatti per saturare gli anticorpi anti-antigene S.

In questo modo l’azione neutralizzante degli anticorpi anti-AgS è diluita su queste particelle di antigene S piuttosto che sulle particelle virali, quindi è uno dei meccanismi con cui il virus cerca di sfuggire alle difese dell’ospite. Così si viene ad instaurare l’infezione cronica che è quindi dovuta al blocco degli anticorpi specifici.

 

IL GENOMA

Il genoma è molto piccolo, parzialmente double strand, con il filamento completo che ha la polarità negativa (è il primo che viene retrotrascritto) e con quello incompleto a polarità positiva in cui manca circa il 40-50 % ed è dovuto ai particolari meccanismi della retrotrascrizione.

Nel genoma ci sono 4 open reading frame (ORF) fortemente sovrapposti l’uno sull’altro in grado di codificare per più prodotti:

  • L’ORF che codifica per l’antigene S ha tre diversi siti d’inizio della trascrizione per cui può determinare la sintesi di tre antigeni S, diversi per peso molecolare. Tutte e tre si ritrovano fortemente glicosilate sulla superficie dell’envelope:
  • se la trascrizione è completa si forma la proteina S large (o L)
  • se la trascrizione comprende solo la regione preS2 e la regione S si forma la proteina S medium (o M)
  • se la trascrizione comprende solo la regione S si forma la proteina S small (o S)
  • L’ORF che codifica per l’antigene C del core del capside allo stesso modo ha due siti di inizio della trascrizione: se la trascrizione inizia più a valle si forma l’antigene C, utilizzato per formare il capside, se la trascrizione inizia più a monte (quindi il trascritto contiene anche la regione preC che è una regione segnale si secrezione) si forma l’antigene E, proteina che poi subisce una serie di modificazioni post-traduzionali per poi essere secreta dalle cellule infettate, quindi non lo si ritrova nella particella di Dane. Mentre l’antigene E è un marker sierologico utilizzato per la diagnosi, l’antigene C essendo mascherato dall’envelope non può essere utilizzato come marker diagnostico
  • L’ORF più grande codifica per la proteina P, cioè la polimerasi, che svolge varie funzioni: di trascrittasi inversa (DNApolimerasi RNA-dipendente), di DNApolimerasi DNA-dipendente e di ribonucleasi H
  • È presente il gene X, che codifica per la proteina X transattivatrice che promuove sia la trascrizione dei geni virali che la trascrizione di geni cellulari, coinvolta nella trasformazione oncogena

 

CICLO REPLICATIVO

Il virus entra nell’epatocita legandosi a recettori che al momento non sono ancora stati identificati e si va a localizzare nel nucleo. Durante il trasporto al nucleo viene scapsidato e una volta all’interno attraverso gli enzimi nucleari di DNArepair viene completato il filamento corto del genoma virale e si forma il DNA circolare chiuso covalentemente (cccDNA) andando a costituire quello che viene detto minicromosoma virale.

Questo cccDNA viene trascritto dalla DNApolimerasi II cellulare, formando due tipi di RNA a polarità positiva:

  • degli RNA più corti rispetto al genoma ovvero i cosiddetti RNA subgenomici,che sono i vari m-RNA da cui si formano i vari antigeni (le prime sono l’antigene del core e la polimerasi)
  • un RNA lungo quanto il genoma virale che costituisce l’RNA pregenomico, questi RNA lunghi entrano all’interno di un procapisde assieme alla polimerasi dove vengono retrotrascritti in DNA ed utilizzati come stampi per costituire i nuovi genomi

La trascrizione avviene meccanismi analoghi a quelli utilizzati dalla trascrittasi inversa dei retrovirus in cui vi sono due salti che comportano un aumento del numero di mutazioni più alto rispetto ad altri virus a DNA (intermedia fra la frequenza dei virus a DNA e quella dei virus a RNA). Per questo motivo il HBV è caratterizzato da un’alta variabilità antigenica che gli permette di sfuggire al sistema immunitario e quindi per arrivare a dare delle infezioni croniche.
Per quanto riguarda la sintesi del secondo filamento si ha un arresto dovuto al calo di disponibilità di nucleotidi nel procapside. A questo punto il procapside fuoriesce dal reticolo attraverso la gemmazione, mentre l’uscita dalla cellula avviene per esocitosi. Quindi abbiamo una gemmazione intracellulare dalle membrane delle vescicole e poi la fuoriuscita non per gemmazione ma per esocitosi.

 

 

 

VIE DI TRASMISSIONE

  • Parenterale: apparente (per contatto coi liquidi corporei di un soggetto infetto) o inapparente, ci sono dei casi per i quali non si riesce a ricostruire la modalità di trasmissione, quindi senza trasmissione sessuale, senza trasmissione verticale, nessuna trasfusione, ecc…, è comune ad esempio nei conviventi, per il fatto che bastano piccolissime quantità di sangue per infettarsi, quindi anche l’utilizzo comune di pettini per capelli, forbicine per unghie, ecc…, può essere una fonte di contagio. Bastano piccolissime quantità di sangue
  • Sessuale
  • Verticale o perinatale (durante la gravidanza, durante il parto legato al contatto col sangue materno od attraverso il latte materno). Ricordiamo che l’infezione neonatale, a causa dell’immaturità del sistema immunitario del bambino, determina l’istaurarsi di un’infezione cronica

La via parenterale inapparente è da tenere ben in considerazione, soprattutto nelle famiglie dove un soggetto è affetto da HBV, proprio perché bastano delle minime quantità di sangue per infettare. Le categorie a rischio per il HBV (oltre a quelle che troviamo anche per il HIV) sono gli assistenti sanitari per i pazienti psichiatrici, coloro che lavorano nelle carceri ed altri ancora.
Nel sangue dell’individuo infetto, oltre ad elevatissime quantità di antigene S, vi è un enorme numero di particelle virali, durante la fase viremica nel sangue di un individuo infetto ci sono 1012 particelle virali per ml di sangue. Tutti i liquidi corporei quindi conterranno delle concentrazioni variabili di virus (nelle feci e nelle urine sono a basse concentrazioni): per la carica minima infettante bassa, tutti questi liquidi possono trasmettere l’infezione, per cui non è necessario il sangue ma basta la saliva, le lacrime ed altre cose ancora.

Il virus ha alcune caratteristiche che facilitano notevolmente la trasmissione dell’infezione:

  • alta resistenza sia a temperature elevate che agli agenti disinfettanti, motivo per cui il materiale infetto mantiene la sua infettività per moltissimo tempo
  • il HBV ha una carica minima infettante estremamente bassa, per cui bastano poche particelle virali per infettare un nuovo ospite

Il virus si replica prevalentemente negli epatociti, anche se successivamente viene immesso nel torrente circolatorio in quantità elevatissime (1010 – 1011 particelle virali per ml di plasma), dal momento che la sua efficienza replicativa è molto alta. Il virus quindi passa facilmente in tutte le secrezioni e lo si ritrova in concentrazioni variabili in tutti i liquidi corporei: in maggior quantità nel siero e negli essudati, che si formano direttamente dal sangue, un po’ meno nelle secrezioni genitali e nella saliva, in basse concentrazioni negli altri liquidi.

 

EVOLUZIONE DELL’INFEZIONE

L’infezione primaria può evolvere in una percentuale molto alta in un’infezione asintomatica (fino al 50-60 % degli individui) che viene risolta dal sistema immunitario senza conseguenze future. Invece il 40-50 % evolve in malattia che, a differenza dell’epatite A, presenta un periodo di incubazione estremamente lungo (tra le varie forme di epatiti sicuramente è quello con l’incubazione più lunga): va da uno a sei mesi, mediamente 3 mesi. L’esordio è subdolo: la fase pre-itterica (o prodromica) con una sintomatologia aspecifica è particolarmente lunga e questo può portare alla mancata diagnosi della patologia, dopo questa fase compaiono poi i sintomi tipici dell’epatite.
La guarigione può essere lunga: l’infezione può protrarsi per diverse settimane o mesi, anche dopo la risoluzione dei sintomi.

Quando invece si manifesta clinicamente con un’epatite, la sintomatologia può essere quella della forma acuta nel 85-90 % dei casi, in cui il paziente giunge alla guarigione e l’infezione non cronicizza. Invece in circa il 3 % dei casi gli individui manifestano un’epatite fulminante, con un andamento estremamente grave.
Nel 10-20 % dei casi conclamati (le forme acute di epatite B) invece il sistema immunitario non riesce ad eliminare il virus e l’infezione evolve, diventando cronica. Per cui si parla di infezione cronica quando, a 6-8 mesi dalla comparsa dei sintomi dell’infezione acuta, persistono i markers di replicazione attiva.

Nel caso di una infezione cronica si possono verificare diverse situazioni:

  • Infezione cronica asintomatica (si parla di portatore cronico di antigene S), in cui il virus c’è, non vi è il danno epatico e la replicazione virale ha ritmi molto bassi: l’antigene S ed il DNA virale sono presenti, quali markers di replicazione attiva, ma manca l’antigene E. Non c’è la patologia a livello epatico e i segni dell’infiammazione sono scarsi o nulli (le transaminasi, enzimi epatici, sono a valori normali)
  • Pazienti con epatite cronica attiva: il virus è presente e anche la malattia è cronica e presente. Si ha quindi un’infiammazione del fegato, che viene continuamente danneggiato, vi è quindi un continuo aumento di enzimi epatici a livello ematico. Nella maggior parte dei casi l’epatite scompensata tende ad aggravarsi, quindi a portare ad un danno epatico, alla cirrosi e al conseguente epatocarcinoma
  • Situazione frequente è il “paziente intermittente”, che cioè, indipendentemente dalla terapia, alterna periodi di malattia e periodi asintomatici (fasi di remissione), in cui la replicazione virale è ben controllata.

L’infezione cronica può evolvere a distanza di 20-30 anni in cirrosi epatica e poi epatocarcinoma.

Nell’epatocarcinoma parliamo di:

  • meccanismi diretti legati all’attività del gene X, che attraverso la proteina X può transattivare protoncogeni e bloccare prodotti dei geni oncosoppressori, creando una instabilità genetica
  • meccanismi indiretti dovuti alla continua infiammazione del fegato che induce un costante stimolo rigenerativo che facilita l’insorgenza di errori genetici (mutazioni e traslocazioni) favoriti dal fatto che la p53 viene bloccata dal virus.

Fattori che favoriscono la cronicizzazione

  • Un fattore che favorisce la cronicizzazione è sicuramente l’età del paziente: l’infezione nei primi sei mesi di vita nell’80 % dei casi porta alla cronicizzazione
  • C’è anche una differenza di sesso: esiste un rapporto di 3:1 tra maschi e femmine
  • Anche l’immunodepressione, bloccando la risposta immunitaria (che dovrebbe eradicare il virus), favorisce la cronicizzazione
  • Preesistenti danni epatici causati dall’abuso di alcol, epatiti da farmaci o steatosi epatica

 

PATOGENESI

La patogenesi è essenzialmente immuno-mediata, soprattutto legata ai linfociti T CD8, i quali producono perforine, citochine proinfiammatorie e sostanze apoptogene. L’infiltrato infiammatorio col tempo diventa molto consistente e si arriva alla lisi epatocitaria. Comunemente in presenza di una sintomatologia molto marcata e violenta l’infezione tende a guarire: tanto più grave è la manifestazione acuta dell’epatite, tanto più facilmente l’infezione non cronicizzerà. Questo perché l’intensità dei sintomi è legata all’intensità della risposta immunitaria. Viceversa, nelle epatiti paucisintomatiche il sistema immunitario ha risposto poco e l’infezione tende ad evolvere in senso cronico.
Gli epatociti infettati liberano grosse quantità di antigene S, che viene legato dagli anticorpi anti-S. Si formano quindi molti immunocomplessi: oltre alle manifestazioni da danno epatico, spesso nelle epatiti B si presenta anche una patologia da immunocomplessi. Gli immunocomplessi antigeneS+ anticorpo anti-S precipitano nel microcircolo, soprattutto:

  • a livello renale, causando una glomerulonefrite
  • a livello articolare, causando una poliartrosi

 

DIAGNOSI

Nell’ambito dello studio dei valori dei markers sierologici può essere fatta una suddivisione in 3 classi:

  1. MARCATORI DI INFEZIONE, sono quelli che ci dicono se l’individuo è infetto e in quale fase esso si trovi. Il più importante di questa classe è l’antigene S (HbsAg), ovvero l’antigene dell’envelope. Poi troviamo gli anticorpi anti-C (sono i primi a comparire) e anti-E che comunque permangono poi per il resto della vita (quindi ci possono dire se in passato il paziente è stato infettato)
  2. MARCATORI DI REPLICAZIONE, ci dicono non solo se è infetto, ma anche se è presente una replicazione virale in atto

In questo caso i più importanti sono l’antigene S e l’antigene E, ma anche il DNA virale, estremamente importante nella diagnosi e nel monitoraggio dell’infezione nei pazienti con un’epatite cronica.

  1. MARCATORI DI MALATTIA, interessano soprattutto le forme croniche e sono degli indicatori associati alla malattia, in grado di evidenziare se siano già presenti o meno dei danni epatici o tipici della forma cronica.

I più importanti sono l’antigene S, l’antigene E e le IgM contro l’antigene C che sono dei markers prognostici negativi per l’andamento della malattia. Gli anticorpi anti-C sono i primi a comparire e permangono per il resto della vita dando delle informazioni sull’infezione, la stessa cosa vale per gli anticorpi anti-E. Quindi, la diagnosi di infezione da HBV è molto complicata perchè richiede la valutazione di diversi parametri per un periodo abbastanza lungo.
Gli antigeni e gli anticorpi (ovvero questi markers) vengono monitorati con il metodo E.L.I.S.A., mentre il DNA virale viene valutato con dei metodi di biologia molecolare (PCR o meglio PCR-quantitativa).

Il DNA virale è il primo marker a positivizzarsi (è probabile che in realtà sia il test per rilevarlo ad essere più sensibile rispetto agli altri). Si positivizza prima della fase itterica, quindi prima della sintomatologia conclamata. Contemporaneamente compare anche l’antigene S (questi due sono dei markers precoci ed indicano l’infettività del paziente che però ancora non è sintomatico).
Successivamente a questi due si positivizzano gli antigeni E e solo in seguito si ha la comparsa degli anticorpi,che quindi è più tardiva: gli anticorpi compaiono in concomitanza della fase acuta, quindi della sintomatologia itterica. I primi anticorpi a comparire sono le IgM anti-C, a cui seguono le IgG anti-C e in seguito compaiono gli anticorpi anti-E (lo switch da IgM a IgG anti-C non è assolutamente un markers prognostico, quindi non corrisponde a nessun segnale di guarigione o cronicizzazione).

Se l’epatite non cronicizza, quindi il soggetto va verso la guarigione, scompaiono i marker di replicazione virale attiva: prima si negativizza l’antigene E, poi il DNA virale e l’antigene S. In seguito alla scomparsa degli antigeni S si ha la positivizzazione degli anticorpi anti-S, che quindi sono gli ultimi a manifestarsi. La conferma definitiva della guarigione è la presenza degli anticorpi IgG anti-S, che sono gli anticorpi neutralizzanti, quindi in grado di eliminare completamente il virus.
Quindi si ha un periodo di incubazione di 1-6 mesi prima della comparsa della malattia: prima della comparsa della sintomatologia si presentano alcuni marker che sono l’antigene S e il DNA e in questa fase (siamo ancora in fase di incubazione) il paziente è infettante. Un individuo in fase di incubazione è infettante.

Successivamente si positivizza l’antigene E, normalmente in corrispondenza della fase itterica, cioè laddove si ha la sintomatologia specifica. Contemporaneamente alla fase acuta cominciano a comparire gli anticorpi. La comparsa dei segni clinici corrisponde con il picco della risposta immunitaria (è una risposta legata soprattutto ai CD8). I primi anticorpi a comparire sono le IgM anti-C, poi dopo diverse settimane o mesi si ha il passaggio da IgM ad IgG anti-C: questo passaggio non è prognostico, cioè non è un segnale né di guarigione né di cronicizzazione. Più tardi compaiono gli anticorpi anti-E ed infine gli anti-S, che compaiono con la comparsa dell’antigene SIl vero segnale prognostico di guarigione è la comparsa degli anticorpi anti- S: è raro che la malattia cronicizzi se vengono prodotti gli anticorpi anti-S.

Nel caso di una cronicizzazione dell’infezione le fasi iniziali sono identiche: c’è la comparsa iniziale del DNA virale, l’antigene S, l’antigene E e poi gli anticorpi. La differenza è che dopo 6-8 mesi l’antigene S (marker di replicazione attiva) non scompare: il perdurare dell’antigene S e del DNA virale è indice della cronicizzazione dell’infezione. Inoltre non c’è la comparsa degli anticorpi IgG anti-S. L’antigene E può avere vari comportamenti: può scomparire (è la situazione di portatore asintomatico), può persistere (c’è un’epatite cronica attiva) o può comparire e scomparire in modo intermittente. Gli anti-E si mantengono molto elevati rispetto alla situazione acuta.

Come in tutte le infezioni è presente un periodo finestra, ovvero un periodo che intercorre dal momento dell’infezione (ovvero dell’ingresso del virus) al momento della comparsa di anticorpi, ovviamente per il HBV è un periodo molto lungo.
Per questo virus però va considerato anche un altro periodo finestra che va dalla scomparsa dell’antigene S alla comparsa degli anticorpi anti-S.

Questo è estremamente importante da un punto di vista diagnostico, perché se la diagnosi si basa da un punto di vista routinario solamente sulla ricerca dell’antigene S e degli anticorpi anti-S, allora un individuo che si trovi in questa fase risulterà negativo ad entrambi i markers nonostante esso sia comunque in una fase potenzialmente infettante. Questo va considerato soprattutto nell’ambito delle trasfusioni di sangue ed infatti da diversi anni, per legge, i centri trasfusionali non fanno più lo screening delle sacche di sangue solo per gli anticorpi anti-S e per l’antigene S, ma fanno una ricerca del DNA virale con metodi di biologia molecolare. In questo modo, anche se con metodi decisamente più costosi, si è in grado di ridurre notevolmente il periodo finestra sia per il HBV, che per il HCV ed il HAV.

 

PROFILASSI

E’ importante una profilassi generale: educazione sanitaria, corrette norme di comportamento per evitare i contatti con il materiale infetto, rapporti sessuali protetti, controllo delle sacche di sangue nelle trasfusioni, ecc… .
Nel caso di HBV è possibile anche una profilassi attiva attraverso un vaccino costituito dall’antigene S, prodotto con la metodica del DNA ricombinante (è l’antigene S replicato in Saccharomyces cerevisiae). Si utilizza l’antigene S per stimolare la produzione di anticorpi anti-S, che sono gli anticorpi neutralizzanti il virus: impediscono al virus di legarsi ai recettori presenti sugli epatociti, quindi prevengono efficacemente l’infezione.

Di norma si fanno tre somministrazioni (a zero, uno e sei mesi), eventualmente si può fare una quarta dose booster in caso di risposta inefficace. La copertura di questo vaccino non è elevatissima, circa del 95 %, la probabilità di non rispondere al vaccino aumenta con l’età, quindi non è adatto agli anziani.

In caso di esposizione accidentale al virus (rapporto sessuale non protetto, ecc…), è possibile una profilassi passiva (sieroprofilassi) con la somministrazione di immunoglobuline anti-S.

 

TERAPIA

L’epatite B è l’unica forma di epatite contro cui sono presenti un buon numero di farmaci, per cui la terapia risulta notevolmente migliorata negli ultimi anni. Il farmaco di elezione è l’interferone che spesso viene associato ad altri farmaci come gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa:

  • la Lamivudina, che è utilizzato anche nella terapia anti-HIV, è il farmaco di elezione che viene utilizzato nella doppia infezione da HIV e HBV
  • Adefovir, è un farmaco inizialmente prodotto contro il HIV, ma con un effetto solo a concentrazioni troppo elevate per non dare eccessivi effetti collaterali e tossicità. Contro il HBV invece è risultato molto più efficace e sensibile
  • Entecavir, di più recente introduzione

Gli ultimi due farmaci sono inibitori della trascrittasi inversa specifici per il HBV. Nell’epatite cronica si intraprende una terapia con l’interferone, spesso associato ad uno dei farmaci già citati.
Attualmente l’interferone viene coniugato con il Polietilenglicole (Peg-INF o Interferone Peghilato) perché ne ritarda la cessione: è una forma a lento rilascio, quindi la somministrazione è più agevole. Fondamentale è il monitoraggio continuo delle resistenze ai farmaci, ossia monitorare il successo virologico della terapia che consiste nel controllare nel tempo la carica virale o viremia, la quantificazione del DNA virale. In presenza di una modificazione della viremia durante la terapia è necessario valutare l’eventuale presenza di resistenze per mutazioni nel genoma virale.