Virus dell’epatite A

Appartiene alla famiglia Picornaviridae, genere Hepatovirus, inizialmente classificato nel genere Enterovirus. 
Il virus è nudo a simmetria icosaedrica, molto piccolo (27 nm di diametro), con un genoma costituito da RNA a singolo filamento a polarità positiva (quindi siamo nella quarta classe replicativa). Il genoma è di circa 7500 basi ed, essendo un RNA a polarità positiva, funge da m-RNA. Dopo lo scapsidamento, il genoma si va a legare direttamente ai ribosomi che lo traducono in una poliproteina la quale, attraverso clivaggi operati dalle proteasi virali va a formare le proteine virali fra cui possiamo trovare anche l’RNA polimerasi (RNA- dipendente) che porta alla duplicazione del genoma virale.

Il fatto che sia un virus nudo lo rende molto resistente, anche a range molto ampi di pH (fino a valori estremamente bassi come pH = 3 od anche meno), il motivo per cui è in grado di superare la barriera acida dello stomaco. Allo stesso modo è in grado di superare la barriera alcalina-duodenale senza subire l’effetto dei sali biliari (perché è nudo), superato il duodeno, il virus arriva ad infettare la mucosa intestinale e successivamente il fegato. Il HAV dà un’ infezione a trasmissione alimentare.

Questa resistenza (tipica di tutti i virus a trasmissione oro-fecale) gli permette di sopravvivere in acque o cibi contaminati per lunghissimi periodi di tempo e anche a temperature che possono arrivare fino ai 70° C (è il motivo per cui le cotture non sufficientemente lunghe degli alimenti non sono in grado di neutralizzarlo e il virus rimane in forma infettante). La grande resistenza spiega anche perchè sia così difficile da eradicare dai focolai di infezione (sono dei focolai molto presenti in Italia Meridionale). Inoltre il HVA resiste anche alla clorazione, quindi è più facile che avvenga una contaminazione delle acque con questo virus.

Il virus, come già detto entra nell’organismo attraverso la via alimentare, con alimenti ed acque contaminate da feci di individui infetti. Gli alimenti che più facilmente fungono da tramite sono i molluschi crudi o poco cotti e le verdure da terra concimate con un liquame di origine umana. L’altro veicolo di trasmissione molto importante è rappresentato dalle acque contaminate da falle comunicanti con scarichi fognari o acque di pozzo non potabilizzate dalla rete idrica. Un’altra modalità di trasmissione, epidemiologicamente meno importante, è la trasmissione sessuale.

Gli episodi sostenuti dal veicolo idrico sono sempre più numerosi rispetto a quelli sostenuti dagli alimenti. E’ quindi evidente che, anche se il HAV è diffuso in tutto il mondo, la sua presenza sarà maggiore in quei paesi dove scarseggiano o mancano completamente sistemi di depurazione dell’acqua (AREE AD ALTA ENDEMIA). 

L’epatite A è l’epatite più diffusa a livello globale e l’incidenza è di circa 1,4 milioni di nuovi casi all’anno. Essendo un’epatite a trasmissione oro-fecale, è facilitata da condizioni igienico-sanitarie scadenti: la prevalenza dell’infezione è molto più alta nei paesi del terzo mondo, in particolare Africa, Asia ed America centro-meridionale.
L’Italia è una zona di bassa-media endemia. C’è un gradiente decrescente da sud a nord, sia a livello dell’Europa che a livello dell’Italia. Nei paesi più sviluppati il conteggio avviene spesso conseguentemente a viaggi in paesi del terzo mondo.

La differenza di circolazione del virus è quasi opposta alla frequenza della malattia: questo perchè nei paesi ad alta endemia la maggior presenza del virus sul territorio aumenta le probabilità di essere infettati nei primi anni di vita (infezione primaria) ovvero quando ancora il sistema immunitario è immaturo. Essendo la risposta immunitaria la principale causa della sintomatologia legata all’infezione da HAV, nel bambino, dove il sistema immunitario è immaturo, l’infezione risulterà essere asintomatica.
Laddove invece il virus circola poco, come nel Nord d’Europa, l’infezione colpisce spesso l’adulto (per importazione) ed è sintomatica.

Quindi, nella maggior parte dei casi l’infezione, soprattutto se contratta in età infantile, è asintomatica o paucisintomatica, questo è da correlarsi al fatto che il danno è su base immunitaria (fino a che il sistema immunitario è immaturo, i danni che provoca al fegato sono più limitati rispetto ad un soggetto adulto).

L’infezione è autolimitante: giunge alla guarigione spontanea e ha una bassissima percentuale di mortalità. Una cosa fondamentale è che non cronicizza, quindi non esistono forme croniche di epatite A. É un virus scarsamente citocida, quindi i danni diretti provocati dal virus sono molto limitati, infatti i danni principali sono dati dalla risposta immunitaria.

 

Storia naturale dell’infezione

Il virus entra con gli alimenti: essendo un virus nudo, supera tutte le barriere chimico-fisiche (acida nello stomaco ed alcalina nel duodeno) che incontra lungo il tubo digerente. La prima replicazione virale avviene a livello delle cellule epiteliali della mucosa intestinale. Tramite il circolo portale poi raggiunge il fegato, la sede principale di replicazione. Dal fegato, tramite la bile, il virus torna all’intestino e viene eliminato con le feci: così si completa il circuito oro-fecale.

É un’infezione a circolazione esclusivamente umana, per cui solo le feci umane possono trasmettere il virus.

Se non si considerano la maggior parte dei bambini in cui l’infezione è solitamente asintomatica, in genere essa si manifesta clinicamente con un epatite autolimitante, quindi che giunge a guarigione spontanea nella quasi totalità dei casi ed in particolare senza cronicizzare (è un aspetto tipico e molto grave di altre forme di epatite). La percentuale di casi fulminanti è estremamente bassa (molto inferiore al 1 %).
Tutte le epatiti virali hanno un periodo di incubazione piuttosto lungo, dal momento che sono su base immunopatogenetica, quindi la lisi degli epatociti è mediata essenzialmente dalle risposte dell’ospite, soprattutto cellulo-mediata ad opera dei T-linfociti CD8. Quindi la manifestazione clinica compare solo dopo che l’organismo ospite ha avuto il tempo necessario per costruire la risposta immunitaria contro il virus.
Tra i virus epatitici HAV è quello con periodo di incubazione più breve: tra i 20 giorni ed i 3 mesi, mediamente un mese.

L’esordio è brusco: la fase pre-itterica con sintomi aspecifici è molto breve e rapidamente compaiono febbre molto alta, nausea, dolori addominali, vomito ed ittero. A questi sintomi viene associato ovviamente il contemporaneo innalzamento dei valori degli enzimi epatici che quindi segnalano un danno epatico e sono dei markers biochimici importanti per valutare l’andamento della patologia.

L’innalzamento iniziale dei markers di risposta immunitaria è molto repentino, in realtà poi, anche in seguito alla guarigione, i valori impiegano molto tempo per rientrare nella normalità (questo vale per tutte le epatiti). Dunque il loro innalzamento è rapido ma i markers impiegano molto tempo a tornare a valori di normalità, settimane o mesi.
La fase sintomatica inizia nel momento in cui compare la risposta immunitaria, ossia alla comparsa degli anticorpi, prima le IgM poi le IgG: questo conferma che la sintomatologia è legata alla risposta immunitaria. Però l’infettività del paziente, rappresentata dalla presenza del virus nelle feci, raggiunge un picco anche prima della comparsa dei sintomi e questo contribuisce notevolmente alla diffusione dell’infezione. Già durante il periodo di incubazione (asintomatico) il soggetto infetto espelle il virus con le feci ed è contagioso.

 

Diagnosi

  • La diagnosi viene fatta sierologicamente con la ricerca in E.L.I.S.A. delle IgM, indicanti un’infezione primaria, ma anche di IgG. In particolare le IgM perdurano per diverse settimane anche dopo la fase sintomatica e sono quindi un utile markers diagnostico
  • Più raramente, in genere in pazienti immunodepressi, il virus può essere ricercato anche nelle feci (mediante PCR dato che il virus cresce molto difficilmente su colture cellulari), però il periodo di eliminazione del virus nelle feci è piuttosto limitato e solitamente alla comparsa dei sintomi l’eliminazione è calata o non più rilevabile
  • Infine l’ultima possibilità nel diagnosticare la presenza del virus è la biopsia epatica, un caso che però è molto raro data l’invasività della procedura

 

Contenimento dell’infezione e Profilassi

Per quanto riguarda il contenimento dell’infezione ci sono norme di profilassi generale

  • miglioramento delle condizioni di vita
  • controllo dell’approvvigionamento idrico
  • consumo di alimenti opportunamente cotti (pesce e molluschi) e correttamente lavati (frutta e verdura)
  • norme individuali: importantissima è l’igiene delle mani
  • concimazione con concimi non derivati da feci umane

Esiste un vaccino costituito dal virus ucciso, raccomandato in caso di viaggi in paesi ad alta endemia e nei soggetti immunodepressi. In caso di esposizione al virus, ad esempio in corso di un’epidemia, è possibile un trattamento con immunoglobuline specifiche contro il virus (è un trattamento detto sieroprofilassi, si può fare anche prima di un viaggio).

 

Terapia

Per quel che riguarda la terapia, ad oggi non esiste ancora alcun farmaco attivo su questo virus.